L’ostéoporose

Qu’est-ce que l’ostéoporose ?

L’os est un tissu vivant. Il se renouvelle en permanence Activation Résorption Phase de renversement Phase de repos Formation

Définition de l’Ostéoporose “Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture osseuse qui augmentent la fragilité osseuse et le risque de fractures”1 Normal Ostéoporose Cette définition est celle donnée par les experts de l’OMS. Elle fait état de l’importance de la résistance osseuse et introduit le risque de fracture comme conséquence principale de l’OP. Dans cette définition la réduction de la résistance osseuse intègre la densité osseuse et la qualité osseuse. Chez un individu donné, la densité osseuse résulte à la fois du pic de masse osseuse atteint et de la quantité d’os perdu (diminution de la masse osseuse). La qualité osseuse fait appel à la microarchitecture, au remodelage osseux, à l’accumulation de dommages osseux (microcracks…), et à la minéralisation. C’est pourquoi nous avons résumé cette définition par une maladie caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la qualité de l’os qui altèrent la résistance osseuse et augmentent le risque de fractures. 1. Consenses Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95;

Processus de rupture des travées Visuellement voici un exemple de perforation de travee Cliquer Sur la premiere photo, la travee est saine Cliquer Sur la seconde, un front d’osteoclastes a deja creuse Cliquer Enfin, la travee finit par se perforer et on imagine bien la fragilite osseuse que cela peut entrainer

Qui est à risque d’ostéoporose ?

Facteurs conduisant à la survenue d‘une fracture Pic de masse osseuse bas Perte osseuse post-ménopausique Perte osseuse liée à l’âge Autres facteurs de risque Masse osseuse basse Facteurs non liés au squelette (chutes) Mauvaise qualité de l’os (architecture) Fracture

Facteurs déterminants Le capital osseux Facteurs génétiques Pic de masse osseuse 25 – 30 ans Facteurs nutritionnels Facteurs hormonaux Facteurs liés à l’environnement et l’exercice physique

Facteurs de Risque de fracture ostéoporotique Facteurs génétiques Densité minérale osseuse Perte osseuse accélérée ATCD de fracture Risque de chute

Les facteurs génétiques Capital osseux : 85% de déterminisme génétique Nombreux gène étudiés : - récepteur vitamine D - collagène de type I - cytokines, récepteur  aux oestrogènes etc… - promoteur du gène de l’OPG  Suscite un grand intérêt : sujets à risque cibles thérapeutiques En pratique : la notion d’ostéoporose dans la famille (en particulier de fracture du col du côté maternelle) est un facteur de risque d’ostéoporose

Facteurs de risque de masse osseuse basse Age (nombre d’années depuis la ménopause) Sexe féminin Race caucasienne ou asiatique Ménopause précoce ou chirugicale Absence de traitement hormonal substitutif Maigreur Alimentation (carence vitamino-calcique) Faible activité physique Consommation d’alcool ou de tabac Prise de corticoïdes

Vitesse de perte osseuse accélérée A la ménopause perte de l’effet protecteur des oestrogènes   vitesse de remodelage osseux mesurable par marqueurs biochimiques :  chez  1 femme ostéoporotique sur 2  marqueurs de résorption asso à  risque de fr. Intérêt : sujets à risque ; suivi sous traitement

Un ATCD de fracture est un facteur de risque de nouvelle fracture Augmentation du risque de nouvelles fractures en fonction du nombre de fractures vertébrales pré-existantes Risque de Nombre de fractures pré-existantes Nouvelle fract. 1 2 > 3 Vertèbre x 3,2 x 5,4 x 10,6 Périphérique x 1,6 x 1,9 x 2,2 Hanche x 2,0 x 2,8

Facteurs de risque de chute maladies neuro-musculaires troubles de la vue difficultés à la marche médicaments : hypnotiques, anti-hypertenseurs

Quelles sont les Conséquences de l’ostéoporose ?

