TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Dr Bertrand Mettauer Service de Cardiologie Hôpital Pasteur

DEFINITION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Syndrome clinique complexe résultant d’une défaillance cardiaque structurale ou fonctionnelle qui altère la capacité de remplissage ou d’éjection du ventricule et la perfusion des tissus à l’effort et/ou au repos. Altération de la qualité de vie et des capacités fonctionnelles Expression clinique : - Asthénie et dyspnée : intolérance à l’effort - Rétention hydrosodée : OAP et OMI

Insuffisance cardiaque : principes du traitement Vasodilatateurs, Diurétiques, IEC b bloqueurs, Digitaliques… Inotropes Science fiction? Peut-être pas… transplantation Cœur artificiel Arnold Katz Heart Failure 2000

Insuffisance cardiaque : pronostic Un pronostic sévère mais amélioré par les traitements modernes Jusque fin des années 1980 Depuis la fin des années 1980

Insuffisance cardiaque : principes du traitement Insuffisance cardiaque aigue : diurétiques IV drogues inotropes (stimulant le ccoeur) vasodilatateurs assistance mécanique (cœur artificiel) – greffe cardiaque Insuffisance cardiaque chronique : dirétiques per os inhibiteurs de l’enzyme de conversion (combat les désordres hormonaux de l’IC) béta bloqueurs digitalline Insuffisance cardiaque chronique terminale : greffe cardiaque cœur artificiel définitif

1 Traitement médical de l’insuffisance cardiaque chronique

Insuffisance cardiaque : cercles vicieux Dysfonction VG Baisse de la fonction pompe Mise en jeu de mécanismes inadaptés Altération physiopathologique Stimulation neuro-hormonale excessive/ Système rénine angiotensine aldostérone Système sympathique Charge sodique et calcique Stress oxydatif Diminution du débit cardiaque Diminution de la PA Hypoperfusion tissulaire Pressions auriculaires excessives Tentative d’adaptation physiologique Régulation de la PA Régulation de la volémie Hormones natriurétiques

Les traitements modernes ont été déterminés à la lumière de grandes études IEC

Inhibition du système rénine angiotensine aldostérone IEC : baisse de mortalité de 20% en moyenne

Médicaments anti système rénine angiotensine aldostérone Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine = IEC Inhibiteurs du récepteur ATI de l’angiotensine II = ARA II ou « sartans » Diurétiques antialdostéroniques = Spironolactone (Aldactone) ou Eplérénone (Inspra)

Système Rénine Angiotensine Aldostérone IEC angiotensine 1 Peptides inactifs ANP, BNP - chymases ECA NEP angiotensine 2 Bradykinines Métabolites inactifs RAT 1 RAT2 - ARA II

IEC Noms : Triatec°, Coversyl°, Rénitec°, Lopril°, Gopten°, Zestril°, Fozitec°, etc... Buts : baisse mortalité, amélioration de la qualité de vie, baisse de la morbidité à tous les stades. Contre indications : angio-œdème, sténose bilatérale des artères rénales, insuffisance rénale sévère. Effets secondaires : toux, hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie. Recommandations : débuter avec des doses modérés, surveillance de la TA+++, majoration progressive mais indispensable des doses.

ARA II Noms : Cozaar°, Tareg°, Aprovel°, Atacand° Kenzen°, etc... Buts : en remplacement des IEC si toux, voir association des deux pour les patients les plus graves. Contre-indications : sténose bilatérale des artères rénales, insuffisance rénale. Effets secondaires : hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie. Recommandations : surveillance de la fonction rénale et de la TA+++.

Diurétiques antialdostéroniques Noms : Aldactone° (spironolactone), Soludactone° IV, INSPRA (éplérénone) Buts : diurétique, baisse de la mortalité et de la morbidité chez les patients les plus graves. Contre indications : Insuffisance rénale sévère, hyperkaliémie sévère. Effets secondaires : gynécomastie, insuffisance rénale, hyperkaliémie > 5,5 mmol/l, Recommandations : petites doses dans l’IC chronique, surveillance kaliémie.

