LES MEDICAMENTS DE L’HEMOSTASE

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : → Citez les familles des médicaments de l'hémostase → Citez les différentes classes d’A.T.C et les autres médicaments de l’hémostase → Expliquez leurs modes d’actions, leurs modes d’administration. → Identifier les éléments de surveillance biologique et clinique de l’efficacité des A.T.C. et des anti-aggrégants plaquettaires → Identifier les éléments de surveillance biologique et clinique des effets secondaires des A.T.C. et des anti-aggrégants plaquettaires → Décrivez et expliquez la démarche éducative auprès des patients sous A.T.C. et anti-aggrégants plaquettaires

PLAN CHAPITRE I : RAPPEL SUR L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE PRIMAIRE LA COAGULATION LA FIBRINOLYSE CHAPITRE II : TRAITEMENTS A.T.C HEPARINE STANDARD NON FRACTIONNEE HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE OU H.B.P.M. LES ANTIVITAMINE K OU A.V.K. LES AUTRES MEDICAMENTS DE L’HEMOSTASE

L'article R. 4311-5 Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : 4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, TA… 23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses 31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;

L’Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 1° Scarifications, injections et perfusions 6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ; 35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux

Article R. 4312-29 L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur…Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution…

Il est de la responsabilité de l'I. D. E Il est de la responsabilité de l'I.D.E.de dépister les signes d'apparition des effets secondaires des médicaments de l'hémostase d'autant que pour les éléments signifiant l'efficacité du traitement, ils sont essentiellement biologiques comme nous allons le voir plus loin. D'autre part, il appartient à l'I.D.E. de mettre en place une démarche éducative auprès du patient afin de développer son autonomie dans le cadre de sa thérapeutique.

RAPPEL SUR L’HEMOSTASE DEFINITION = ensemble des moyens qui permettent d’arrêter un saignement au niveau d’une lésion d’un vaisseau.  3 étapes pour l’arrêt de ce saignement : L’HEMOSTASE PRIMAIRE L’hémostase primaire aboutit à l’agrégation plaquettaire = thrombus plaquettaire LA COAGULATION C’est l’étape de formation du caillot de fibrine insoluble grâce à une enzyme : La thrombine. C’est une cascade d’activation de facteurs, le fibrinogène se transforme en fibrine. Cette cascade se fait par deux voies, une voie endogène ( intrinsèque ) lieu d’action des héparines et une voie exogène ( extrinsèque ) lieu d’action des antivitamines K LA FIBRINOLYSE Elle permet la dissolution du caillot de fibrine, par une enzyme appelée : plasmine

- prévient le risque thromboembolique TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (A.T.C.) L'anticoagulant: - prévient le risque thromboembolique - s'oppose à l'extension d'un thrombus déjà constitué (traitement curatif) - s'oppose à la formation d'un nouveau thrombus (traitement préventif) mais ne détruit pas le thrombus Il existe trois types d'anticoagulants: Les héparines non fractionnées (HNF) Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) Les antivitamines K

On différencie deux sous-classes d'héparines non fractionnées : I - Héparine standard non fractionnée (H.N.F.) On différencie deux sous-classes d'héparines non fractionnées : - l’héparine sodique - l’héparine calcique (ou Calciparine) Elles sont essentiellement utilisées en curatif 

a) Mode d'action L’héparine est présente dans l’organisme  Elle agit sur la formation de la thrombine (activité anti IIa (thrombine) et anti Xa, en potentialisant l’effet de l’antithrombine III) La neutralisation de la thrombine conduira à un retard de la coagulation Elle évite l'extension d'un thrombus déjà constitué et prévient la formation d'autres thrombus dans d'autres vaisseaux partiellement obstrués L'héparine sodique est un anticoagulant puissant, d'action rapide, qui agit immédiatement L'héparine calcique le délai d'action est plus long, elle n'agit qu'au bout de 1 à 2 heures et dure entre 8 à 12 heures. Ce n'est donc pas un médicament de l'urgence

c) Contre-indications principales : b) Indications Héparine sodique : Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Ischémie des membres inférieurs. Angor instable Embolie artérielle Héparine Calcique : prévention des accidents thromboemboliques en post opératoire, en chirurgie générale ( elle tend à être remplacée par les HBPM) c) Contre-indications principales : Trouble de l'hémostase Hémorragie Hypersensibilité à l'héparine ( il y a de plus en plus d'allergies à l'héparine)