Les fractures sont la complication de l’ostéoporose Sièges, les plus fréquents : le poignet La colonne vertébrale La hanche l’’humérus (bras) Circonstances de survenue : traumatisme minime : chute d’une hauteur n’excédant pas la hauteur de son corps ou absence de traumatisme : fracture vertébrale en se penchant en avant

Fracture Vertébrale

Fracture du col Du fémur opérée

Les fractures peuvent avoir de graves conséquences immédiates : douleurs aigües, alitement hospitalisation à long terme : douleurs chroniques déformation du rachis (respiration, estomac) préjudice esthétique mortalité : après fracture vertébrale, col ex : après fracture du col du fémur 20-25% de décès Perte d’autonomie, maison de retraite (1/3)

L’ostéoporose : problème de santé publique Fréquence 1/3 femmes > 50 ans ;  espérance de vie 2050 : x 3 nombre de fractures Coût humain  morbidité  mortalité Coût économique  Intérêt d’identifier les sujets à haut risque de fracture pour bénéficier d’une prise en charge précoce et active

Si on a de l’ostéoporose Comment sait-on Si on a de l’ostéoporose

Contexte évocateur d’ostéoporose On a un ou plusieurs des facteurs de risque Perte de taille > 3 cm Fracture sans traumatisme ou à traumatisme minime

ABSORPTIOMETRIE BIPHOTONIQUE A RX Méthode de référence +++ - innocuité - peu coûteux - reproductible (1% RL, 1-2% col, si OP 3%) - bonne valeur diagnostique et prédictive

Densité minérale osseuse basse mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X (ostéodensitométrie, mais pas les ultra-sons) Deux sites de mesure validés : rachis et col du fémur technique indolore et validée actuellement non remboursée

Définition densitométrique de l’ostéoporose Etat normal  T-score > -1 DS Ostéopénie  -1 DS » T-score » -2.5 DS Ostéoporose  T-score < -2.5 DS Ostéoporose sévère  T-score < -2.5 DS + 1 fracture

Avant de parler d’ostéoporose Eliminer les autres causes de déminéralisation osseuse Maladies endocriniennes : thyroïde, parathyroïdes, surrénales etc.. Maladies rénales : i. rénale, fuite urinaire de calcium Maladies digestives : alcoolisme, maladies hépatiques, défaut d’absorption etc… Maladies inflammatoires, Médicaments, causes rares Bilan biologique initial guidé par interrogatoire et examen clinique :

Marqueurs biologiques du remodelage Formation (sang) iso-enzymes osseuses des PAL ostéocalcine Résorption : CTX ou NTX sang ou urines Retenir : Cross laps ATTENTION : le matin a jeûn !!!

Comment prévenir L’ostéoporose

activité physique régulière (sport en charge) Hygiène de vie activité physique régulière (sport en charge) éviction des facteurs de risque (tabac, alcool, café, thé) régime alimentaire équilibré Correction des FDR de chute - tr. de la vue et de la marche - environnement, traitements à risque Apports vitamino-calciques - calcium : 1200 mg/jour - vitamine D : si carence (++ pendant l’hiver) - sujets institutionnalisés : supplémentation vitamino-calcique diminue à elle seule de 40% fr. col ATTENTION : TOUS LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUES ONT ETE TESTES APRES NORMALISATION APPORTS CA / VITD

Comment traiter L’ostéoporose

Apports recommandés en Calcium et vit D Calcium Vitamine D AFSSA / NIH AFSSA 10-18 1200 / 1500 200 adulte 900 / 1000 200 grossesse, allaitement 1000 / 1500 400 femmes > 55 ans 1200 / 1000-1500 200 hommes > 65 ans 1200 / 1500 400-600 Tous les traitements anti-ostéoporotiques testés avec supplémentation en calcium et vitamine D

Traitement hormonal substitutif (TSH) Avantages Efficace sur bouffées de chaleur et autres signes de la ménopause Remboursé préserve masse osseuse prévient fractures vertébrales et de hanche  cancer du colon  Alzheimer (?) Inconvénients risque de cancer du sein risque thrombo-embolique veineux risque cardio-vasculaire étude HERS - étude WHI Pas toujours bien supporté et donc suivi (douleurs des seins et saignement vaginaux)

Traitement hormonal substitutif (TSH) Controverse ! Modalités ? Dose ? Durée ? … AFSSAPS Cible : femme à risque d ’ostéoporose avec signes climatériques

