LES INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES Dr Ndeye Ramatoulaye Diagne-Guèye Pédiatre Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer

Epidémiologie des infections materno-foetales Dans le monde Incidence des infections materno-foetales: 4 à 10 ‰ naissances vivantes, variable en fonction des pays Infections septicémiques 2,2 ‰ naissances en Australie 3,5 ‰ en Espagne et en Amérique latine, 2 à 4 ‰ en France. Stoll BJ et al. J Pediatr 1996 ;129 : 72-90

+++Fréquentes chez le prématuré, 19 ‰ chez le nouveau-né de moins de 1 500 g Grande variabilité selon les centres: 13 à 27 ‰.

Pays en développement

Facteurs favorisants les infections néonatales bactériennes Immunité néonatale immature Immunité à médiation cellulaire Au sang du cordon, les tests de la fonction T sont normaux. Cependant: production de lymphotoxines, de facteurs inhibiteurs de migration (MIF= migration inhibitory factor), d’acide adénosine monophosphorique (AMP) cyclique et la phagocytose sont déficientes. Immunité à médiation humorale IgA et IgM ne traversent pas la barrière placentaire Complément bas: 50 % pour le CH5O chez le nouveau-né à terme.

Larsen et al. Am J Obstet Gynecol 1974 Propriétés antibactériennes du liquide amniotique Le liquide amniotique contient plusieurs facteurs s’opposant à la croissance bactérienne. Larsen et al. Am J Obstet Gynecol 1974 Peptide de faible poids moléculaire, contenant du zinc et dont l’activité est inhibée par le phosphate. Chez les femmes ayant une infection, cette activité est moins fréquemment retrouvée que chez les sujets contrôles. Cette activité antibactérienne est démontrée contre Escherichia col i , streptocoque B (respectivement 68 % et 36 % des femmes sont inhibitrices pour ces germes), staphylocoque, Streptococcus faecalis, Candida.

L’activité antibactérienne du liquide amniotique est majorée en cas de fièvre et présence de méconium. Le risque infectieux est fonction de la concentration bactérienne.

Une concentration élevée de LDH est également bien corrélée avec l’infection amniotique. Pas de corrélation entre le compte leucocytaire et le taux de lactico-déshydrogénase (LDH) dans le liquide amniotique et la concentration de germes Un taux abaissé de glucose dans le liquide amniotique inférieur à 0,7 à 1 mmol/L est très en faveur d’une infection bactérienne.

En résumé: ces facteurs sont fonction Du niveau de défense immunitaire du foetus, plus immature chez le prématuré que chez le nouveau- né à terme ; Du caractère pathogène du germe et sa virulence ; De l’importance quantitative de la contamination ; De l’existence ou non d’anticorps spécifiques d’origine maternelle; De la durée de la contamination.

Selon l’EDS IV au Sénégal (2005) Mauvais suivi des grossesses 7% de naissance sans aucune consultation prénatale pas de dépistage, ni de prise en charge d’une pathologie maternelle. Taux d’accouchement à domicile élevé: 37% d’accouchement à domicile en 2005. Selon l’EDS IV au Sénégal (2005)

Voies de contamination Hématogène Contamination par voie ombilicale: bactériémie maternelle. Ascendante Cutanée, digestive ou pulmonaire: infection du liquide amniotique. Pernatale Contamination lors du passage dans la filière génitale. Voie post-natale Au cours du maternage

Diagnostic Clinique

Bactériologie Biologique Liquide gastrique: au mieux avant H3; positive si inoculum 10/ml reflète la colonisation anténatale du liquide amniotique et ne préjuge pas d’une infection Placentoculture Hémocultures Ponction lombaire: signes infectieux associés à des signes neurologiques Antigènes solubles (Streptocoque B et Escherichia coli): sang, urines, LCR.

