Hypertension artérielle: HTA Dr François Raoux

Hypertension artérielle Epidémiologie Physiopathologie Mesure de la TA Définition OMS/Classification Diagnostic positif Complications Etiologies Bilan Traitement Urgence hypertensive

Hypertension artérielle 1. Epidémiologie Prévalence : 10 à 15% 6 millions en France 60 millions aux USA Facteurs génétiques & environnementaux Facteur de risque vasculaire majeur : coronaropathie : X 2 AVC : X 4 AOMI : X 2 Insuffisance cardiaque : X 4

Hypertension artérielle 1. Epidémiologie La relation entre HTA et maladies cardiovasculaires est linéaire Une PA à 160/95 génère, par rapport aux normotendus un risque de : x 9 pour les AVC x 5 pour l’insuffisance cardiaque x 2,5 pour l’angor ou l’AOMI La PAS est un meilleur indicateur de risque que la PAD. La PA pulsée (PAS –PAD) (perte de l’élasticité artérielle) est un indice prédictif indépendant , de la mortalité CV à long terme

Hypertension artérielle 1. Epidémiologie Enregistrement manométrique de la pression artérielle (S accident lié à la fermeture des sigmoïdes aortiques)

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Hypertension artérielle : 2 Hypertension artérielle : 2. Physiopathologie : rôle de la pression artérielle Assure la vascularisation des organes Résulte de : Débit cardiaque (Qc) Qc = VES X FC Résistances artérielles périphériques (RAP) Volémie PA systolique / PA diastolique PA moyenne =PAD + 1/3 (PAS - PAD) = Qc X RAP PAM = Qc X RAP = VES X FC X RAP

Hypertension artérielle : 2. Physiopathologie : Régulation de la TA Débit cardiaque : Volume d ’éjection systolique (VES) : Fonction systolique VG Remplissage VG (diastole) Fréquence cardiaque (FC) : Système nerveux autonome sympathique :  TA ( FC)

Hypertension artérielle : 2. Physiopathologie : Régulation de la TA Résistances Artérielles périphériques (RAP) Système nerveux sympathique  TA (vasoconstriction) Facteurs hormonaux : A II :  TA (vasoconstriction) PG, Bradykinines :  TA (vasodilatation) Tonus artèriolaire myogène Système Rénine Angiotensine Volémie (Rénine  A II  Aldostérone)

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Hypertension artérielle : 3. Mesure De La Tension Artérielle Sphygmomanomètre à mercure, Position couchée 5 à 10 min, Repos physique et psychique. Bras nu (pas d ’effet garrot), main ouverte Brassard adapté (enfants, obèses,…), placé au dessus du coude, à hauteur du cœur Stéthoscope sur l ’artère humérale, Gonfler le brassard 20 à 30 mm Hg au dessus de la TA escomptée puis dégonflement progressif.

Hypertension artérielle : 3. Mesure De La Tension Artérielle Bruits de Korotkof 1er bruit : PAS dernier bruit : PAD Pouls Radial apparition du pouls : PAS

Hypertension artérielle : 3. Mesure De La Tension Artérielle

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Hypertension artérielle : 4. Définition de l’HTA Définition de l ’OMS « l ’hypertension chez l ’adulte est arbitrairement définie comme une tension systolique égale ou supérieure à 160 mm Hg […] et/ou une tension diastolique […] égale ou supérieure à 95 mm Hg.. » « La tension artérielle normale de l ’adulte est arbitrairement définie comme une pression systolique égale ou inférieure à 140 mm Hg […] allant de pair avec une tension artérielle diastolique […] égale ou inférieure à 90 mm Hg… »

Hypertension artérielle : 4. Classification de l’HTA

Hypertension artérielle : 4. Classification de l’HTA Chiffres recherchés : chez l’adulte d’âge moyen : PAS/PAD < 140/90 mm Hg chez le sujet âgé avec HTA systolique isolée : PAS < 150 mm Hg chez le diabétique de type 2 : PAS/PAD < 140/80 mm Hg chez l’insuffisant rénal : sans protéinurie :PAS/PAD < 130/85 mm Hg  avec protéinurie > 1g/j :PAS/PAD < 125/75 mm Hg

Hypertension artérielle : 4. Classification de l’HTA Plus simplement, l’ESH 2003 comme le JNC 7 proposent un objectif : < 140/90 chezl’hypertendu tout venant et < 130/80 chez l’hypertendu à risque, notamment le diabétique.