Les SERMs modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes Effet agoniste comme les estrogènes Effet antagoniste différent des estrogènes Le raloxifène

Effets sur l’os augmente la densité minérale osseuse à tous les sites de mesure et la qualité de l’os normalise la vitesse de remodelage osseux (0- efficacité prouvée pour prévenir rapidement la survenue des fractures vertébrales mais pas du col du fémur dans les études actuelles

Effets extra-osseux cardio-vaculaires Pas d’augmentation d’évènements CV Diminue certains facteurs de risque d’accident cardio-vasculaires (cholestérol, CRP, IL6…) Population globale : pas de diminution du risque, mais population à haut risque  accidents CV aigüs (40%) AVC mortels ou non (62%) Pour confirmer protection CV : étude RUTH Summary of Acute CV Events in MORE

Le Raloxifène Inconvénients Avantages - utilisation simple, bien toléré - efficace dans prévention des fractures vertébrales - pas d’augmentation du risque de cancer du sein et utérus - pas de mastodynies, saignements vaginaux Inconvénients - contre-indication si ATCD thrombo-emboliques (et K génitaux évolutifs) - peut  bouffées de chaleur - efficacité non prouvée sur fractures périphériques (étude CORE = OP très sévère) - non remboursé en l’absence de fracture Cible : femme à risque de fracture vertébrale surtout si pb digestifs hauts

- fractures périphériques Contre-indications accidents thrombo-embolique Acquis efficacité sur fr. vertébrales Raloxifène A confirmer - fractures périphériques accidents CV (2005) cancer du sein (2008/2009)

Pert son activité de résorption Mécanisme d’action des bisphosphonates Ostéoclaste bisphosphonate l’ostéoclaste mange le bisphosphonate L’ostéoclaste Pert son activité de résorption Mort de l’ostéoclaste

Les bisphosphonates Etidronate (Didronel*) Alendronate (Fosamax*) Risédronate (Actonel*) Augmentation de la DMO Normalisation des marqueurs du remodelage Effets bénéfiques sur la micro-architecture Diminution de la survenue de fractures rachis et col du fémur

Les bisphosphonates Inconvénients Avantages - efficacité prouvée sur les fractures vertébrales et périphériques - pas de contre-indication si K génitaux - prise hebdomadaire Inconvénients - mode de prise contraignant (mais hebdo) - non remboursés en l’absence de fracture Cible : femme à risque de fracture périphérique surtout si risque thrombo-embolique surtout si polymédicamenté (prise hebdomadaire)

Teriparatide 1er agent ostéoformateur capable de reconstruire la micro-architecture osseuse Le poids des mots – le choc des photos AVANT APRES Cible : femme ostéoporotique sévère avec 2 fractures vertébrales

Efficacité anti fracturaire prouvée Conseil médical personnalisé Traitements médicamenteux avant fracture après fracture Calcium, vitamine D (complément) + + THS SERMs + + Bisphosphonates + + PTH + Ralenate de Strontium + Efficacité anti fracturaire prouvée Conseil médical personnalisé

Il n’est jamais trop tard pour bien faire

Le Ranelate de Strontium Protelos®: un mode d’action original FORMATION Ranélate de strontium + RESORPTION Pré-OC Pré-OB OB REPLICATION Ranélate de strontium DIFFERENCIATION Ranélate de strontium OC + FORMATION OSSEUSE RESORPTION OSSEUSE Matrice osseuse Marie PJ, Osteoporos Int. 2003, 14 (suppl 3) : S9-S12 Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9

L’idéal = la prévention Information +++ Ostéoporose : éviter les fractures Problème majeur de Santé Publique L’idéal = la prévention hygiène de vie, de l’enfant au senior nutrition, exercice physique Information +++ Moyens efficaces de dépistage et de traitement il n’est jamais trop tard pour bien faire

Conclusion S’informer pour savoir si on est concerné par l’ostéoporose, car c’est une maladie grave mais qui se soigne Il n’est jamais trop tard pour bien faire Ne pas oublier les mesures simples - calcium - exercice physique - hygiène de vie : café, tabac, alcool …