Hématologie Hémostase !!! CIVD  taux bas. NFS Fibrinogène: taux > 3.8 g/l dans les 2 premiers jours de vie, puis 4g/l. !!! CIVD  taux bas. NFS Hyperleucocytose (GB>25000/mm3 ou leucopénie GB<5000/ mm3 Myélémie>10% Thrombopénie: <150000

Marqueurs de l’inflammation CRP: > 20mg/l: s’élève lentement entre 6 à 12 h, culmine après 24-48h. Procalcitonine: marqueur précoce, sensible et spécifique d’infection bactérienne !!! Pic physiologique les 3 premiers jours de vie Interleukine 6 et 1: peu utilisées en routine. Fibrinogène: > 3,8g/l avant H48 > 4g/l après H48 de vie

Cinétique évolution CRP , PCT et IL6

Tableau récapulatif des critères biologiques

CRITERES EN FAVEUR D’UNE INFECTION MATERNO-FOETALE BACTERIENNE: ANAES

Critères majeurs (grade A) Fondés sur une preuve scientifique Un tableau évocateur de chorio-amniotite Un jumeau atteint d'une infection materno-fœtale La température maternelle avant ou en début de travail  38°C La prématurité spontanée < 35 SA Une durée d'ouverture de la poche des eaux  18 h La rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA En dehors d'une antibioprophylaxie maternelle complète un antécédent d'infection materno-fœtale à SB un portage vaginal de SB chez la mère une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse

Critères mineurs (grade B) Fondés sur une présomption scientifique Une durée d'ouverture prolongée de la poche des eaux  12 h mais < 18 h Une prématurité spontanée < 37 SA et  35 SA Des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou asphyxie fœtale non expliquée Un liquide amniotique teinté ou méconial

En résumé: 4 situations IMF certaine: confirmée par un prélèvement central positif IMF possible: clinique et évolution de l’enfant évocatrices, prélèvements centraux négatifs, périphériques positifs ou non Colonisation néonatale: prélèvements périphériques positifs, sans signes cliniques ou biologiques Absence d’IMF: absence ou amélioration des signes cliniques, absence d’anomalie biologique, prélèvements bactériologiques négatifs

BACTERIES RETROUVEES AU COURS DES INFECTIONS NEONATALES

Epidémiologie bactérienne IMF et AG Hôpital Antoine Béclère –1993-97; J. Pédiatr. Puériculture, 2000 Répartition (%) des germes selon le terme A terme Prématurés n (n=170) (n=175) Strepto B 55 17 (p<0.01) E. coli 21 21 (NS) Autres strepto 16 19 (NS) Autres BGN 3.5 18 (p<0.01) Staphylocoques 3 8 (p<0.05) Anaérobies 1 11 (p<0.01) Listeria 0 1.1 (NS)

Epidémiologie IMF et AG ( USA) BJ Stoll, N. Engl. J. Med., 2002 PN<1500g (n=84) tout terme (3xUSA) Strepto B 10.7 40.7 E. coli 44 17.2 Autres entérobact. 1.2 1.2 Haemophilus 8.3 2.2 Pseudomonas 2.2 1.2 Streptococcus sp 7.2 7.4 S. aureus 1.2 5 Entérocoques 0 3.9 Listeria 2.4 1.1 Anaérobies 3.6 1.2 Lyon 2006

Germes retrouvés dans les pays du Sud (Zaidi et al Germes retrouvés dans les pays du Sud (Zaidi et al. The paediatric infectious disease journal, 2009)

Germes selon le lieu de naissance dans les pays du sud (Zaidi et al Germes selon le lieu de naissance dans les pays du sud (Zaidi et al. The paediatric infectious disease journal,2009)

Au CHNEAR Etude réalisée en 2007 par B Niang en 2011: 109 cas d’infections néonatales Entérobactéries: 70,8% Streptococcus pneumoniae: 12,9% des cas Un cas de méningite néonatale récidivante à Salmonella entérica: JPP, 2011

FACTEURS EN FAVEUR DE CERTAINS GERMES

Streptocoque B Facteurs de risques décrits: Symptômes infection génitale Fièvre intra partum : retrouvé dans 30% des cas S. Ferreira et al The Pediatric Infectious Disease Journal 2009) Symptômes Détresse respiratoire Choc septique Séquelles sévères en cas de méningite (S. Ferreira et al The Pediatric Infectious Disease Journal 2009)

Listéria monocytogenes Eschérichia coli Infection urinaire chez la mère Listéria monocytogenes Infection maternelle 2mois à 15 jours avant l’accouchement Présence de pustules ou vésicules Présence de granulations blanc-jaunâtre au niveau du pharynx Aspect de miliaire à la radiographie du thorax

E. Lekic, et al. The Pediatric Infectious Disease 2009 Germes nosocomiaux Présence de germes nosocomiaux dans l’entourage du n-né E. Lekic, et al. The Pediatric Infectious Disease 2009