2) Cadre d'utilisation HEPARINE SODIQUE (Noms de spécialité: Héparine Choay® / Héparine Léo®) VOIE I.V. stricte : inactive dans le tube digestif , l’héparine ne passe pas non plus la barrière placentaire injectée en seringue électrique en continu de façon à obtenir un débit régulier donc une anti-coagulation stable Les dosages sont prescrits par le médecin. La prescription de l'héparine doit être en UI/kg/24h : à titre de repère : 300 à 500 UI/KG/24h Flacon d'héparine sodique présenté le plus souvent au dosage suivant : 25 000 UI/ 5ml 1ml = 5000 UI

l'héparine sodique dite "prête à l'emploi"  sous forme d'ampoule est utilisée pour l'héparinisation des cathéters veineux profonds, 1 ampoule contient 5000 U.I de produit actif(héparine sodique) diluée dans 5ml HEPARINE CALCIQUE (Noms de spécialité: Calciparine® / Héparine calcique Léo®) Voie S.C Le dosage varie en fonction du poids du patient: à titre de repère: 0.1 ml/ 10kg en 2 à 3 injections S.C./j Avantages: - pas de perfusion - permet au patient de se lever - le patient peut se faire seul les injections

3) Le rôle Infirmier lors de l'utilisation de l'héparine a) Précautions à prendre avant la mise en route du traitement carte groupe sanguin du patient bilan de la coagulation T.P, T.C.A, Fibrinogène une N.F.S avec le taux de plaquettes (thrombopénie) peser le patient s’assurer de la présence de l'antidote vérifier l'intégrité du produit, sa date de péremption ainsi que son dosage vérifier le bon fonctionnement du "pousse seringue" électrique, calculer la dose et le débit

b) Surveillance ►Surveillance de l'efficacité biologique : Temps de Cephaline Activé, s'exprime par rapport à un témoin (plasma normal), résultat exprimé en secondes pour une héparinothérapie efficace, le T.C.A. doit être de 1.5 à 3 fois + élevé que le temps du témoin Un T.C.A. 4 heures après le début de perfusion est prélevé du coté opposé à la perfusion d’héparine En SC le T.C.A. doivent être prélevé à mi-chemin entre 2 injections (injections aux mêmes heures)

Clinique : Amélioration de l'état clinique du patient  Si Infarctus du myocarde, angor instable, embolie pulmonaire : surveillance de la fréquence respiratoire, diminution de la douleur, diminution de l'angoisse, amélioration de l'E.C.G., prise régulière de la T.A , du pouls Si phlébite : diminution de la douleur dans le mollet concerné, de la chaleur et la rougeur, réapparition du ballottement

►Surveillance des effets secondaires: biologique : une N.F.S. 2 fois par semaine (une thrombopénie apparaît entre le 5ème et 21ème jour du traitement) Clinique : le risque d'hémorragie interne pour l’héparine sodique Hématurie discrète Hématémèse Melæna Se traduisant par : - Chute de la T.A. - Pouls filant ou accéléré - Pâleur, sueur, agitation, extrémités cyanosées, troubles de la conscience

EN CAS DE SURDOSAGE : ANTIDOTE DE L'HEPARINE = PROTAMINE (100 unités d'héparine sont antagonisées par 1 mg de protamine I.V.)