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Hypertension artérielle : 5. Diagnostic positif PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 95 mm Hg 3 mesures tensionnelles différentes lors de 2 consultations (espacées de plusieurs semaines) MAPA(Holter tensionnel) Pièges : Médiacalcose Obésité (avant-bras) Stress Effet « blouse blanche » (25% des HTA)

Hypertension artérielle : 5. Diagnostic positif, découverte Dépistage systématique Médecine du travail Médecin traitant, ... Symptômes : Céphalées, tachycardie, vertiges, bourdonnement d ’oreilles, épistaxis, troubles visuels (mouches volantes), … Complications (cœur, vaisseaux, rein, yeux)

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Hypertension artérielle : 6. Complications HTA = Facteur de Risque Cardio-vasculaire (Athérosclérose) Complications Cardiaques Insuffisance cardiaque (CMH, OAP) Insuffisance coronaire (Angor, Infarctus) Complications Cérébrales Accidents vasculaires cérébraux (ischémique ou hémorragique) Hémorragie méningé Encéphalopathie hypertensive

Hypertension artérielle : 6. Complications Complications Oculaires Thrombose de l ’artère centrale de la rétine Hémorragie rétinienne Complications Rénales Néphroangiosclérose (insuffisance rénale) Complications Vasculaires Dissection Aortique Artérite des membres inférieurs HTA Maligne

Hypertension artérielle : 6. Complications : HTA Maligne PAD > 130 mm Hg FO : rétinopathie hypertensive stade IV Néphroangiosclérose maligne Insuffisance rénale aiguë  Dialyse Encéphalopathie hypertensive (HTIC) Céphalées, vomissements  convulsions  coma (mortalité élevée avant l ’aire des traitements antihypertenseurs)

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Hypertension artérielle : 7. Etiologies HTA essentielle : 95% des cas (= pas de cause) Facteurs favorisants : Sexe & Age (H > 40 ans, F > 60 ans) Antécédents familiaux Surcharge pondérale Consommation importante de Sodium (Na+), Alcool Stress HTA secondaire : 5% des cas (cause retrouvée)

Hypertension artérielle : 7. Etiologies, HTA secondaires Causes exogènes Réglisse Vasoconstricteurs nasaux, Corticoïdes Pilule OP EPO, Cocaïne, LSD, Amphétamines Coarctation aortique

Hypertension artérielle : 7. Etiologies, HTA secondaires Causes rénales Néphropathies chronique Glomérulopathies Néphropathies interstitielles chroniques Polykystose rénale Néphropathies vasculaires HTA réno-vasculaires Dysplasie fibromusculaire Sténose athéromateuse Causes surrénaliennes Syndrome de Cushing Adénome de Conn Phéochromocytome

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Hypertension artérielle : 8. Examens (bilan OMS) Interrogatoire Examen clinique Biologie Créatinine, Kaliémie, Glycémie, Uricémie, Cholestérol, Hématocrite Bandelette urinaire (hématurie, proteïnurie) ECG Fond d ’oeil (FO) : Valeur pronostique

Hypertension artérielle : 8. Examens (bilan de retentissement) Retentissement cardiaque auscultation ECG, Rx Thorax, Echographie cardiaque, Epreuve d ’effort Système nerveux central Echodoppler des vaisseaux du cou, scanner cérébral retentissement vasculaire / oculaire FO Echodoppler des artères des membres inférieurs Fonction rénale ionogramme sanguin Urographie intraveineuse (UIV),Echographie rénale

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Hypertension artérielle : 9. Traitement, avantages Moins 60 ans réduction du risque d'AVC de 42% réduction du risque d'événement coronarien de 14% 60 ans et plus réduction de la mortalité totale de 20% réduction de la mortalité cardiovasculaire de 33% réduction de l'incidence de l'AVC de 40% réduction de l’incidence de la coronaropathie de 15%

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Règle hygiéno-diététiques Réduction de la consommation de sel Peu saler à la cuisson, ne pas resaler Éviter charcuteries, fromages, condiments, eaux gazeuses Utiliser les sels de Potassium (KCl) Réduction de la surcharge pondérale Glucides / Protides / Lipides (arrêt du Réglisse) Réduction de la consommation d ’alcool Limiter à 1 ou 2 verres de vin par jour Activité physique modérée mais régulière (quotidienne, bi-hebdomadaire...) sports de « fond » (marche, vélo, natation..)

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Règle hygiéno-diététiques Lutter contre le stress techniques de relaxation sommeil suffisant Lutter contre les autres facteurs de risque cardiovasculaires ++ Arrêt du Tabac (association pilule-tabac) Traitement du Diabète Traitement des Dyslipidémies

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Médicaments Diurétiques : de l ’anse de Henlé Thiazidiques Epargneurs de Potassium Inhibiteurs de l ’Enzyme de Conversion (IEC) -bloquants (-) Inhibiteurs Calciques Antagonistes des recepteurs de l ’Angiotensine II (AA II) Antihypertenseurs centraux Autres : -bloquants, vasodilatateurs… Associations

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Conduite du traitement HTA limite Mesures hygièno-diététiques Surveillance TA HTA légère monothérapie (diurétiques, -, IEC, Inh. Ca++) HTA modérée & sévère débuter par monothérapie  polythérapie  surveillance HTA Maligne hospitalisation en USIC traitement I.V (ex : Loxen IVSE) Objectif : PAD < 90 mm Hg

Hypertension artérielle : 9. Traitement, diurétiques Mode d ’action :  l ’élimination rénale de Na+ (donc d ’H2O)   Volémie Diurétiques de l ’anse : effet rapide et intense Thiazidiques : effet lent, modéré et prolongé Epargneurs de K+ : effet différé et prolongé Effets Indésirables : Hypo K+ / Hyper K+ (TdR) Hypo Na+ & Déshydratation Insuffisance rénale fonctionnelle Gynécomastie Hyperuricémie Surveillance : Poids, Diurèse (24 H), signes de déshydratation K+, Na+, Créatinine, Ac. Urique ECG

