L’insuffisance rénale chronique

Sujet d’actualité Du 7 au 14 octobre 2007: « la semaine du rein »

C’est un problème de santé publique 2001: le « plan greffe ». 2002: décrets sur les traitements de l’IRC par dialyse. 2003: enquête nationale IRCT. 2004: loi de santé publique et SROS IRC.

Selon la loi de santé publique en 2004, deux priorités: Stabiliser l’incidence avant 2008: 123 pmh en 2003 ( x 2 en 10 ans). Réduire le retentissement sur la qualité de vie, en particulier chez les malades dialysés.

DIAGNOSTIC Y penser devant: Le diagnostic est biologique: créatininémie clairance calculée Y penser devant: - signes généraux (asthénie) - troubles digestifs - signes cutanés (pâleur, prurit) - points d’appel: HTA, oedèmes, anomalies urinaires.

On ne devrait plus voir: O. A. P. Péricardite Polynévrite Hyperkaliémie Anémie

La fonction rénale Quantifiée par le débit de filtration glomérulaire. En pratique, estimée par la clairance de la créatinine. La formule de GAULT et COCKCROFT est utilisée (mal évaluée chez le sujet âgé et l’obèse).

La créatinine B 10 ( 3 euros ) Affirme et quantifie l’insuffisance rénale. Formule de COCKCROFT et GAULT: clairance = ( 140 – âge ) x poids x k créatinine

Chez l’enfant clairance = k x taille créat. (normale inf. à 70 µmol ) Formule de SCHWARTZ : clairance = k x taille créat. (normale inf. à 70 µmol )

Exemples de clairances: Femme 80 ans 40 kg 140 µmol18 ml/mn 700 µmol 4 ml/mn Homme 40 ans 80 kg 140 µmol70 ml/mn 700 µmol14 ml/mn La clairance varie: - à l’inverse de la créatinine - augmente avec le poids - diminue avec l’âge - plus basse chez la femme (- 15%)

Créatininémie : valeur d’alerte et de surveillance. Seuil pathologique (à 85 %): > 137 µmol / L chez l’H > 104 µmol / L chez la F Pour un même sujet, toute  ou  témoigne de l’évolution de la fonction rénale.

Stades d’insuffisance rénale: définis par la clairance Modérée: inf. à 60 ml / mn Sévère : inf. à 30 ml / mn Terminale: inf. à 15 ml / mn Préoccupations: 1) Etiologiesurveillance et pronostic. 2) Freiner l’aggravation. 3) Limiter les conséquences..

Stade de maladie rénale chronique Clairance < 90 ml / mn (et > 60 ml / mn). Avec marqueurs d’atteinte rénale > 3 mois: Microalbuminurie ( 30 à 300 mg / 24 h). Proteinurie > 300 mg / 24 h. Hématurie > 10 /mm3. Leucocyturie > 10 / mm3. Anomalie morphologiques rénales.

Etiologies des insuffisances rénales terminales Glomérulaires 23 % Vasculaires 20 % Diabète 17 % Tubulo-interstitielles 13 % Polykystose 8 % Autres 9 % Indéterminées 10 %

Les insuffisances rénales évitables (celles qu’on ne devrait pas voir): Infectieuses. Lithiasiques. Toxiques: analgésiques chimiothérapies produits de contraste iodés ciclosporine herbes chinoises

Insuffisances rénales dépistables (celles qu’on devrait trouver) Toute symptomatologie rénale (proteinurie, hématurie, infection urinaire, lithiase). Malades à risque (antécédents familiaux, HTA, diabète, médicaments…).

Peut-on ralentir la progression de l’IRC ? Traiter l’HTA: Néphropathies = 1è cause d’HTA HTA = cause majeure d’IRC Gravité de l’HTA. Objectif 130 / 80. • Agir sur la proteinurie. IEC et ARA2. • Le régime alimentaire: IRC modérée: non ! IRC sévère: le K tue, le Na est dangereux. • Eviter les toxiques: . pour le rein . . pour l’insuffisant rénal.

Limiter les conséquences de l’IRC Désordres phospho-calciques: Carbonate de calcium ( 3 à 5 grammes ) Vitamine D ( Un alpha*, Rocaltrol*) Troubles digestifs: Gastrites, ulcérations Se méfier des anti-émétiques Acidose: eau de Vichy, bicarbonate de Na Anémie: Corriger les carences ( fer ) Erythropoiétine ( Eprex*, Neorecormon*, Aranesp*)

PREPARATION A LA DIALYSE Préserver les vaisseaux. Capital veineux = confort + survie (hémodialysé) Vaccination anti-hépatite B. 3 à 6 injections, rappel à 1 an. Ne pas transfuser. Immunisation  + 3 années en dialyse. Informer le malade et son entourage. « Chemin » vers la dialyse. Choix de la technique. Intervention chirurgicale. 1) Soit fistule artério-veineuse ( 1 mois ). 2) Soit cathéter péritonéal ( 15 jours ).

Le constat actuel est mauvais ! 1/ 3 des malades sont vus tardivement (moins de 6 mois avant la dialyse). On n’a pas freiné ! On n’a pas préparé (vaccin, os, vaisseaux…). Morbi-mortalité majorée (hospitalisation, infections).