DIVERTICULOSE COLIQUE Diagnostic et complications

INTRODUCTION Diverticule Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse, développée au niveau des zones de pénétration arterielle.

De un à plusieurs centaines ( diverticulose )‏ Diverticule De un à plusieurs centaines ( diverticulose )‏ Taille variable de 5 à 10 mm

Diverticule

EPIDEMIOLOGIE Prévalence Sexe 10% des moins de 40 ans 50 à 66% des plus de 80 ans Rare en Afrique/Asie, fréquent aux USA, Europe, Australie → Urbanisation et habitus alimentaire Sexe Pas de différence entre hommes et femmes Hommes atteints plus tôt Localisation Occident : Colon gauche et sigmoïde Orient : Colon droit

PATHOGENIE (1)‏ Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume Altération de la paroi colique Augmentation de la proportion d'élastine - Faiblesse du muscle Troubles de la motilité et régime pauvre en fibres Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume - Augmentation des contractions du colon - Augmentation du temps de transit => hyperpression intra-luminale favorisant la hernie

PATHOGENIE (2)‏

FORMES CLINIQUES Faiblesse de la paroi musculaire Colon gauche Perforation, diverticulite Anomalies diffuses du tissu conjonctif Diverticulose pancolique Hémorragie

DIVERTICULOSE COLIQUE NON COMPLIQUEE Clinique Asymptomatique Découverte fortuite Complication inaugurale Histoire naturelle Facteurs favorisant la survenue de complications - AINS, corticoïdes, anti-coagulants, immuno- suppresseurs Facteurs protecteurs - Activité physique Facteurs aggravants - Obésité - Régime pauvre en fibres

VUE ENDOSCOPIQUE

MALADIE DIVERTICULAIRE Le plus souvent révélatrice Colon sigmoïde +++ Complications inflammatoires / infectieuses : pays occidentaux +++ Diverticulite aiguë : inflammation et/ou infection d‘un diverticule Péridiverticulite simple : extension de l'inflammation à la graisse péri-colique Péridiverticulite compliquée : abcès, péritonite, fistule, sténose Complications hémorragiques

MALADIE DIVERTICULAIRE Diverticulite aiguë et péri-diverticulite simple Clinique : « Appendicite gauche » Douleur en FIG (spontanée, à la palpation, au TR)‏ Hyperthermie Transit normal > constipation > diarrhée Signes urinaires (pollakiurie, dysurie)‏ Masse, défense en FIG Biologie : Syndrome infectieux bactérien Hyperleucocytose à PNN Syndrome infectieux : CRP et VS augmentées

Feutrage de la graisse péri-colique Signe du diverticule inflammatoire Multiples diverticules Epaississement de la paroi colique

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (1)‏ Définition Evolution d'une diverticulite aiguë vers la constitution d'un abcès et le risque d'ouverture - Précoce : dans le péritoine - Tardive : dans un organe voisin ( = fistule )‏ Plusieurs complications de la péri-diverticulite Abcès Péritonite Stenose Occlusion Fistule Récidive

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (2)‏ Abcès Secondaire à la perforation d'un diverticule Suspecté devant la persistance / aggravation de la symptomatologie en dépit d'un trt médical bien conduit Abcès Le scanner fait le diagnostic

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (3)‏ Péritonite 80% n'ont jamais eu de symptomatologie de maladie diverticulaire Deux types - Péritonite purulente : communication abcés / péritoine - Péritonite stercorale : communication péritoine / lumière colique Fuite du produit de contraste Pneumo péritoine

Abcès rétro-péritonéal

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (4)‏ Sténose - occlusion Tardive Aprés plusieurs poussées de diverticulite Manifestations chroniques - Douleurs abdominales - Troubles du transit - Masse en FIG Diagnostic différentiel du cancer colique - Coloscopie si sténose franchissable - TDM et lavement opaque dans le cas contraire Sténose

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (5)‏ Fistule : Rare (< 10%) Etiologie la plus fréquente des fistules coliques Tardive, à distance des poussées aiguës Colo-vésicale : - Pneumaturie - Fécalurie - Infections urinaires à répétition - Pollakiurie, dysurie

MALADIE DIVERTICULAIRE Récidive 1/3 des cas 50 % dans la première année 90 % dans les cinq années suivantes Classiquement plus grave Facteurs prédictifs Mauvaise évolution d'une diverticulite Critères TDM de gravité Age jeune

MALADIE DIVERTICULAIRE Complications hémorragiques Concerne 3 à 5% des patients atteints de diverticulose Habituellement peu abondante et d'évolution spontanément favorable Formes graves Abondante, persistante Terrain fragilisé ( maladie cardio-vasculaire, AAP, AVK )‏ Examens complementaires Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Angio-TDM/Artériographie ( hémostase )‏ Coloscopie - Attribue le saignement à la diverticulose - Identifie le diverticule qui saigne - Permet un geste d'hémostase

IMAGERIE TDM-Diagnostic différentiel Occlusion du grêle Torsion d'appendice épiploïque Appendicite aigüe Pathologie inflammatoire du grêle et du colon Pathologie lithiasique urinaire Cancer du colon en perforation inflammatoire

IMAGERIE TDM – Valeur pronostique et prise en charge thérapeutique Le risque d’échec du traitement médical à la phase aiguë est corellé à la sévérité de la forme en imagerie Abcès Gaz / Produit de contraste extra-digestif Etude ambrosetti – Etude de Genève

IMAGERIE TDM-Limites et formes pièges Diverticulite du colon droit Diagnostic différentiel avec le cancer colique Diagnostic des fistules Retard diagnostic → Tout patient suspect de diverticulite doit bénéficier d'un examen TDM dans les 24 à 72h

Diverticulite du colon droit

IMAGERIE Place des autres examens complémentaires En seconde intention Lavement aux hydrosolubles - Permet le diagnostic differentiel entre diverticulite et cancer colique - Recherche de trajet fistuleux Aucune place pour - ASP - Echographie - IRM, coloscopie ...

Traitement de la diverticulite simple Traitement ambulatoire possible sauf si: Signes de mauvaise tolérance clinique, signes d’irritation péritonéale, impossibilité d’hydratation orale, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, impossibilté de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé Signes de gravité au scanner: perforation ou abcès Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito- imidazolé): 7-10 jours En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse: Amox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazolé

Traitement des diverticuloses compliquées Abcès: drainage puis chirurgie dans un 2ème temps Sinon chirurgie Péritonite: chirurgie Fistule (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie Sténose symptomatique: chirurgie Hémorragie: chirurgie après la 2ème recidive (risque de recidive de 15% et 50% respectivement après le 1er et 2ème épisode)

CONCLUSION Maladie fréquente le plus souvent asymptomatique Complications de deux types : Maladie diverticulaire et hémorragie Place centrale de la TDM injectée associée à l'opacification digestive basse