Objectifs de la prise en charge du malade hypertendu

Facteurs de risques cardiovasculaires HTA secondaires Facteurs de risques cardiovasculaires Insuffisance rénale Protéinurie Le rein coupable Identifier chez le patient hypertendu Néphropathies diabétique ou non Le rein victime Atteinte des organes cibles Pathologies cliniques associées

Classification de la pression artérielle chez l’adulte de plus de 18 ans (JNC 7)

PA systolique (mmHg) PA diastolique Optimale ou normale < 120 et < 80 Pré-hypertension 120-139 ou 80-89 HTA grade 1 140-159 ou 90-99 HTA grade 2 HTA grade 3 > 160 ou > 180 ou > 100 > 110

Le rein coupable de l’hypertension artérielle

Néphropathies parenchymateuses HTA réno vasculaire Insuffisance rénale chronique HTA rénale Tumeurs à rénine Dialyse Transplantation Tubulopathies familiales Enfant

Diagnostic des HTA d’origine rénale Antécédents Examen clinique Diagnostic des HTA d’origine rénale Imagerie Examens biologiques

Diagnostic des néphropathies Oedèmes MI Hématurie Diagnostic des néphropathies Parenchymateuses Créatinémie Protéinurie HL/mm3 ECBU Echographie rénale TDM IRM

Néphropathies parenchymateuses bilatérales Néphropathies glomérulaires Néphropathies héréditaires Néphropathies interstitielles Néphropathies parenchymateuse unilatérales Hypoplasie rénale segmentaire Tuberculose rénale Hydronéphrose Hématome sous capsulaire Rein post radique

HTA réno vasculaire Athérome 85% Dépistage Diagnostic HTA maligne HTA avec facteurs de risque CV HTA avant 30 ans ou après 50 ans HTA résistante OAP récidivant Souffle abdominal Insuffisance rénale sous IEC ou ARA II Petit rein unilatéral Aggravation HTA avec insuffisance rénale Artériographie Echo-doppler Angio TDM Angio IRM

Insuffisance rénale chronique Mécanisme physiopathologique Fréquence de l’HTA Insuffisance rénale chronique Facteur pronostique Mécanisme physiopathologique

Le rein victime de l’hypertension artérielle

Identifier l’atteinte des organes cibles Rénale Créatinémie et DFG selon Cockcroft Protéinurie Bandelettes urinaires Micro albuminurie /Macro albuminurie Identifier l’atteinte des organes cibles Cardiaque Cérébro-vasculaire Vasculaire périphérique Aortique Rétinienne

Les anomalies de l’excrétion urinaire de l’albumine (EUA)

Échantillon d'urine (µg / mmol 24 h (mg / 24 h) Échantillon d'urine (µg / mmol créatinine) Urines de la nuit (µg/mn) Normal <20 <2,5 Microalbuminurie 30-300 2,5-25 20-200 Protéinurie >300 >25 >200 Interprétation du résultat : - variabilité d’un jour à l’autre - facteurs influençant l’EUA

Définition de l’insuffisance rénale chronique

Débit de filtration glomérulaire > 60ml/mn : maladie rénale chronique 30 – 59 ml/mn : insuffisance rénale chronique modérée 15 – 29 ml/mn : insuffisance rénale chronique sévère < 15 ml/mn : insuffisance rénale chronique terminale Créatinémie : seuils de détection des stades 1 et 2 Homme : 137 et 177 µmol/l Femme : 104 et 146 µmol/l

Atteinte rénale au cours de l’HTA La néphroangiosclérose bénigne Atteinte rénale au cours de l’HTA La néphroangiosclérose maligne

La néphroangiosclérose bénigne Cause importante d’insuffisance rénale terminale Légère prédominance masculine Prévalence élevée chez afro-américains Surestimation du diagnostic La néphroangiosclérose bénigne Diagnostic par défaut d’une insuffisance rénale Antécédent d’HTA de longue durée Atteinte d’autres organes cibles Reins symétriques de petite taille Protéinurie < 0,5g/j Ni hématurie ni leucocyturie

Les facteurs de risque cardio-vasculaire

Albuminurie Insuffisance rénale Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires Niveau de pression artérielle Sexe et âge Tabac Dyslipidémie Obésité abdominale Hérédité familiale Sédentarité Diabète CRP

Evènements Cardio-vasculaires (%) 40 Albuminurie 120mg/j 30 20 Albuminurie 23mg/j 10 1 5 10 Années

Valeur prédictive de l’albuminurie Marqueur du risque cardiovasculaire Marqueur de lésions des organes cibles Témoin de lésions rénales débutantes Dysfonction endothéliale généralisée Effet du traitement antihypertenseur

Débit de Filtration glomérulaire ml/mn Evénements cardio-vasculaires > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 Débit de Filtration glomérulaire ml/mn 36,60 21,80 Evénements cardio-vasculaires 11,29 3,65 2,11

Les pathologies cliniques associées

Rénale Néphropathie diabétique Insuffisance rénale Protéinurie > 300mg/j Rechercher les pathologies cliniques associées Cérébro-Vasculaire Cardiaque Vasculaire périphérique Rétinopathie III - IV

OBJECTIFS TENSIONNELS < 140/90 mmHg  Sujet hypertendu  En cas de diabète associé < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg  En cas d’insuffisance rénale associée < 125/75 mmHg  En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24 heures

Antihypertenseurs et protection rénale Néphropathie diabétique Néphropathie non diabétique D 1 D 2 IEC oui oui oui ARA II ? oui ? IEC - ARA II ? oui oui Inhibiteur calcique non non non

Artériographie-Angioplastie Imagerie rénale non invasive Non SAAR > 50% Traitement médicamenteux Oui Age < 60 Sténose > 90% ou bilatérale ou sur rein unique Choix du patient HTA résistante OAP IR progressive IR sous IEC Non Non Surveillance 6 mois Oui Oui Diminution taille du rein Insuffisance rénale Artériographie-Angioplastie