Principes de traitement de la dépendance

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacité et indicateurs

Histoire naturelle de l'alcoolodépendance Maladie chronique, multifactorielle Présente la vie durant Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte Evolue progressivement vers l'aggravation De l'intensité de la dépendance Des retentissements (somatiques et psychosociaux) Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)

Evolution sous traitement Accès au soin limité : < 20 % des patients +++ Tardif :10 à 15 ans après l'installation Souvent à l'occasion d'une "crise" Evolution par rémissions et poussées Résultats des prises en charge A un an 1/3 rémission stable 1/3 rémission instable 1/3 rechute (consommation et problèmes liés) A 5 ans 40% abstinence stable 40% problématique 20% décès Peu de rechute après 5 ans d'abstinence

Trajectoire du toxicomane aux opiacés Phase de lune de miel Phase de gestion du manque Phase de galère Durée très variable d'un individu à l'autre Fonction de la disponibilité du produit

Objectifs des soins Le but = bien-être Objectif sur les produits Revenir au contrôle de la consommation Abstinence d'alcool, du tabac très souvent nécessaire si dépendance Abstinence ou substitution pour les opiacés Objectif général +++ Réduire ou supprimer les dommages Améliorer ou maintenir Le fonctionnement personnel social familial La qualité de vie (même au prix de consommations résiduelles)

Intérêt de l'abstinence: étude Mann 96 patients alcoolodépendants allemands traités en 1976 4 semaines hospitalisés puis 6 mois en ambulatoire Interviewés chez eux à 5, 10 et 16 ans Consommation dans l'année précédant l'interview abstinence améliorés non améliorés : (dont perdus de vus) Mann, Addiction 2005

Evolution après traitement: résultats(1) 16 ans après le traitement index Abstinents 38 (40%) Améliorés 10 (10%) Non améliores 22 (23%) dont 11 non évalués (4 refus) Décédés 26 (27%)

Les abstinents sont stables 5 ans 10 ans 16 ans 90% 70% 4% 12% 16% 6% 0% 2% Les abstinents sont stables

Les non-améliorés sont stables 5 ans 10 ans 16 ans 17% 16% 10% 16% 50% 52% 23% 16% Les non-améliorés sont stables

Les améliorés ne sont pas stables 5 ans 10 ans 16 ans 14% 13% 14% 25% 58% 13% 50% 14% Les améliorés ne sont pas stables

Attitude du soignant : capitale +++ Empathie : écoute amicale, positive, compréhensive Déculpabiliser le patient Encourager, valoriser le patient Lui donner de la considération Ne pas se confronter Ne pas juger Ne pas moraliser

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacité et indicateurs

Méthodes Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions

Méthodes Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Rendre le patient acteur de son soin Notion de dépendance Lien entre conséquences et conso Apport des prises en charge Participe prise de conscience

Traiter les conséquences somatiques Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Traiter les conséquences somatiques Entraîner un mieux être physique

Troubles co-occurrents psychiatriques Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Troubles co-occurrents psychiatriques Trouble anxieux Trouble de l'humeur dépression bipolarité Trouble de la personnalité Psychose attention ne pas confondre troubles indépendants troubles induits par l'alcool Pas d'antidépresseur avant 2 à4 semaines de sevrage +++ Pas de benzodiazépines hors sevrage +++

Tout intervenant écoute réflective valoriser expliquer informer Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique +++ Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Tout intervenant écoute réflective valoriser expliquer informer conseiller

Engager une personne ambivalente dans un processus de changement Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel +++ Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Engager une personne ambivalente dans un processus de changement Etre empathique Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions Rouler avec la résistance Augmenter la confiance

Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique Cognitivo-comportementales Corporelles Relaxation sophrologie etc

Education thérapeutique Groupes de parole Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Education thérapeutique Groupes de parole Thérapies cognitivo comportementales en groupe Beaucoup utilisé en alcoologie

Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient L'informer Lui redonner sa place La soutenir En respectant le secret médical dû au patient Groupes de paroles Intervenant spécifique Voire L'intégrer dans le soin Thérapies familiales

"troubles addictifs graves" Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Logement Travail Revenus Prise en charge Assurances ALD liste "troubles addictifs graves"

Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage simple Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions

Sevrage (1) = Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu Il convient de prévenir les accidents de sevrage Crise d'épilepsie Delirium Tremens assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcool +++ établir un projet de soin (autant que possible)

Sevrage (2) Technique Benzodiazépines plutôt demi-vie longue A doses dégressives ++++ Sur une semaine ++++ Thiamine (vit B1) Hydratation neuroleptiques ou carbamates non indiqués conférence de consensus HAS

Sevrage (3) Ambulatoire A privilégier Contre-indications Pathologie somatique sévère Syndrome de sevrage physique sévère Antécédents d'accidents de sevrage Isolement social ou SDF Hospitalier Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire CS de pré-admission et programmation 8 jours

