Service infectiologie .Pr Dellamonica Consultation Infirmière d’Observance Valentini Ghislaine Service infectiologie .Pr Dellamonica CHU Nice

Définitions de l’observance Définition générale: Action d'observer une règle de conduite. Faculté d'observer au mieux Les conditions de prises des médicaments Définitions de l’observance Définition selon l’OMS « concordance entre le comportement d’une personne ( prise de médicaments, suivi d’un régime et/ou modifications du comportement) et les recommandations d’un soignant. »

1996 : REVOLUTION DANS LE VIH Arrivée des trithérapie… Modification espérance de vie (projet de mort/ projet de vie) Difficultés de prise des traitements…. Prise de conscience des soignants de ces difficultés et leurs conséquences Obligation pour les soignants de proposer de nouvelles prestations : 1998 Naissance de la consultation observance au CHU de Nice…

Observance aux traitements antirétroviraux État des lieux

L ’observance conditionne le pronostic clinique (1) n=81 patients évaluables sur 99 • 45 397 doses surveillées par système micro-électronique • Suivi médian 6 mois (1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2002 sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2002. (2) Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection.Ann Intern Med. 2000 Jul 4;133(1):21-30. Réponse virologique (2) % de patients avec ARN-VIH < 400 copies/ml

L'observance conditionne le pronostic clinique (1) Réponse immunologique (2,3) Evolution des CD4 (3) p = 0,045 • n=81 • Suivi médian 6 mois (1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2002 sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2002. (2) Singh N, Berman SM, Swindells S, Justis JC, Mohr JA, Squier C, Wagener MM. Adherence of human immunodeficiency virus-infected patients to antiretroviral therapy.Clin Infect Dis. 1999 Oct;29(4):824-30. (3) Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection.Ann Intern Med. 2000 Jul 4;133(1):21-30.

La qualité de l’observance est donc l’un des facteurs essentiels du succès d’un traitement antirétroviral (1) (1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006 sous la direction du Professeur P.Yeni. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006.

L ’observance phénomène fluctuant dans le temps (1) Carrieri P, et al.The dynamic of adherence to highly active antiretroviral therapy: results from the French National APROCO cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;28(3):232-9. (2) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006 sous la direction du Professeur P.Yeni. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006. • Cohorte APROCO • n=436 • Suivi 20 mois • Observance mesurée par questionnaires Très inférieure aux recommandations : moins de 2 patients sur 3 observant sur 20 mois (1) Seuil pour une efficacité maximale (2) 62,2%

Facteurs affectant l ’observance Les facteurs affectant l ’observance positivement ou négativement sont regroupés en trois catégories : facteurs liés aux traitement antirétroviral facteurs liés au patient facteurs liés à l ’équipe soignante

Facteurs liés au traitement La complexité des traitements : contraintes de prises nombre de prises(1) patients ayant un trt à 2prises /jour avaient une observance > 80% intégration du trt dans la vie quotidienne(2) Les effets indésirables une étude Française montre qu ’au cours des 4 premiers mois de trt le 1er facteur prédictif de rupture de l ’observance est l ’expérience d ’un effet secondaire vécu par le patient (3) (1) Eldred L.J,AW.,Chaisson R.E, Moore R.D(1998). Adhérence to antirétroviral and pneumocystis prophylaxis in HIV disease.J Acquir immune defic synd hum retrovirol,18:117-125 (2)Wenger N, Gifford A, Liu H, Chesney M,Golin C,Crystal S et al (1999) Patient characteristics and attitudes associated with antiretroviraladherence (abstract 98) (3) Duran S, Spire B,Raffi F., Walter V, Bouhour D, et al (2001); self reported symptoms after initiation of a protéase inhibitor in HIV-infected patients and their impact on adhérence to HAART.HIV clinical trials,2

Les facteurs liés au patient(1) Les attitudes face au traitement ARV croyance en l ’efficacité du trt pessimisme face à l ’infection par le VIH(détérioration de la santé, décès d ’un proche, échec des trt…) connaissance et croyances du patient sur la maladie (1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du groupe d ’experts.Rapport 2002 sous la direction du Pr Delfraissy. Eds Médecine-sciences,flammarion, 2002.

