Lecture critique d’un article médical original (LCA) Dr Aurélie Darmon-Bourmaud, Pr Franck Chauvin Département de Santé Publique Institut de Cancérologie de la Loire Aurelie.bourmaud@icloire.fr Référence : L.R SALMI Lecture critique et communication médicale scientifique Elsevier

PLAN Introduction Résumé Questions Focus : les différents types d’études Focus : la méthode, les biais Focus : la méthode, l’analyse statistique

1. Introduction

Épreuve lecture critique : 1.INTRODUCTION Épreuve lecture critique : « Former des praticiens capables d’une lecture éclairée, objective et critique des résultats scientifiques pour une exploitation raisonnable de ces résultats dans leur pratique »

1.INTRODUCTION Épreuve : 6 à 10 questions portant sur une liste de 24 « objectifs pédagogiques » : 70 % de la note Rédaction d’un résumé structuré < 250 mots : 30 % de la note

PRINCIPES DE L’EPREUVE L’épreuve porte sur des articles : Médicaux scientifiques originaux : étude d’observation Étude expérimentale traitant d’un sujet du programme D3-D4 Issus d’une revue médicale avec comité de lecture En français (articles primitivement en français ou traduits d’une autre langue). Utilisés en entier (ce qui est souhaitable) ou partiellement s’ils sont trop longs. Seront supprimés : Le résumé de l’article Le noms des auteurs et le nom de la revue Question : pourquoi supprimer cela ?

DEROULEMENT DE L’EPREUVE Rédactionnelle, 3 heures ; 10% de la note totale des ECN (5% en 2009 puis 10% dès 2010). Phrases construites. Style télégraphique non accepté. Les abréviations ne sont pas admises (sauf celles du site du CNCI). Deux parties : un résumé (20% de la note) et des questions (80 % de la note). Le résumé : structuré en fonction du contenu de l’article. Il comporte généralement : objectifs de l’étude, matériel et méthodes, résultats et conclusion. Il ne doit pas dépasser 250 mots. 6 à 10 questions sur les objectifs pédagogiques.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Pourquoi les CONNAÎTRE Les questions permettent de vérifier que les objectifs pédagogiques de la LCA sont acquis. La connaissances des objectifs pédagogiques permet de repérer et lister les mots-clés qui seront utilisés dans le résumé et les réponses au questions Les objectifs pédagogiques permettent de constituer la grille de lecture des articles

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Pourquoi les CONNAITRE Ils permettent de voir que la méthodologie des études est le point central de cette épreuve. Ils permettent de définir les notions de base qui doivent être IMPERATIVEMENT connues pour réussir une LCA. Ils permettent aussi de savoir où s’arrêter dans son apprentissage : les données trop spécialisées ne vous seront pas demandées

2. Le résumé

2. STRUCTURE d’un ARTICLE Objectif ECN : « Identifier la structure IMRAD et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs ». IMRAD : Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion

A faire absolument Marquer les titres Les mettre en évidence Ne mettre qu’un mot plutôt que plusieurs : « matériels et méthodes »: Écrire « méthodes » !

En général : points en moins Pas de « nous », « je » ou de « ils » Tourner la phrase différemment : « Les facteurs pronostiques retrouvés sont :… » Ne jouez pas avec le nombre de mots : ne dépassez pas la limite, même si cela ne coûte pas encore de point Pas de bétise plus grosse que vous !

Structure : c’est le plus important IMRAD : Introduction-Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion

Introduction Seulement l’OBJECTIF! Le reste : pas de point Schéma expérimental Critère de jugement Type d’étude Population étudiée

METHODE : le plus important La plupart des mots clés sont ICI Schéma expérimental Description de la population Critères inclusion-exclusion Critères principal et secondaires de jugement Protocole étudié Analyse statistique Pas de résultats dans la méthode!

RESULTATS : Très important aussi : Les décrire Avec le type d’analyse pratiquée Avec les données de variabilités statistiques : p, IC95% PAS d’interprétation des résultats dans ce chapitre PAS de méthode dans ce chapitre

CONCLUSION Interprétation des résultats Limites de l’étude Ce qu’il reste à faire Pas le temps pour autre chose ! On ne parle pas dans un résumé de la partie de la discussion qui s’appelle :« comparaison avec la littérature »

AU TOTAL La Méthode et les résultats doivent représenter la majorité de votre résumé AIDEZ-VOUS DU TEXTE ! Pour les mots clés ! Pour les limites : les auteurs sont meilleurs que vous en LCA On ne vous choisira jamais un article complètement pourri ! Faites confiance à l’auteur en premier lieu.