le risque d'hémorragie externe est identique pour l’héparine calcique et sodique Gingivorragie Epistaxis Hématomes spontanés Après toutes ponctions veineuses chez un patient anti-coagulé, il faut impérativement exercer un point de compression prolongé pour éviter tout saignement, il faut en faire de même au retrait d’une perfusion d’héparine

a) Mode d'action b) indications II – Héparine de Bas Poids Moléculaire (LES H.B.P.M) Lovenox ®/Fragmine® / Fraxodi® / Fraxiparine®) a) Mode d'action Les H.B.P.M. agissent en inhibant le facteur Xa L’héparine a donc une activité anti thrombotique majeure et une faible action anticoagulante Elle est utilisée pour prévenir des risques de thrombophlébites b) indications Utilisée en traitement préventif post-chirurgie, lors de situations à risque: plâtre, décubitus prolongé… Utilisée en traitement curatif d'une thrombose veineuse profonde s’il existe une allergie à l’héparine (sauf pour l’embolie pulmonaire).

c) Mode d'administration Voie S.C, 1 injection par 24 heures (traitement préventif) 2 injections dans le cas d'un traitement curatif d) Surveillance ►Surveillance de l'efficacité dosage de l'activité anti Xa = Héparinémie lors de traitement curatif Le T.C.A. pour les HBPM n’a aucun intérêt, du fait d’une faible action anticoagulante ►Surveillance des effets secondaires La N.F.S plaquettes si traitement préventif au long court (thrombopénie) hématome au point de d’injection hémorragies mineures (épistaxis ou gingivorragies)

Précautions diverses : Les sites d'injections : la ceinture abdominale, la face antérieur des cuisses et les faces extérieurs des bras (varier les sites d’injection) ne faut pas purger la seringue PAS D'INJECTION EN I.M. lorsque le patient est sous anticoagulant INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Augmentation de l’effet ATC en association avec et donc associations déconseillées : Anti-inflammatoires non stéroïdien ( AINS) en regard de l’effet antiagrégant plaquettaire (et Ils agressent la muqueuse gastro-duodénale et peuvent provoquer des saignements) Antiagrégants plaquettaires ( Aspirine® et salicylés )

Education du patient sous H.B.P.M Etre vigilant aux traumatismes ou blessures éventuelles (éviter les sports violents de type rugby ou sports de combat…et être vigilant dans le cadre du bricolage…) Signaler au médecin si saignements gencives, nez, urines, selles noires (melæna ), ecchymoses ou tous autres saignements Avoir l’accord du médecin pour des extractions dentaires, des infiltrations ou des soins de pédicure. Et informer le dentiste ou le pédicure du traitement A.T.C. Proscrire l’automédication : préférer le paracétamol à l’aspirine et ne pas modifier ou interrompre le traitement A.T.C. sans avis médical Respecter la prescription de prélèvements permettant le contrôle de l’efficacité et des effets secondaires du traitement A.T.C Prendre connaissance des résultats des analyses biologiques et les transmettre au médecin Apprendre si nécessaire à réaliser les injections S/C en variant les points de ponction

III – LES ANTI- VITAMINES K (AVK) a) Mode d'action diminuent la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (facteurs II, VII , IX, X) ainsi que des inhibiteurs (protéines C et S), et donc la concentration plasmatique de leur forme active Les AVK ont une absorption intestinale très élevée et une fixation aux protéines très élevée Leur métabolisme est essentiellement hépatique d’où leur contre- indication chez les patients éthylique chroniques Ils traversent la barrière placentaire et passent dans le lait maternel contrairement aux héparines

b) Mode d’administration Traitement anticoagulant oral pour des traitements prolongés, en relais des héparines standards et H.B.P.M sur plusieurs jours (2 à 4 jours) Leurs effets anticoagulants n'apparaissent qu'après un délai minimum de 24 heures à 48 heures voire 72 heures Maintien de la dose d'héparine adaptée au TCA (ou au dosage anti Xa), tant que l'INR n'est pas stabilisé entre 2 et 3(TQ entre 25% et 35%) Le chevauchement peut prendre 3 à 6 jours et l'arrêt de l'héparine peut être brutal et sans risque Il faut 2 résultats indiquant la stabilité de l’INR entre 2 et 3 , sur 24h, pour arrêter l’héparine