Prise en charge des infections néonatales bactériennes Curative Principes généraux Epidémiologie bactérienne Variations locales des résistances microbiennes Premiers résultats bactériologiques connus (prélèvements vaginal et périphériques du nouveau-né) Traitement de première intention

Antibiotiques utilisés dans les infections néonatales à germes habituels

Antibiotiques utilisés dans le traitement des infections néonatales à germes inhabituels

PROFIL DE SENSIBILITE DES GERMES AUX ANTIBIOTIQUES

Au Nord Thaver et al. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2009

Au CHNEAR (Sénégal) Etude réalisée en 2007 (B. Niang, 2011) Entérobactéries: résistance à la famille de bétalactamines Streptococcus pneumoniae: sensibilité diminuée aux bétalactamines

Choix des antibiotiques (ANAES) SB et autres streptocoques (cocci à gram +) : pénicilline ou ampi/amoxicilline + aminoside. Réserver le céfotaxime aux méningites à SB Listeria (cocco-bacilles à gram +) et entérocoques : ampi/amoxicilline + aminoside. E. coli : céfotaxime + aminoside ; Anaérobies : pénicilline ou ampi/amoxicilline + métronidazole Pas de germe pressenti selon l’écologie locale : ampi/amoxicilline + aminoside ou ampi/amoxicilline + céfotaxime + aminoside ;

Quand débuter l’antibiothérapie, quand l’arrêter? Nouveau- né symptomatique sans raison apparente ou avec une anamnèse infectieuse Paraclinique: hémoculture, NFS, CRP, prélèvements gastrique et périphérique, PL ( immédiate si l’état de l’enfant le permet ou différée) Traitement antibiotique probabiliste IV en URGENCE Évaluation à 48 heures

Infection certaine: bactériémie ou méningite Traitement ATB adapté à la localisation et au germe identifié : 8 jours IV pour les infections systémiques (7 jours post hémoculture stérile) 15 à 21 jours IV pour les méningites

Infection probable Hémoculture(s) et PL négatives PGP + et/ ou signes cliniques infectieux et/ ou anomalies NFS et/ ou CRP anormale Traitement ATB à continuer; durée du traitement à adapter selon la clinique et la biologie.

Pas d’infection  Arrêt du traitement ATB à 48 heures

Darmstadt GL,et al; Lancet 2005; Préventive Prévention primaire Nouveau-nés: cible difficile à atteindre dans les pays en développement: problèmes logistiques ou socio-culturels. Darmstadt GL,et al; Lancet 2005; Ahmed S et al J Trop Pediatr. 2001; Bhandari N, Lancet. 1996; de Zoysa I, et al Soc Sci Med. 1998 Mise en place de programme incluant les soins à domicile dans la 1ère semaine de vie. Martines J, et al Lancet. 2005

Mise à contribution de la communauté pour une meilleure adhésion aux programmes de santé. Haines A, et al. Lancet. 2007

Respect des précautions universelles pour la prévention des infections Manuel de Référence sur les soins essentiels du nouveau-né. Mars 2008, Basics Sénégal. Streptocoque du groupe B Administration, dans les 12 heures qui précèdent l’accouchement, d’ampicilline à la posologie de 2 g, puis 1 g toutes les 6 heures. Ce protocole est utilisé dans les cas suivants:

Isolement d’un germe ampicilline-résistant Prématurité rupture prolongée de la poche des eaux et/ou antécédents d’infection maternofœtale à ce germe. Isolement d’un germe ampicilline-résistant Alternative :amoxicilline/acide clavulanique ou céfotaxime. Contexte septique maternel Le choix de l’antibiothérapie est plus difficile mais repose sur l’identification des germes dans le prélèvement vaginal. La combinaison céfotaxime/amoxicilline est utilisable.

Conclusion Les infections materno-fœtales sont un problème de santé publique mondial. Elles sont le plus souvent secondaires à une contamination anténatale par le liquide amniotique, colonisé à partir d’un germe provenant de la flore vaginale. La connaissance de l’épidémiologie et de l’évolution des résistances dans chaque région est essentielle pour établir des règles d’antibiothérapie probabiliste. La meilleure stratégie reste la prévention: meilleur suivi des grossesses.