Conclusion du résumé Faites la chasse aux mots clés, ils seront quasiment toujours dans le texte Aidez-vous des questions pour rédiger votre résumé : Question : quel est le critère principal de jugement ? Dans le résumé : ce critère sera un mot clé !

3 Les questions

Règles générales Ne pas sauter de question parce qu’on ne les a pas vu ! Connaître son épidémiologie et son analyse statistique par cœur : pas ce qui est compliqué, mais ce qui est élémentaire.

Règles générales : en vrac La justification d’une étude se trouve dans l’introduction, à la fin, juste avant l’objectif : INTRODUCTION : Contexte Justification de l’étude : à recopier telle quelle ! Objectif : idem Puis c’est le paragraphe METHODE

Règles générales : en vrac Un critère de jugement c’est une variable. Une donnée chiffrée, objective : Une tension artérielle, la survie, la qualité de vie, la durée de séjour, etc… Sa mesure, sa comparaison entre deux groupes traduit l’efficacité du traitement que vous étudiez. Ce n’est pas « une différence entre », « une évolution » , c’est le chiffre en lui-même

Exemple : critère de jugement Une étude compare l’efficacité de deux chimiothérapies (A et B )dans un cancer le critère de jugement est la durée d’aplasie sous chimiothérapie. La chimiothérapie A sera plus efficace que la chimiothérapie B si la durée d’aplasie y est moins longue qu’avec la chimio B. La durée d’aplasie (critère de jugement) sera mesurée dans les deux groupes, puis comparée. => Le critère de jugement n’est pas la comparaison des durées. C’est la durée.

4 Focus sur les différents types d’études

Les différents types d'études Expérimentale Observation Étiologique/ analytique Descriptive Essai contrôlé non randomisé Essai contrôlé randomisé Transversale Cas-témoin Cohorte

LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES Observationnelles : pas d’intervention du scientifique transversale : cliché d’une population, état des lieux. Pas d’interprétation ou d’explication, d’évolution possible (exemple du recensement) Cas-témoin :étude rétrospective dans laquelle les caractéristiques des malades (les cas) sont comparées à celles de sujets indemnes de la maladie (les témoins), choisis pour leur comparabilité au malade , sur certains facteurs. Proportion choisie. Cohorte : étude prospective, parfois rétrospective dans laquelle un groupe de sujets exposés (à des facteurs de risque d'une maladie ou à un traitement particulier) est suivi pendant une période et comparé à un groupe contrôle non exposé. Ces deux groupes respectent les proportions de la population étudiée, rien n’est contrôlé. Population suivie jusqu’à l’apparition de la maladie Étude conforme à l’éthique pour l’exposition aux facteurs de risques: exposition non provoquée par l’investigateur.

Schéma d ’une étude de cohorte MALADIE Population Groupe exposé Nb cas ? Échantillon («cohorte») Affectation non contrôlée par l’étude Nb cas ? Groupe non exposé Exposition au risque Constitution de la cohorte Analyse de la cohorte Sens de la recherche

LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES Expérimentales : intervention du scientifique randomisée contrôlée :étude expérimentale où les patients sélectionnés sont répartis de manière aléatoire entre deux groupes: l’un reçoit le traitement l’autre la thérapeutique contrôle (placebo, TT standard) La répartition au hasard rend les deux groupes comparables en tous points, excepté en ce qui concerne l’intervention LE GOLDSTANDART en recherche clinique : plus forte présomption de causalité, d’efficacité

L’usage des différents types d'études Il diffère selon la question posée (1) : quelle est la prévalence d’une maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnelle

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (1): quelle est la prévalence d’une maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnelle Étude transversale ( ex : études de l’INSEE)

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (1) : quelle est la prévalence d’une maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnel Étude transversale ( ex : études de l’INSEE) quelle est l’incidence d’une maladie ? nombres de nouveaux cas sur une période donnée Observation dynamique, portée sur la durée