Il en existe deux familles : - Les dérivés coumariniques. - Les dérivés de l’indane-dione A titre indicatif

d) Contre-indications c) Indications des A.V.K. Traitement et prévention de la maladie thromboembolique Patients porteurs de prothèse valvulaire cardiaque Rétrécissement mitral Infarctus du myocarde. Valvulopathie. Fibrillation auriculaire (car risque de thrombose). d) Contre-indications  Grossesse en raison du risque tératogène Allaitement Insuffisance hépatique ou rénale grave. Allergie connue ulcère gastro-duodénale récent varices œsophagiennes HTA non contrôlée AVC récent sauf si embole

►Surveillance de l'efficacité biologique : e) Surveillance Bilan biologique de départ permettant d’écarter une anomalie de l’hémostase ►Surveillance de l'efficacité biologique : T.P. (Taux de prothrombine) normes = 70 à 100% I.N.R (International Normalized Ratio) Norme inférieure à 1 INR = (TP du patient/ TP Témoin) Puissance ISI l’I.N.R. permet de réajuster le traitement des patients Lors d'un relais à l'héparine, INR +TCA sont à prélever tous les jours

Clinique : Amélioration de l'état clinique du patient  Si Infarctus du myocarde, angor instable, embolie pulmonaire : surveillance de la fréquence respiratoire, diminution de la douleur, diminution de l'angoisse, amélioration de l'E.C.G., prise régulière de la T.A , du pouls Si phlébite : diminution de la douleur dans le mollet concerné, de la chaleur et la rougeur, réapparition du ballottement

►Surveillance des effets secondaires biologique : T.P. (Temps de prothrombine), I.N.R En cas de surdosage le T.P est inférieur à 20% et l’I.N.R supérieur à 5 Clinique : Troubles gastro-intestinaux ( gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées) Eruptions cutanées allergiques ( urticaires, prurit ) Manifestations hémorragiques de gravités diverses:  Hématurie, purpuras, hématomes , ecchymoses, épistaxis, ou gingivorragies.

Possibilité d’injection de Vit K1 en IV ou en per os EN CAS DE SURDOSAGE : Possibilité d’injection de Vit K1 en IV ou en per os Dans les formes graves, injection de fraction PPSB ( Facteurs activés de la coagulation : Facteurs : II, VII, X, IX ) Surveillance clinique et biologique accrue Interactions médicamenteuses Toute médication associée, en particulier prolongée, est susceptible de modifier la sensibilité du sujet aux AVK d’où la nécessité d’un contrôle biologique plus fréquent ( INR )

Certaines associations sont contre-indiquées et d’autre déconseillées : Médicaments de l’hémostase ( héparines, antiagrégant plaquettaires, aspirine, salicylés ) certains Antifongiques certains AIS et AINS certains Antibiotiques certains Analgésiques

Education du patient : Conseils pratiques  La prise doit être régulière et se faire à horaire fixe, si possible le soir car la dose peut être modifiée en fonction du résultat du contrôle biologique ( INR ) effectué le matin même Utiliser du paracétamol comme analgésique au lieu de l’aspirine Eviter de manipuler les objets tranchants et dangereux : bricoleurs attention ! Eviter la pratique de sports violents ( risque d’hématome, de plaies …) Prévenir toujours votre dentiste, anesthésiste, chirurgien, gynécologue, que vous êtes sous AVK Privilégier le rasage électrique au rasage manuel

Précautions Porter en permanence une carte signalant le traitement et le nom du médecin traitant Porter également une carte de groupe sanguin Proscrire les injections IM Connaître les traitements à proscrire Effectuer des contrôles biologiques réguliers Pour les personnes âgées, demander à un tiers de suivre la prise du traitement Consommer peu d’aliments riches en vitamines K (la vit K s’oppose au traitement) Légumes verts feuillus, choux, brocolis, épinards, choucroute. Abats, avocat, carottes, tomates, laitue

