L’avortement au Canada Dr. Jennifer Douek Département de Médecine Familiale Université d’Ottawa

L’avortement au Canada Chronologie Avortement médical Avortement chirurgical Aspects sociaux Aptitudes cliniques

Chronologie: Avortement au Canada 1892 Le Parlement adopte le Code criminel du Canada, qui criminalise l'avortement ainsi que la vente, la distribution et la publicité de tout produit contraceptif.

La contraception illégale 1936 Dorothea Palmer est arrêtée et accusée en vertu du Code criminel qui interdit toute promotion et vente de matériel contraceptif. À Eastview (aujourd’hui Vanier), banlieue canadienne-française de la région d’Ottawa, l’infirmière, visite des familles pour leur offrir du matériel contraceptif ainsi qu’une brochure décrivant des méthodes contraceptives.

La contraception illégale 1961 Un pharmacien de Toronto, Harold Fine, fut condamné pour avoir distribué des circulaires sur la contraception et vendu des condoms.

Chronologie: Avortement au Canada 1976 – Le Parti Québécois déclare que les médecins qui font des avortement (au Québec) ne seront pas poursuivi 1969 - Le projet de loi C-150 est adopté. La nouvelle loi décriminalise la contraception et certains types d'avortements. Pour mettre fin à une grossesse en milieu hospitalier, les femmes doivent obtenir le consentement d'un Comité d'avortement thérapeutique, intégré à l'hôpital.

Chronologie: Avortement au Canada 1988 - La Cour suprême du Canada abolit la loi canadienne sur l'avortement, en statuant que celle-ci est inconstitutionnelle parce qu'empiétant sur le droit de chaque femme à « la vie, la liberté et la sécurité de la personne ».

Chronologie: Avortement au Canada 1988 à maintenant - Partout au Canada, des territoires violent, en matière d'avortement, les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé, soit: l'accessibilité l'universalité la transférabilité l'intégrité la gestion publique

Chronologie: Avortement au Canada 2000 Le ministre de la Santé du Canada, Allan Rock, a approuvé le protocole de recherche sur le mifépristone (RU486) accompagné de misopostrol (prostaglandines - PG). Cinq centres hospitaliers - Québec, Sherbrooke, Toronto, Vancouver et Winnipeg - participent à cette recherche. Cependant, l'expérimentation est suspendue depuis septembre 2001 suite au décès d'une Canadienne qui avait utilisé cette méthode la semaine précédant sa mort. Celle-ci est décédée des suites d'une infection bactérienne très rare chez l'humain qui s'attaque à l'appareil gastrointestinal. Après avoir examiné les données entourant ce décès, le Population Council (qui détient les brevets de diffusion en Amérique du Nord) semble ne pas avoir trouvé de lien entre le RU486 et le décès.

Chronologie: Avortement au Canada 2003 - L'Association canadienne pour le droit à l'avortement publie une étude qui révèle que 17,8 pour cent seulement des hôpitaux canadiens pratiquent des avortements, malgré le fait que cette procédure soit protégée par la Loi canadienne sur la santé, à titre de procédure médicalement nécessaire pour mettre fin à une grossesse.

L’avortement médical En quoi consiste l'intervention ? L'avortement non chirurgical consiste en l'évacuation du contenu de l'utérus au moyen de médicaments. Il peut être pratiqué uniquement au début de la grossesse. Il existe deux combinaisons de médicaments permettant de provoquer un avortement : 1) méthotrexate et misoprostol; 2) mifépristone (RU 486) et misoprostol. Seule la première combinaison est actuellement disponible au Canada. La seconde combinaison, composée de mifépristone (RU 486) et de misoprostol, n'est pas actuellement approuvée pour la vente au Canada.

L’avortement médical: méthotrexate & misoprostol Le méthotrexate est utilisé aussi pour traiter psoriasis, RA & cancer (bloque acide folique). Administré dès les premiers stades de la grossesse, il interrompt également la progression de la grossesse (aussi pour grossesse ectopique). Habituellement administré par injection (mais possible de le prendre po).

L’avortement médical: méthotrexate & misoprostol Le misoprostol est une prostaglandine synthétique utilisé pour prévenir les ulcères (ex. avec NSAIDs: Arthrotec). Provoque une contraction de l'utérus qui entraîne une expulsion de son contenu (aussi utilisé pour les avortement spontanés incomplets & hémorragie post-partum.) Un comprimé de misoprostol est introduit dans le vagin 5-7 jours après l'injection de méthotrexate. En général, l'expulsion se produit dans les 24 heures, mais dans près de 35% des cas, cela prend plusieurs jours, voire plusieurs semaines.