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (1): quelle est la prévalence d’une maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnel Étude transversale ( ex : études de l’INSEE) quelle est l’incidence d’une maladie ? nombres de nouveaux cas sur une période donnée Observation dynamique, portée sur la durée Etude de cohorte

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (2) : quel est le risque de développer une maladie ? détermination de facteurs de risque Étude de l’association statistiques entre la fréquence du risque et l’apparition de la maladie Comparatif entre exposés au risque et non-exposés

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (2) : quel est le risque de développer une maladie détermination de facteurs de risque Étude de l’association statistiques entre la fréquence du risque et l’apparition de la maladie Comparatif entre exposés au risque et non-exposés Maladie/risque fréquents : étude de cohorte Maladie/risque rare : étude cas-témoin

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (3): quel sont les facteurs pronostics d’une maladie ? détermination de facteurs de bon/mauvais pronostic Étude de l’association statistiques entre la présence du facteur pronostic et la gravité de la maladie Comparatif entre la population possédant le facteur pronostic et celle ne le possédant pas

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (3): quel sont les facteurs pronostics d’une maladie ? détermination de facteurs de bon/mauvais pronostic Étude de l’association statistiques entre la présence du facteur pronostic et la gravité de la maladie Comparatif entre la population possédant le facteur pronostic et celle ne le possédant pas Maladie/risque fréquents : étude de cohorte Maladie/risque rare : étude cas-témoin CES ETUDES SONT FREQUENTES EN CANCEROLOGIE, mais ne différent en rien dans la méthode d’études de détermination de facteurs de risque

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4) : quel est l’impact d’une stratégie thérapeutique ou plus globalement d’une action de santé ? évaluation du bénéfice / risque Évaluation de l’efficacité De cette action PAR RAPPORT à une autre : COMPARATIF

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est l’impact d’une stratégie thérapeutique ou plus globalement d’une action de santé ? évaluation du bénéfice / risque Évaluation de l’efficacité De cette action PAR RAPPORT à une autre : COMPARATIF Essai randomisé contrôlé CES ETUDES SONT FREQUENTES EN CANCEROLOGIE, mais inclus des tailles d’échantillon très petites (éthique vs toxicité) : problème de manque de puissance +++

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité d’un test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité d’un test. Détermination d’une valeur seuil pertinente

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité d’un test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité d’un test. Détermination d’une valeur seuil pertinente Étude de cohorte

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité d’un test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité d’un test. Détermination d’une valeur seuil pertinente Étude de cohorte quelle est l’efficacité d’un test diagnostique ? Comparaison en terme de mortalité d’une stratégie de diagnostic avec dépistage vs sans dépistage

Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité d’un test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité d’un test. Détermination d’une valeur seuil pertinente Étude de cohorte quelle est l’efficacité d’un test diagnostique ? Comparaison en terme de mortalité d’une stratégie de diagnostic avec dépistage vs sans dépistage Essai contrôlé randomisé CES ETUDES ONT SOUVENT LIEU POUR DES TEST DIAGNOSTIQUES DE CANCER

Avantages et inconvénients (mots clés en gras) : A savoir impérativement Type d’enquête Inconvénients Avantages Cohorte - Pas adapté aux maladies rares - Longue et couteuse (durée, nb de sujet) Pb du suivi, des Perdues De Vue - Nombreux biais -mesure précise de l’Exposition Choix des groupes de référence facile Estimation vraie : Incidence, RR, RA Temporalité appropriée (E/M) Evaluer plusieurs Maladies Plusieurs FDR pour une Maladie Cas Témoins -Choix Témoin difficile Pas d’estimation vraie, seulement OR Les deux populations ne sont identiques que sur les facteurs choisis : pas de vraie comparabilité pour tous les facteurs Biais de mémoire pour Exposition Temporalité (E/M) Maladies rares, temps de latence élevé Rapide, économique Plusieurs FDR pour une Maladie (vrai pour les deux!) Analyse statistique simplifiée Nécessité de plus petits échantillons Essai randomisé contrôlé Conditions expérimentales différentes de la vraie vie, population sélectionnée : problème de généralisation. pour certains sujet : pas éthique Les deux population ne diffèrent que par l’intervention pratiquée : peu de biais (mots clés, tous!!!!!) Mise en évidence de l’effet traitement uniquement : causalité

