Quand et comment changer la racine aortique dans la dissection aortique de type A ? Collège Ouest de la SFCTCV 6 et 7 octobre 2011 La BAULE Charles-Henri DAVID - Interne il est difficile de savoir au milieu de la nuit, devant une DA si il faut changer la racine aortique ?

240 Remplacements Ao Ascendante seule Pourquoi ? 240 Remplacements Ao Ascendante seule 240 patients ont beneficié d’un remplacement de l’aorte acsendante seule. 18 patients soit 7,5 % des DA de cette serie ont nécéssité une réintervention avec un taux de mortalité autour de 30% avec un taux de DC moyen de 38,5 % à la réintervention 18 patients (7,5%)

89 remplacements supra-coronaires vs 73 Bentall Comparaison SCR (n=89) vs Bentall (n=73). Mortalité hospi identique dans les deux groupes. Reoperation plus importante dans le groupe SCR (4 vs 0 p=0,085) Toutes pour dilatation anevrismale responsable d’une IA Mortalité hospitalière identique (12%) 4 réinterventions pour le remplacement supra-coronaire vs 0 pour le Bentall p=0,08

78 Remplacements Ao Ascendante seule 19 patients réopérés dont 13 ont nécessité un remplacement de la racine aortique pour IA liée à une dilatation anévrismale. Ces 13 sont issus d’un groupe de 78 patients ayant eu un remplacement de l’Ao ascendante seule. 13 patients (16%) 10% de DC

Quand ? A 3 heures du matin !! sauvé la vie du malade et pas se lancer sur sa première réimplantation.

Porte d’entrée dans la racine Quand ? Porte d’entrée dans la racine

Quand : anomalie du tissu élastique Marfan, Ehlers-Danlos, Ostéogenese imparfaite, Pseudoxanthome élastique, Syndrome de Turner Interrogatoire et examen clinique

Multiplie par 9 le risque de Dissection Quand : Bicuspidie Multiplie par 9 le risque de Dissection Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart. 2000 Jan.;83(1):81–85. LA dilatation aortique est la plus fréquent des anomalies associées à une bicupsidie aortique (dans 50%). Les lésions histologiques retrouvées sont celles de la dégénerescence média-kystique. {Siu:2010dy} {Fedak:2003wb} ont retrouvé un déficit en fibrilline-1 associée a une augmentation des métalloprotéases dans la paroi aortique de patients bicuspides. Ce qui revient a dire qu’ils ont une paroi fragilisée et donc à risque de dilatation avec son lot de complications. La presence d‘une BA augmente de 10 fois le risque de DA. 50% de dilatation aortique Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun. 22;55(25):2789–2800 Déficit en fibrilline-1 Augmentation des métalloprotéases Fedak PWM, de Sa MPL, Verma S, Nili N, Kazemian P, Butany J, et al. Vascular matrix remodeling in patients with bicuspid aortic valve malformations: implications for aortic dilatation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Sep.;126(3):797–806.

Quand : Patients Jeunes IRAD = 24 centres dans 12 pays qui analyse la prise en charge des DA. Les patients ayant un syndrome de Marfan et faisant une DA se présentent à un plus jeune âge. Ils ont un anneau aortique plus large tout comme les sinus de valsalva. ientfiable

Ascension des ostia coronaires Anneau ≥ 27mm => 1,6cm/m2 Quand : racine dilatée Ascension des ostia coronaires Anneau ≥ 27mm => 1,6cm/m2 Sinus > 2,1 cm/m2 1) ascension de ostia coronaires : on sait que la dilatation de la racine aortique s’associe à une ascension des ostia coronaires qui peuvent même être retrouvés au niveau de la jst. donc si au-delà, suspect de MAE et donc ac un risque de dvpt anevrismal de la racine. mesures qui peuvent être réalisée par l’échographiste en pré ou per op (ETO) et après encollage de la dissection. Roman a en effet démontré que la surface corporelle était le déterminant le plus important pour definir les dimensions limites au niveau de la racine aortique. On voit d’ailleurs qu’en raisonnant à partir de la surface corporelle, il n’y a pas de différence en fonction du sexe. L’IA est un autre argument en faveur d’une dilatation anormale de la racine si cette IA est centrale par dilatation de la JST, en particulier si les constats per-opératoires retrouvent une morphologie valvulaire normale. Dans son étude, {Furukawa:1999wq} a démontré expérimentalement l’hypothèse selon laquelle l’IA dans les anévrismes de la racine aortique, est due à la dilatation de la JST et non des sinus de Valsalva. Ainsi, une IA centrale est un argument supplémentaire en faveur d’une dilatation préexistante de la racine et donc un argument pour le changement de la racine. 1,6 1,9 2,1

Anneau aortique > 27 mm RR = 4,2 (p=0,04) Quand : racine dilatée (2) Un diamètre d’anneau supérieur à 27 mm est un facteur de risque indépendant de réintervention sur la racine aortique. Anneau aortique > 27 mm RR = 4,2 (p=0,04)

Comment ? Avec Remplacement Valvulaire Avec Conservation Valvulaire 2 méthodes - 3 techniques Avec Remplacement Valvulaire Avec Conservation Valvulaire Maintenant que l’on a prit la décision de changer la racine, que fait on de la valve aortique ?? Le choix est aisé devant des situations évidentes comme celle d’une valve calcifiée qui ne saurait être conservée ou devant une valve tricuspide macroscopiquement normale. Le choix est plus difficile devant une bicuspidie. Bentall Réimplantation Remodelage

