Les valvuloplasties

La valve mitrale : Rapports anatomiques

La Chirurgie reconstructrice mitrale Répondre à 3 questions Quelle est la maladie causale ? Quelles lésions résultent de cette maladie ? Quelles dysfonctions valvulaires résultent de ces lésions ?

Etiologies des valvulopathies acquises Valvulopathies primitives Rhumatisme articulaire aigu Pathologie dégénérative Maladie de Marfan Maladie de Barlow Dégénérescence fibro-élastique Endocardite bactérienne Maladie calcifiante Traumatisme Valvulopathies secondaires Cardiopathie ischémique Cardiomyopathies dilatées CMO et CMNO Fibrose endomyocardique Endocardites végétantes et ulcéro-végétantes

Classification fonctionnelle de Carpentier des insuffisances mitrales

Mécanismes de l'insuffisance mitrale Type I - Mouvements valvulaires normaux Dilatation - Déformation de l’anneau Calcification de l’anneau Déchirure ou perforation valvulaire Type II - Prolapsus valvulaire Rupture ou élongation de cordage Rupture ou élongation de pilier Type III - Mouvements valvulaires diminués a - En diastole (lésions valvulaires isolées) Fusion commissurale Epaississement valvulaire b - En systole (lésions sous-valvulaires associées) Fusion et/ou épaississement de cordages

Techniques de chirurgie reconstructrice Annuloplastie prothétique Prolapsus de la petite valve Résection quadrangulaire Plastie de glissement Prolapsus de la grande valve Rupture de cordage Transposition de cordage Marginalisation de cordage secondaire Elongation de cordage Raccourcissement de cordage Glissement ou raccourcissement de pilier Elongation de pilier Raccourcissement de pilier Restriction des mouvements valvulaires Commissurotomie Patch de péricarde Résection et fenestration de cordages

Prolapsus valvulaire Plan anneau mitral Plan anneau mitral

Annuloplastie prothétique: Remodelage

La valve tricuspide : rapports anatomiques

Annuloplastie de DE VEGA

Annuloplastie reconstructrice de CARPENTIER

Commissurotomie

Prolapsus de la petite valve:Résection quadrangulaire 2 1 4 3

Plastie de glissement de pilier 1 2 3

Raccourcissement de cordage 1 2

Raccourcissement de pilier 1 2

Prolapsus du feuillet antérieur Transfert de cordage

Endocardite aigue.Perforation valvulaire

Agrandissement de la petite valve par un patch de péricarde

"The Edge-to-Edge technique " d ’Alfieri

L'insuffisance mitrale ischémique Maladie myocardique compliquée par une dysfonction valvulaire Physiopathologie complexe et discutée. 2 grand types d'IM (IIIb) fuite latérale ou centrale Restriction asymétrique Anneau asymétrique Remodelage annulaire Restriction symétrique Annuloplastie + section de cordages + Procédures ventriculaires

Mortalité Opératoire RVM > PLASTIE Plastie RVM Deloche (1990) 1,3 % Horskotte (1993) 4,3% Lessana (1990) 4 % Enriquez (1995) 10,3% (p=0,002) Cohn (1994) 2,3 % Baudet (1995) 5,3% Enriquez (1995) 2,6 % Aagard (1997) 10,2% Rennes (2000) 3,1 % Rennes (2003) 10,8%* Plastie Meilleure préservation de fonction VG + + + (p= 0,001) Mortalité liée essentiellement atteinte myocardique Comparaisons difficiles Age – RM – IM – Gestes associés… * Taux élevé IM ischémiques et myocardiopathies très évoluées.

Avantages à long terme des plasties/RVM Absence d’anticoagulation au long cours Faible taux d’accidents thromboemboliques Cohn (1994) 94 %  3 % indemnes à 5 ans (1/3 pts ACFA) Deloche (1990) 94 % indemnes à 15 ans Faible taux d’accidents hémorragiques Cohn 98 %  1 % Deloche 96 % Faible risque d’endocardite Cohn 97 %  2 % indemnes à 5 ans Deloche 97 % indemnes à 15 ans

Les plasties sont-elles fiables ?  Réinterventions précoces Deloche 4 % Cohn 3,6 % (8/219 pts) (< 1 semaine) ETO per-op -  expérience -  SAM Durabilité des plasties ? Cohn 83 %  4 indemnes de réintervention à 5 ans (Absence d’anneau 67 %  12 p < 0,003) Deloche 93 % à 15 ans 0,7 % AP Spencer 88 % à 10 ans Enriquez 90 % 2,5 à 5 ans et 75 %  10 (NS vs RVM) Lessana 0,4 %  0,4 AP

Peut-on toujours conserver la valve mitrale ? Indication = Majorité des IM dégénérativves > 90 % IM Galloway (Circulation 1988) Deloche (JTCS 1990) Lessana (JTCS 1990) Cohn (JTCS 1994) Limites = Calcifications - Extension de la fibrose Lésions complexes plurifocales Carpentier (JTCS 1996) Coulées calcaires ventriculaires = CI Calcifications extensives de l’anneau ± CI

Annuloplastie tricuspide : Technique de KAY

Tricuspide. Rétraction valvulaire et agrandissement

Tricuspide – Remplacement partiel

Tricuspide – Homogreffe

Tricuspide – Commissurotomie