Les bêta-bloquants

Les bêta-bloquants Longtemps contre-indiqués dans l’IC du fait de leurs effets inotropes négatifs. Noms : Kredex° (carvedilol), Cardensiel° (bisoprolol), Selozok° (metoprolol), Témérit ° , Nebilox ° (névibolol). Buts : baisse de la mortalité et de la morbidité, amélioration des symptômes. Contre-indications : décompensation cardiaque récente, BPCO, insuffisance respiratoire sévère, hypotension sévère, trouble conductif cardiaque.

Les bêta-bloquants Effets indésirables : hypotension surtout orthostatique, bradycardie. Recommandations : débuter le traitement à distance d’une phase de décompensation cardiaque, en milieu hospitalier ou dans le cabinet d’un cardiologue, par de petites doses qui seront augmentés progressivement par le cardiologue lors des consultations. Surveillance du pouls et de la TA++.

Les autres traitements Digitaliques : Digoxine ° Si FA ou IC sévère. Traitement ralentisseur et inotrope positif. Contre indication : trouble conductif, dyskaliémie, insuffisance rénale, rétrécissement aortique, CMO, WPW, tachycardie ventriculaire. Effets secondaires : nausées, vomissements, céphalées, confusion, vision jaune, bradycardie. Risque de surdosage : dosage de la digoxinémie, ECG.

Les autres traitements Diurétiques de l’anse : Lasilix°, Burinex°. Limitation de la rétention hydro-sodée, traitement symptomatique. A adapter à la rétention hydro sodée. Education du patient +++ Effets secondaires : hyponatrémie, hypokaliémie, déshydratation favorisant le surdosage des autres médicaments. Diurétiques thiazidiques : Esidrex° Plus rarement utilisés en France

Les autres traitements Traitement antithrombotique Anticoagulants ou Aspirine Traitement anti arythmique : Cordarone ° Seulement si FA récente ou tachycardie ventriculaire prouvée. Dérivés nitrés vasodilatateurs. Par patchs ou par voie orale. Pas vraiment d’indication sauf si essoufflement nocturne.

Dysfonction VG IEC b bloq Diurétique Anti aldo ARA II Digitaliques vasodilata -teurs Asymptomatique NYHA I Oui Post IDM Non indiqués indiqué Si FA Symptomatique NYHA II Si rétention hydrique Intoléran- -ce IEC Pas de - Si IEC ou ARAII mal tolérés Aggravée NYHA III & IV En association Terminale NYHA IV

2. Traitements non médicamenteux de l’IC chronique

Traitement de la cause La cause de l’IC doit toujours être recherchée et traitée afin de limiter l’évolution et d’améliorer le pronostic du patient. Cardiopathie ischémique : - Angioplastie coronaire - pontage Traitement de l’HTA. Traitement des valvulopathies

2.2 Traitements mécaniques et électriques Stimulation triple chambre Défibrillateur implantable Assistance mécanique Transplantation cardiaque

Traitement des facteurs aggravants ou favorisants les poussées d’insuffisance cardiaque

Facteurs aggravants Non observance du traitement (+++) Excès physiques, diététiques (sel, liquides) et «émotionnels» (+++), surpoids, alcool Troubles du rythme: accélération +++ de la fréquence cardiaque passage en fibrillation auriculaire (+++) Médicament cardiodépresseur (anti-inflammatoires…) Infection (de tous types) Embolie pulmonaire

Règles hygiéno diététiques et éducation du patient +++ Activité physique Education du patient

Règles hygiéno-diététiques Le taux de NaCl /24H est une prescription médicale 3 types de régime : Sans sel strict 2g/24H : sel contenu dans les aliments Hyposodé 4-6g/24H Normosalé 8-9 g/24H « Alsacien »  : 18 g/24H au moins !!! moyen de contrôle : ionogramme urinaire

Règles hygiéno-diététiques Doses recommandées 6g / 24 H, elle doit s’appliquer à tout patient bénéficiant des diurétiques. Recommandations à faire aux patients : Bannir la salière de la table Faire la cuisine sans sel Lire les étiquettes avec attention Connaître les aliments riches en sel Connaître les équivalents en gramme de sel Se méfier des sources cachées de sodium : pain, conserves, condiments ..