En cas d'intervention programmée chirurgicale lourde, la concertation est prise entre les différents acteurs médicaux, il est recommandé d'interrompre l'AVK 3 à 4 jours avant l'intervention En cas d'intervention chirurgicale très urgente, on peut utiliser du concentré de facteurs vitamines dépendants (PPSB)

Les antiagrégants plaquettaires a) Propriétés IV- LES AUTRES MEDICAMENTS DE L’HEMOSTASE Les antiagrégants plaquettaires a) Propriétés Ils interviennent au niveau de l’hémostase primaire, inhibent la fonction des plaquettes c’est à dire leur adhésion aux parois des vaisseaux et leur agrégation, ce qui empêche la formation du thrombus plaquettaire b) Indications : Prévention des complications thromboemboliques artérielles «très discutée » (AVC, IDM), car la réalité de la prévention des accidents thromboemboliques est très difficile à apprécier

c) Effets indésirables : Aspirine : Hémorragies, réactions allergiques, troubles digestifs ( gastralgies, ulcérations gastriques ) Penser à arrêter le traitement sous aspirine lors d'interventions chirurgicales Remarque : Les patients qui ont des antécédents d’ulcère gastrique ne doivent pas prendre d’aspirine Clopidogrel (Plavix®) : hémorragies, r° aller- giques, troubles digestifs, …

Les fibrinolytiques (ou thrombolytiques) a) Propriétés: accélèrent ou déclenchent le processus de fibrinolyse c’est à dire la lyse du caillot de fibrine, permettent de dissoudre un caillot récemment formé dans le système circulatoire, alors que les anticoagulants ne peuvent que limiter l’extension et éviter la mobilisation Le but du traitement, toujours de courte durée, est d’obtenir la lyse du caillot avec un risque hémorragique réduit b) Mode d’administration: Voie intraveineuse strict. Après bolus initial : perfusion en seringue électrique Urokinase®, Streptokinase®, Alteplase®

c) Indications: utilisés pour tous les accidents thrombolytiques récemment constitués : Thrombose coronarienne de moins de 6 heures (IDM phase aiguë) Thrombose artérielle ou veineuse récente (embolie pulmonaire ressente) d) Contre-indications: Age supérieur à 75 ans Allergie connue Manifestations hémorragiques HTA sévère non contrôlée Traumatisme crânien ressent AVC Chirurgie récente Grossesse

3) Les anti-thrombolytiques : a) Propriétés : lutte contre la fibrinolyse. En cas de fibrinolyse pathologique, le caillot formé peut être lysé en quelques minutes alors que normalement il est lysé en 72 heures b) Mode d’administration: IV strict : Antagosan®, Exacyl®, Trasylol® (sauf pour l’Exacyl® qui existe aussi en per os) Ces produits sont utilisés en traitement de courte durée et inscrit en liste I Ils nécessitent une surveillance du pouls et des pressions artérielles pendant l’administration

c) Indications : Traitement d’urgence des syndromes hémorragiques lié à une fibrinolyse aiguë primitive rencontré par exemple lors de la chirurgie cardiaque, pulmonaire, rénale… d) Contre-indications : Grossesse, insuffisance rénale sévère, manifestations thromboemboliques

Conclusion : Il existe encore d’autres traitements de l’hémostase, que ce soit les hémostatiques locaux (gaze, colles, poudres, solutions, pommades, compresses hémostatiques ) Malgré tout, il est fondamental d’axer ses connaissances sur les 2 grandes Classes que sont les héparines ( HNF et HBPM ) et les antivitamines K au stade de votre formation Il est bien entendu, que lors des stages, l’acquisition des connaissances en pharmacologie doit être prédominante ainsi que l’intérêt de ces traitements mais aussi la surveillance de l’efficacité et de leurs effets secondaires