5 Focus sur les biais et la méthode de gestion des biais

MATERIELS ET METHODES Objectif de cette section : Décrire avec précision ce qui a été fait pour répondre à la question posée Convaincre le lecteur que ce qui a été fait était valide Fournir suffisamment de détails pour que l’étude soit reproductible

MATERIELS ET METHODES L’aveugle et le double aveugle Aveugle : le malade Double aveugle : le médecin aussi Triple aveugle : l’évaluateur du critère de jugement Béta à 20% équivalent à puissance à 80% Veut dire que si l’étude ne conclue pas à une différence, c’est qu’il y a 20% de chance que ce soit à cause d’un manque de puissance (trop petit échantillon)

MATERIELS ET METHODES L’analyse statistique En intention de traiter Avec gestion des données manquantes L’effet du traitement est donné avec son amplitude (part de réduction ou d’augmentation) et sa précision (variabilité) Béta à 20% équivalent à puissance à 80% Veut dire que si l’étude ne conclue pas à une différence, c’est qu’il y a 20% de chance que ce soit à cause d’un manque de puissance (trop petit échantillon)

MATERIELS ET METHODES Pourquoi il est important que ces données soient présentent : Pour limiter les biais de l’étude : biais = erreur systématique non liée au hasard (différent des fluctuations d’échantillonnage) La randomisation permet de rendre les deux groupes comparables pour tous les facteurs (phrase à mots clés), connus et inconnus. Le contrôle, l’appariement (cas-témoin) permet de rendre les deux groupes comparables pour les facteurs d’appariement, mais restent non comparables pour les facteurs non contrôlés Le double aveugle et l’ ITT permet, pendant la réalisation de l’étude et l’analyse de garder la comparabilité (mot clé) des deux groupes

Les BIAIS Biais de sélection : Les biais de sélection sont liés à la constitution de l’échantillon d’étude au sein de la population. Les différents biais de sélection : la constitution d’un échantillon par un autre moyen que le tirage au sort (sujets volontaires : biais du volontaire) ; les non-réponses à une enquête ; le recrutement de témoins non représentatifs de la population générale (biais de Berkson) ; les sujets perdus de vue

Les BIAIS Biais d’information : erreur systématique de mesure de l’exposition ou de la maladie. Ils conduisent à mal classer les sujets en « malades / non malades » ou en « exposés / non exposés ». Les différents biais d’Information Biais lié à l’enquêteur : différence d’évaluation de l’exposition au risque selon les groupes Biais lié à l’enquête : différence d’évaluation de l’exposition par le sujet selon les groupes (biais de mémorisation entre cas et témoins) Biais lié à la mesure de l’exposition : appareil, dosage etc…

Les BIAIS Biais de confusion est associé à l’exposition Distorsion de l’estimation de la relation entre l’exposition et la maladie, liée à l’intervention d’un facteur qui : est associé à l’exposition est un facteur de risque de la maladie (ou facteur pronostique), indépendamment de l’exposition n’est pas dans le chemin causal entre le déterminant principal et la variable dépendante

Biais de confusion Exposition Évènement (E) (M) Facteur de confusion (FC)

MATERIELS ET METHODES Biais à rechercher dans une étude: De sélection de la population : si pas de randomisation , les groupes peuvent ne pas être comparables De suivi : si pas d’aveugle D’attrition : si des patients se retirent d’un groupe plus que d’un autre D’évaluation : si pas de double aveugle D’analyse : si pas d’ITT ou de gestion des données manquantes De confusion : si pas d’analyse multivariée de prévue

6 focus sur l’analyse statistique

Analyse statistique Base de statistiques: Sur les hypothèses Sur les risques consentis : α, β, puissance Sur la distribution d’une variable, ses caractéristiques Sur la notion de paramétrique, non paramétrique Sur les tests qui en découlent Sur la notion d’analyse univariée – significativité Sur la notion d’analyse multivariée - indépendance Sur la notion de variabilité : IC, p Sur la notion de précision : RR, OR, p Sur la notion de significativité

A RETENIR Cherchez les mots clés dans le texte Aidez le correcteur : mots clés en majuscule Suivez l’article : en général il n’est pas mauvais Suivez la structure IMRAD, vous n’oublierez rien Connaissez par cœur la structure du paragraphe méthode et la signification des données statistiques