Régles hygiéno-diététiques Sevrage tabagique définitif Excès d’alcool déconseillé Restriction hydrique à 2000 mL /24H quand le patient est symptomatique = Équivalent de 6 verres d’eau Attention au café, thé, fruits, soupe, viande qui sont à comptabiliser dans le calcul journalier

Prise en charge non médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque Règles hygiéno diététiques Activité physique : maintenir une activité, réadapatation +++ Education du patient

Prise en charge non médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque Règles hygiéno diététiques Activité physique Education du patient

Conseils aux patients en ce qui concerne le poids Pesée si possible tous les jours, avant le déjeuner, vessie vide, sur la même balance, sans chaussure. Poids à consigner sur un calendrier près du pèse personne. En cas de prise de poids évaluer : Respect de la restriction hydrique et régime sans sel Non observance éventuelle du traitement Recherche des causes de décompensations

SURVEILLANCE DIURETIQUES Poids minimum 2 fois par semaine lors de l’insuffisance cardiaque stable et par jour si décompensée. Recherche de signes de surcharge hydrosodée et/ou signes de déshydratation extracellulaire. Surveillance biologique : Na, K, uricémie, fonction rénale lors des changements de doses ou par 3 mois si le patient est stable. Supplémentation potassique selon kaliémie.

SURVEILLANCE DIURETIQUES Arrêt ou diminution des diurétiques Diarrhées Fortes chaleurs Signes de déshydratation Insuffisance rénale fonctionnelle Augmentation des diurétiques Prise de poids Signes de rétention hydrosodée Créatinine et K+ à surveiller au moins 1X/semaine dans ce contexte

3. Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë

Traitements OAP : Bas débit cardiaque : Laisser le patient assis, O2 nasal voir intubation et ventilation artificielle ou ventilation non invasive. VVP, bilan d’entrée, ECG, saturomètre de pouls, TA. Rassurer le patient, monitorage. Lasilix° IV, Trinitrine IV si TA élevée. Si TA basse : amines vasopressives. Bas débit cardiaque : Dobutamine, Dopamine, Adrénaline. Lasilix° IV. Ventilation invasive ou non invasive.

4. Rôle spécifique de l’infirmière

Rôle spécifique de l’IDE Le rôle de l’IDE est primordial à tous les niveaux : information, éducation, amélioration des règles hygiéno diététiques, aide à la prise et à la compréhension du traitement, surveillance du traitement. Il est clairement démontré que la prise en charge des patients insuffisants cardiaques par des infirmières spécialisées dans ce domaine, en dehors du milieu hospitalier, améliore le pronostic des patients et limite le risque de nouvelle hospitalisation.

En milieu hospitalier Mise en application et surveillance du régime hyposodé prescrit et de la restriction hydrique. Poids/jour, TA et pouls 2x/jour. Surveillance diurèse/24h ou /12h ou /4h ou horaire en phase aiguë, pose SAD si nécessaire. Injection des médicaments IV, aide à la prise des médicaments per os. Prise de sang selon prescriptions médicales, surveillance ECG. Information et éducation du patient vis à vis des consignes à suivre au domicile.

En milieu hospitalier Aide au repas, stimulation à la prise des repas, adaptation du régime, choix du menu. Mesure du périmètre abdominal si ascite. Pose VVP et surveillance. Si dispositif transdermique, penser aux changements. Lever prudent et régulier +++, bas de contention. Sonnette la nuit, lumière de présence. Ecoute du patient

Au domicile du patient Aide à la toilette et au lever si nécessaire. Aide à la prise des médicaments (semainiers). Prise de poids, évaluer les oedèmes. Evaluation des erreurs hygiéno diététiques. Information, éducation et motivation du patient pour suivre son traitement, respecter les règles hygiéno diététiques et réaliser des efforts physiques. Transmission des éventuelles demandes médicales.