Les facteurs liés au patient(1) La santé mentale du patient dépression, anxiété, usage d ’alcool,drogue… projets à long terme… Le statut clinique du patient douleur physique persistante,co-infections… Précarité sociale Le manque de soutien social isolement social et perception d ’absence de soutien, rejet et discrimination des personnes séropositives… (1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du groupe d ’experts.Rapport 2002 sous la direction du Pr Delfraissy. Eds Méd-sciences,flammarion, 2002.

Les facteurs liés à l ’équipe soignante (1) La relation médecin- patient perception par le patient de la compétence et du degré d ’empathie du médecin(2) Les modalités d ’accès au soin distance habitation lieu de soin,problème garde d ’enfants,restriction horaires de consult... (3) Information en direction du patient Dans l ’étude AACTG environ 25% des patients ne comprenaient pas comment il fallait prendre leur trt Action coordonnée et multidisciplinaire (1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du groupe d ’experts.Rapport 2006 sous la direction du PrP.Yeni. Eds Méd-sciences,flammarion, 2006 (2) Becker M.H,Maiman L.A1975; Becker M.H 1985;Steele DJ et al 1990 (3) Nemecheck P., Tritle D, 1998; Schilder A.J et al 1998)

Objectif du traitement Recommandations du rapport Yeni, rédigé en 2006 « l’objectif du traitement anti-rétroviral est d’atteindre et de maintenir une charge virale indétectable (inférieure à 50copies/ml ) et des CD4 supérieur à 500/mm3 »

"95 à 100% d’observance sont nécessaires pour garantir une efficacité maximale des traitements au plan virologique." (1) (1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006 sous la direction du Professeur P. YeniEds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006.

Impact psychologique, lors des différentes étapes du suivi

L’initialisation d’un traitement Le premier traitement marque l’entrée dans une nouvelle histoire de la séropositivité Vécu comme le seul moyen d’échapper au pire «  ma vie avant et ma vie avec le traitement » Les effets indésirables «  comment vais-je supporter ce traitement? » «  est-ce que je vais vomir?...... » Efficacité du traitement « le traitement va-t-il marcher? » Réaction de l’entourage « est-ce que cela va ce voir si je prends un traitement? »

Modification de traitement pour échec thérapeutique Malgré la disponibilité d’autres molécules, vécu comme un évènement déstabilisant car réveillant la peur et l ’anxiété : Liées à l’infection à VIH : Peur de la survenue ou du retour de la maladie Peur de l’échec immunologique Impact sur la vision de l’avenir, car interrogation sur l’espérance de vie

Liées au traitement antérieur : Changement des habitudes, attachement au trt antérieur: galénique, odeur, goût, rythme de prise Met en question la confiance dans l’efficacité d’un trt à long terme, ce qui peut avoir un impact négatif sur l’adhérence au nouveau traitement Liées au traitement envisagé : Résultats imprévisibles, Peur des effets secondaires, et ne pas pouvoir les gérer

Comment améliorer l’observance Diminution du nombre de cp ou gél (formule combinée) Diminution nombres de prises Dosages pharmacologiques Effets secondaires doses dépendant (1) Consultations observance : information et soutien du patient Dielemans AIDS 99 lithiase et IDV Gatti AIDS 99 troubles digestifs et RTV

Définition de la consultation observance Accompagnement individualisé, éducatif, du patient VIH à la prise de son traitement

Principes de la Consultation Observance Approche centrée sur la personne; plusieurs composantes concourent à l’observance thérapeutique et à son maintien : Cognitive connaissance de la pathologie, du traitement, effets secondaires Émotionnelle dimension affective, amoureuse, sexuelle

Principes de la Consultation Observance Comportementale prise du traitement Sociale entourage familial, amical et professionnel

Principes de la Consultation Observance Que le patient soit acteur et partenaire du soin Aider le patient à réduire les obstacles à la prise de ses médicaments

L’infirmière oriente le patient le psychologue la diététicienne l’assistante sociale

La Consultation Observance A quel moment ? Lors d’un suivi Initialisation d’un traitement Modification d’un traitement Suivi d’un patient co-infecté VIH-VHC Préparation à la sortie d ’hospitalisation A.E.R.S.