L’avortement médical Le méthotrexate et le misoprostol sont associés à des malformations congénitales. La femme qui prend ces médicaments doit être préparée à subir un avortement chirurgical en cas d'échec de cette procédure. Un examen de suivi est effectué 2-3 semaines après afin de s'assurer de la réussite de l'opération. Dans la plupart des établissements, l'avortement au moyen du méthotrexate et du misoprostol sera pratiqué jusqu'à 7-8 semaines après les dernières règles. Dans les centres où elle est offerte, la combinaison de mifépristone et de misoprostol pourra être utilisée sur une période un peu plus longue, soit jusqu'à neuf semaines après les dernières règles.

L’avortement médical (méthotrexate) Inconvénients dure une semaine ou plus et nécessite plusieurs visites chez le médecin dans 10 % des cas, l'intervention est inefficace, nécessitant recours à un avortement chirurgical parfois de fortes hémorragies médicaments peuvent provoquer des effets secondaires (nausées, diarrhée, crampes abdominales, vomissements, bouffées de chaleur) Avantages permet d'éviter une intervention chirurgicale faible risque d’infection peut être effectué bien avant l'apparition des premiers signes de grossesse moins invasif qu'une chirurgie essentiellement pratiqué à domicile

L’avortement chirurgical: L'aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) En quoi consiste l'intervention ? L’intervention consiste à vider l'utérus de son contenu par aspiration au moyen d'une seringue. Une anesthésie locale insensibilise le col. Des médicaments contre la douleur (fentanyl etc.) et l'anxiété (souvent midazolam) sont parfois utilisés. Une fine canule est introduite dans l'utérus en passant par le col. Une seringue fixée à la aspire le contenu de l'utérus. L'intervention dure moins de dix minutes. Un examen de suivi est effectué deux à trois semaines plus tard, afin de s'assurer de la réussite de l'opération. À quel moment doit-elle être pratiquée ? L'intervention est pratiquée au début de la grossesse, dans les sept à huit premières semaines qui suivent les dernières règles.

L’avortement chirurgical: L'aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)

L’avortement chirurgical (AMIU) Inconvénients comme l'intervention est pratiquée très tôt, il existe un risque (1 % à 2 %) que l'avortement soit incomplet et nécessite une autre intervention il existe un risque(moins de 0,5 %) de complications graves telles qu'une infection ou des perforations utérines Avantages intervention simple comportant peu de risques peut être pratiquée bien avant l'apparition des premiers signes de grossesse plus rapide qu'un avortement non chirurgical plus efficace qu'un avortement non chirurgical

L’avortement chirurgical: l’aspiration et curetage Anesthésie générale ou locale Le col est dilaté par l'introduction puis le retrait d'une série de dilatateurs, chacun ayant un diamètre légèrement plus grand que le précédent. Une canule relié à une pompe d'aspiration est introduit dans l’utérus. L'appareil est mis en marche et le médecin déplace la canule d'avant en arrière. Les parois de l'utérus sont grattées avec une curette. Les patientes peuvent reprendre leurs activités normales dès le lendemain. (rétablissement complet peut prendre 1 sem.) Un examen de suivi est effectué 1-3 semaines plus tard Un avortement par aspiration et curetage peut être pratiqué tard au cours du premier trimestre, dans les 6-14 (parfois même jusqu’ 17) semaines.

L’avortement chirurgical: l’aspiration et curetage

L’aspiration et curetage Avantages intervention simple et efficace peut être pratiquée plus tard au cours du premier trimestre de la grossesse risque d'avortement incomplet inférieur à 1 % Inconvénients crampes + douleurs fréquentes complications telles que des infections ou des perforations utérines, sont possibles mais rares; le risque de complications augmente si la grossesse en est à un stade avancé

L’avortement plus tard: La dilatation et expulsion L'avortement par dilatation et expulsion consiste à élargir le col de l'utérus et à vider l'utérus de son contenu au moyen d'un appareil d'aspiration. Cette procédure nécessite une visite à la clinique le jour précédant pour la dilatation du col utérin avec des dilatateurs osmotiques (laminaires). Anesthésie générale ou locale Le col est dilaté et les produits de conception sont enlevés avec forceps et aspiration mécanique. Rétablissement comme aspiration et curetage. Un examen de suivi est effectué une ou deux semaines plus tard afin de s'assurer de la réussite de l'opération.

L’avortement plus tard: La dilatation et expulsion

La dilatation et expulsion Avantages la seule intervention permettant d'effectuer un avortement pendant le second trimestre de la grossesse souvent le seule moyen pour les cas d’anomalie congénitale sévère (dépistage entre 11-18 semaines) Désavantages risque de perforation plus élevé procédure s'étale souvent sur 2 jours les dilatateurs peuvent causer crampes, saignements et nausées Souvent plus difficile psychologiquement; surtout quand la grossesse est voulue

Questions? On va maintenant parler des enjeux psycho-sociaux de l’avortement et des aptitudes cliniques…