Le sevrage en urgence A l'occasion d'une incarcération d'une maladie d'une hospitalisation programmée ou non Risque +++ d'accident de sevrage Dépistage systématique consommation à risque dépendance physique antécédents d'accidents de sevrage En profiter pour initier une prise en charge

acamprosate naltrexone maintien de l'abstinence après un sevrage Addictolytiques acamprosate naltrexone maintien de l'abstinence après un sevrage Antabuse disulfiram Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions

Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Associations de malades alcooliques AA Alcool Assistance - Croix d'or Amafe Amis de la santé Santé de la Famille Vie libre Etc +++

25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool Importance Du repérage De l'abord Rôle des équipes de liaison Aider les soignants Intervenir auprès des patients Dans les SAU et les services Rennes : 83704 Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions

substitution ou médicaments Benzodiazépines Sevrage progressif Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Tabagisme substitution ou médicaments Benzodiazépines Sevrage progressif préventif +++ Opiacés Sevrage (rare) substitution +++ Anorexie nutrition

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacité et indicateurs

Lieux de soins Ambulatoire ou résidentiel ? S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle Permet d'expérimenter les situations à risque Libéraux (MG, psychiatres, psychologues …) Structures Consultations hospitalières CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) (évolution des CCAA et des CSST) Rennes : CCAA rue Saint Melaine et Envol Fougères Redon Saint Malo Vitré CMP (Centre Médico Psychologique)

Lieux de soins Ambulatoire ou résidentiel ? "Sevrages complexes" Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs" PROGRAMME après consultation pré-admission A l'abri de l'alcool = récupération cognitive Hors du contexte habituel socio-familial inconvénient: "cocooning" = la sortie peut être difficile

Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine Centres hospitaliers Unité d'Alcoologie CHU de Rennes Intégré dans le service des maladies du foie 7 jours: 1 réunion d'information, 1 groupe de parole, sophrologie 1 CS addictologie, prise en charge somatique complète Alcool et tous produits (tabac +++) Orientation possible vers Saint Laurent ou Bain de Bretagne Cs de suivi médical (limité) et psychologique CHG de Fougères: service de médecine CHG de Redon: service de médecine CHG de Saint Malo: unité dédiée CHG de Vitré: service de médecine

Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine (2) Clinique Saint Laurent Unité Fonctionnelle d'Alcoologie 7 J; sorties tous les après midi - éthylomètres systématiques Réunions d'information en matinée ou soirées Soins séquentiels pour rechuteurs Psychiatrie CHGR: service de secteurs Intérêt variable pour les addictions UMA: unité mutualisée d'Alcoologie Commune aux secteurs G5 G8 G10 Sevrages simples avec ou sans comorbidité psychiatrique Une à quatre semaines Fonction d'accueil

Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine Centre Hospitalier CHU: Unité d'Alcoologie "stage": 14 j 5 patients accueillis ensemble Alcool et tous produits Education thérapeutique; PHARE prévention des rechutes; groupe de parole "trajectoire"; mouvements d'entraide; relaxation; information tabacologie, diététicienne et sociale; entretiens individuels. Possibilité entretien familial Cs de suivi médical (limité) et psychologique CHGR: les IRIS Séjour un mois 9 patients Programme complet + équithérapie + ergothérapie + activités sportives Possibilité de suivi

Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine (2) SSR spécialisé en Addictologie Clinique Philae (Pont Péan) 35 patients séjour de 1 à 3 mois Programme complet plus ergothérapie activités sportives Pas de suivi sur place

Sevrage et prise en charge psychiatrique Troubles co-occurrents CHGR secteurs Psychoses et addiction Clinique du Moulin Intérêt pour la thématique Clinique Saint Laurent et de l'Espérance

CHRS "addictologie" communautés thérapeutiques Escale Rennes Centre d'hébergement et de réinsertion sociale pour patients addictifs sevrés Accompagnement médico-psycho social Foyer ouvert (7 mois en moyenne) + appartements thérapeutiques En règle après séjour en milieu résidentiel alcoologique prolongé Permettre le retour au logement et à l'emploi Accompagnement mère - enfant Appartements thérapeutiques pour toxicomanes Gérés par Envol CHGR

Hôpital de jour Clinique du Moulin Bruz Demi-journées sur la semaine Matin patients non abstinents Après midi patients abstinents Groupes de parole ergothérapie entretiens individuels Commun CHU-CHGR Accès boulevard de Strasbourg Ouverture premier semestre 2010 Journées complètes En sortie de sevrages complexes En préparation

Convalescence (SSR non spécialisé) Récupération physique et cognitive après sevrage difficile Patients nécessitant une mise à l'abri mais pas désireux de sevrage complexes Hôpital St Thomas de Villeneuve Bain de Bretagne Projet spécifique pour les patients dépendants