Techniques BENTALL La valve et la racine aortique sont resequées et les ostia coronaires sont découpés en conservant une collerette suffisament large pour pouvoir reimplanter les coronaires. Le tube valvé est suturé à l’anneau aortique. La CG est réimplantée puis l’anastomose distale est réalisée puis remise en charge des cavités cardiaques avant de réimplanter la coronaire droite. L H COHN Cardiac surgery in the adult Third Edition 2008‎

DAVID YACOUB Techniques Réimplantation Remodelage Ces deux techniques commencent par la découpe, après encollage, de la racine aortique avec excision des trois sinus de valsalva en laissant une colerette d’aorte. La technique de DAVID consiste en la suture du tube en dessous de chaque sigmoide aortique puis reimplantation de la valve à l’interieur du tube. La technique de Yacoub consiste à faconner l’extremité proximale du tube afin de suturer les folioles ainsi obtenues à la paroi aortique restante. L H COHN Cardiac surgery in the adult Third Edition 2008‎

Comment choisir ? Le Bentall reste le Gold Standard mais Experience à froid et la forme physique !!! Valve macroscopiquement normale Experience à froid Conservation Valvulaire

Chirurgie conservatrice Pour et Contre + hemostase (T. DAVID +++) 1 + anticoagulation 2,3 + fonction de la racine conservée (Yacoub) + excision tissus malades - difficulté = longueur Tout d’abord, si l’on choisi de conserver la valve il faut opter pour la technique que l’on maitrise. Hemostase : Bentall= suture proximal bord à bord (miller) ACG : favoriserait la thrombose du faux chenal (gariboldi) Maintenant que l’on a exposé les arguments théoriques, qu’en est il dans la réalité. 1- Miller DC (2003) Valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 125: 773-8 2- Gariboldi V, Grisoli D, Kerbaul F et al. (2007) Long-term outcomes after repaired acute type A aortic dissections. Interact CardioVasc Thorac Surg 6: 47-51 3- Grunkemeier GL, Li H-H,Naftel DC et al. (2000) Long-term performance of heart valve prostheses. Curr Probl Cardiol 25: 78- 154

Rétrospectif sur 15 ans 10 DA dans le groupe AVS 16 DA dans le groupe CVG Lorsque l’indication est bien posée, les techniques de réimplantation, surtout le DAVID, donne des résultats similaires au Bentall en terme de survie avec des resultats en terme de morbidité similaires à une chirurgie de conservation à froid. Donc ça ne tue pas plus les malades et ça fonctionne à distance. - CVG : composite valve grafting - faible taux de reintervention et de complications malgré des temps de CEC significativement plus longs. - avec des résultats à 15 ans satisfaisants

30 jours post op : AVS était significativement plus longue que les autres techniques avec p < 0,001. (AVS 2 fois plus longue que SCR.) Pas de différence significative (p=0,053) concernant la mortalité à 30 jours bien qu'il semble y avoir une tendance en faveur de l'AVS avec 10% alors que SCR et Bentall sont autour de 25%. Suivi à moyen terme : Pas de différence significative entre les survie moyennes à 5 ans. AVS : aucun DC n'est lié à une insuffisance valvulaire. Reoperation pour morbidité d'origine valvulaire (?) : 18 SCR, 2 Bentall et 2 AVS = car patients plus vieux AVS => 2 EI Le tube supra coronaire ignore la pathologie sous-jacente et expose à un risque de complications plus importantes sachant que le risque de réintervention est proche du risque initial. 25-45% des reinterventions le sont pour IA sur dilatation de la racine. Le Bentall est epprouvé surtout chez le Marfan et les patients atteints de maladie annulo ectasiante. 3 éléments peuvent expliquer les meilleurs résultats à court terme de l'AVS = - technique récente avec de meilleurs techniques d'anesthésies et de cardioprotection - les chirurgiens ayant réalisé l'AVS sont les plus experimentés - il y a peut être une sélection des patients en fct de la sévérité de leur atteinte.

Conclusions BENTALL* Comment ? Quand ? Age Valve Jeune Dilatation Qd répond à la question pourquoi le patient a disséqué Comment dépend de l'âge, de la valve et de l’expertise du chirurgien à froid et de l'intégrité de la valve. Le BENTALL est le gold standard avec neanmoins une incidence annuelle de complication hémorragique et thrombo-embolique entre 2 et 4 %. Si les conditions sont réunis et que le patient peut bénéficier d’une chirurgie de conservation la tendance est plutôt à l’intervention de DAVID. Ayant plus de réintervention avec le Yacoub. Experience du Chirurgien Bicuspidie Tissu élastique BENTALL* DAVID > YACOUB** * Edmunds, L. Henry, Jr. Thrombotic and Bleeding Complications of Prosthetic Heart Valves Ann Thorac Surg 1987 44: 430-445 ** De Olivera NC, David TE, Ivanov J, et al. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:789–796.

MERCI

Quand - Comment : IA - extension Centrale Periphérique Dilatation JST «Capotage» des 3 commissures «Capotage» d’1-2 commissure(s) Comment l’interpréter ? Le patient a t il une IA du fait de la dissection ou l’avait il avant ?