Et maintenant en pratique ! Consultation d’observance

Difficultés à la prise des traitements pourquoi ? LA FAMILLE A DIT NON AUX MÉDICAMENTS N'A PAS COMPRIS LES INSTRUCTIONS A OUBLIÉ OU TROP OCCUPÉ LOIN DE CHEZ LUI PAUSE DE PRISE DE PILULES INCAPABLE DE S'OCCUPER DE LUI-MÊME S'EST TROUVÉ À COURT DE PILULES A RATÉ DES DOSES A TROP DORMI A OPTÉ POUR LA PRIÈRE PEUR DES EFFETS INDÉSIRABLES S'EST SENTI MIEUX S'EST SENTI MALADE N'A PAS VOULU QUE D'AUTRES LE VOIENT QUE FAIRE ? Pas de double dose Dans les 3 heures qui suivent, prenez la dose ratée , attendez la dose suivante si moins de 6h entre les prises….. LES PILULES N'AIDENT PAS

Les outils de la Consultation Observance Le temps

Durée moyenne d’une consultation 1 heure à 1 heure 30

Les outils de la Consultation Observance L’écoute

L’écoute Au cours d’un entretien on ne retient que : 7% des mots 32 % la voix 51% la gestuelle 3 informations Il est donc important de faire une synthèse de l’entretien avec seulement 3 informations clefs

Comment bien écouter ? Types de comportement en entretien Éviter : Évaluation ou moralisation Enquête ou exploration Soutien ou encouragement Interprétation Préférer : Compréhension ou reformulation 

J ‘ en ai marre de prendre ces traitements J ’ai envie de tout balancer. Ça me pourrit la vie plutôt que ça me l ’améliore

Éviter de répondre MORALISATION ENQUETE 1: Je pense que vous avez de la chance de bénéficier de ces trt, pensez à tous ces pays comme l’Afrique ou il n’y a pas de trt MORALISATION 2: Ça vous est déjà arrivé de tout balancer? ENQUETE

Éviter de répondre ENCOURAGEMENT INTERPRETATION 3: Vous en avez marre de prendre ces trt, mais vous arrivez à les prendre malgré tout. C’est normal d’avoir ces réactions. Ce n’est pas dramatique! ENCOURAGEMENT 4: Vous en avez marre car vous avez des effets secondaires et ce n’est pas facile à gérer INTERPRETATION

Préférer répondre REFORMULATION 5: Si j’ai bien compris, ces trt vous apporte plus de contrainte qu’ils ne vous améliorent la vie REFORMULATION 3 objectifs: Vérifier que l’on a bien compris ce que la personne est en train de dire Faire comprendre à la personne que l ’on écoute bien ce qu’elle dit, et lui permettre de continuer à s’exprimer Cristalliser les commentaires de la personne

Les outils de la Consultation Observance Planning de prise individualisé bactrim 1cp Triflucan 100mg 1gel

Les outils de la Consultation Observance Guide d’entretien

Guides d ’entretiens Explorent les 4 composantes: Comportementale, Sociale, Cognitive,Émotionnelle Évolutifs dans le temps Spécifiques à chaque entretien

Questions clefs Comportemental Pouvez-vous me raconter comment vous avez pris vos médicaments hier ? La dernière fois que vous n ’avez pas pu prendre vos médicaments comment avez-vous fait ? Comment faites-vous pour vous rappeler de vos prises de médicaments ?

Questions clefs Emotionel Comment vous sentez-vous en ce moment? Au niveau affectif, amoureux, sexuel,comment est-ce que cela se passe? Et pour la prévention?

Questions clefs Cognitif Savez-vous ce que représente la charge virale? Avez-vous des effets secondaires? Si oui lesquels? Qu’avez-vous fait par rapport à ça? Quel effet secondaire pourrait vous amener à sauter une ou plusieurs prises ?

Questions clefs Social Avez-vous une activité professionnelle? Comment prenez-vous vos médicaments lorsque vous n ’êtes pas chez-vous ? Quelqu’un vous aide à prendre votre trt? Prenez-vous votre traitement seul ou en présence de quelqu’un ? Êtes-vous soutenu par une assistante sociale?

L’observance, en résumé Une excellente observance est la clé de la réussite d’un traitement du VIH/SIDA, Les conséquences d’une observance inadéquate sont des résultats médiocres pour la santé et une augmentation des coûts des soins. L’observance est un processus dynamique qui a besoin d’être constamment examiné et renforcé. La famille, les amis et les membres de la communauté sont des facteurs clés d’amélioration de l’observance. Une approche multidisciplinaire vis-à-vis de l’observance s’impose.