Urgences ? Demande de soins "pressantes" Agitation mis en danger immédiate de soi et d'autrui en contexte d'alcoolisation Dérapage subaigu avec alcoolisations massives quotidiennes Intoxication aiguë Crise suicidaire Médecin généraliste souvent en première ligne Relais vers l'ambulatoire spécialisé (réseau ville hôpital alcool 35) Service d'Accueil et d'Urgence Service Psychiatrique d'Accueil et d'Orientation (SPAO) et psychiatrie Centre 15

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacité et indicateurs

associations d'entraide Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie HOSPITALIER sevrage hospitalier cure post-cure MG CSAPA AMBULATOIRE addictologues psychiatres assistantes sociales psychothérapeutes associations d'entraide

Travail en réseau Réseau informel Ressources nécessaires Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire CCAA, CSAPA, CMP, consultations hospitalières… Une équipe sociale CDAS, mairie… Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS) Sevrage hospitalier simple Une association d'entraide Carnet d'adresses www.drogues.gouv.fr Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinaires Réseau Ville Hôpital Alcool 35 02 23 200 900

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacité et indicateurs

www.drogues.gouv.fr Adresses utiles http://www.cfes.sante.fr/ Livrets patients guide de prise en charge http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm Manuels de prise en charge (en anglais) http://www.has-sante.fr/ Conférences de consensus http://www.entretienmotivationnel.org Bibliographie et formation

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacité et indicateurs

Bilan initial Diagnostic de mode d'alcoolisation Histoire de l'alcoolisation Parcours de soin antérieur Contexte et sévérité des consommations Dépendance physique ? Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent Contexte familial, social, professionnel et judiciaire Retentissement somatique Autres addictions Motivations

Patients hétérogènes La gravité dépend De l'intensité de la (les) dépendance(s) D'éventuels troubles co-occurents psychiatriques Du retentissement somatique Du retentissement social (entourage travail logement justice) Qui peuvent évoluer indépendamment les uns des autres

Stades de motivation de Prochaska Pré-contemplation contemplation préparation rechute action maintien résolution

Pré-contemplation Consommateur satisfait "il n'y a pas de problème" méconnaissance déni Soulever le doute abord du problème faire le bilan de la consommation donner des informations prudence laisser la porte ouverte

Contemplation Consommateur indécis ambivalence maximum envisage de changer … plus tard Agir sur l'ambivalence en faisant ressortir les contradictions informations bilan de la consommation balance décisionnelle les bonnes choses les mauvaises l'avenir et le présent entretien motivationnel

Préparation La décision de changer est prise Il est prêt Renforcer la motivation Menu des actions possibles Attentes et peurs liées au changement

Action C'est le stade du changement de comportement arrêt ou réduction de l'alcool Mettre en œuvre le projet décidé réduction des consommations sevrage ambulatoire ou hospitalier

Maintien Prévention de la rechute Doit faire des efforts pour maintenir le changement Féliciter Valoriser le changement les côtés positifs Discuter les côtés négatifs Préparer la rechute…

Rechute Fréquente +++ elle fait partie du processus de changement Bien négociée, elle permet de relancer le cycle Réconforter le patient et l'assurer de votre soutien (si nécessaire) La rechute n'est pas un échec c'est une étape Explorer contexte et raison À quel stade a t'il régressé? Réutiliser les mêmes techniques en s'appuyant sur les réussites antérieurs

Résolution Il n'y a plus de problème Le sujet a intégré le changement dans son mode de vie Il n'a plus besoin d'y penser

Prise en charge par palier On commence par le plus simple retour à une consommation maîtrisée Sevrage ambulatoire… On complète si échec ou rechute Sevrage simple hospitalier Sevrage complexe etc Adapté à l'état du patient Ex: troubles neurocognitifs = temps prolongé de mise à l'abri

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacité et indicateurs

Evaluation pragmatique Quand ? 12 mois après le début des soins Comment ? Agenda de consommation et biologie (GGT VGM CDT) Alcool et autres substances Retentissement somatique, psychique et social Pathologies psychiatriques associées Qualité de vie

Evaluation standardisée Consommations déclarées Timeline follow back procedure (Sobell) = suivi de la consommation d'alcool et de drogues journal de bord Type de consommations (alcool) Abstinence Modérée < 12 verres (femme) 15 verres (homme) par semaine < 4 verres (femme) 6 verres (homme) par jour de consommation Pas plus de deux écarts (semaine ou jour) dans les 3 mois Importante > Aux normes précédentes en au moins trois occasions

Evaluation standardisée (suite) Qualité de vie SF36 (internationale traduite en français) PQVS (échelle de qualité de vie subjective) française validée "fonctionnement" Addiction Severity Index (ASI) = indice de gravité de l'addiction (IGT) validé en français (Bordeaux) Alcohol Related Problems Questionnaire (ARPQ) Echelle des problèmes liés à l'alcool DrinC (intermédiaire) Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS) évalue le craving Fagerström