Hypertension artérielle : 9. Traitement, diurétiques

Hypertension artérielle : 9. Traitement, -bloquants Mode d ’action : Antagonistes compétitifs des catécholamines au niveau des récepteurs   - bradycardie (chronotrope -) -  contraction du myocarde (Inotrope -) - effet anti-arythmique Effets Indésirables : Bradycardies excessives, troubles de conduction Asthénie Cauchemard Impuissance Surveillance : ECG Précautions : C.I. : asthme, syndrome de Raynaud, BAV III, IC Effet Rebond (ne jamais arrêter brutalement)

Hypertension artérielle : 9 Hypertension artérielle : 9. Traitement, Inhibiteurs de l ’Enzyme de Conversion (IEC) Mode d ’action :  Angiotensine II ( dégradation Bradykinine)  - Vasodilatation artérielle -  Volémie Effets Indésirables : Toux séche Hyper K+ Insuffisance rénale Surveillance : K+, créatinine ECG Précautions : Doses à adapter à la fonction rénale (créatinine)

Hypertension artérielle : 9 Hypertension artérielle : 9. Traitement, antagonistes des recepteurs de l’angiotensine II Idem Pas de toux

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Inhibiteurs Calciques Mode d ’action :  pénétration du Ca ++ dans les cellules musculaires du cœur et des vaisseaux  - vasodilatation artérielle et veineuse - antispastique Effets Indésirables : Céphalées, Flush Œdèmes des membres inférieurs (MI) Bradycardies excessives, troubles de conduction Surveillance : ECG Précautions : C.I. : bradycardie voie I.V : Urgences

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Anti-hypertenseurs centraux Mode d ’action :  tonus sympathique (action au niveau du SNC)  vasodilatation artérielle Effets Indésirables : Somnolence sécheresse buccale hypotension orthostatique Surveillance : TA couché / debout Précautions : Effet rebond (ne jamais arrêter brutalement)

Hypertension artérielle : 9. Définition de l’hypotension orthostatique chute de la tension artérielle lors du passage de la position couché ou assis à la position debout  PAS 30 mm Hg ou  PAD 20 mm Hg malaises lipothymiques (sueurs, « jambes en coton », pâleur)  syncope TA couché puis TA debout toutes les minutes

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Urgence hypertensive Dr F.Raoux

Urgence hypertensive 10. Définition: Crise Aigue Hypertensive : Situation clinique au cours de laquelle la PA s’élève rapidement par rapport aux chiffres habituels (>210/120) entraînant une souffrance viscérale grave (cardiaque, rénale ou cérébrale) . Le niveau des chiffres tensionnels ne définit pas la crise hypertensive.

Urgence hypertensive 10. Définition L’EXAMEN CLINIQUE DOIT RECHERCHER LES SIGNES DE SOUFFRANCE VISCERALE CONDITIONNANT L’URGENCE DU TRAITEMENT atteinte cardiaque : OAP, IDM, Dissection aortique - atteinte cérébrale : céphalées, troubles visuels, troubles de la vigilance, coma, crises convulsives, absence de signes neurologiques focaux

Urgence hypertensive 10. Définition -         cas particulier de la femme enceinte (pré-éclampsie, éclampsie) -         contexte de prise de toxiques, d’intoxication médicamenteuse, de sevrage médicamenteux   Le principe du traitement est de faire baisser les résistances artérielles périphériques.

Urgence hypertensive 10. Définition on traite une crise hypertensive avec un antihypertenseur : -    seulement après avoir repris correctement une PA après repos > 15 mn -         seulement si HTA associée à des signes de mauvaise tolérance clinique -         seulement après avoir réfléchi à la cause plus qu’aux chiffres (l’HTA peut être conséquence, parfois bénéfique, et non cause)

Urgence hypertensive 10. Conduite à tenir (1) -         malade au repos -         prendre la TA aux 2 bras et la reprendre après 15 mn de repos -         calmer la douleur et l’anxiété -         ECG à laisser comme scope

Urgence hypertensive 10. Conduite à tenir (2) -         Si HTA avec encéphalopathie , faire baisser la PA moyenne de 20 à 30 mmHG : Loxen 20 mg 2 cp ou IV 1 mg/h   -         Si HTA et OAP, TNT sublinguale Lasilix IVD 1 mg/kg en IVD Loxen 20 mg 2 cp

Urgence hypertensive 10. Conduite à tenir (3) -         Si HTA et insuffisance coronaire , TNT sublinguale   -         Si HTA et dissection aortique , faire baisser la PAS <120 et la PAD < 100, Loxen IV 1 mg/h

Urgence hypertensive 10. Conduite à tenir (4) -         Si HTA et toxémie gravidique, faire baisser la PA par palier de 25% pour avoir PAM entre 90 et 125 mmHg Catapressan 1 ampoule dans 10 cc de sérum salé 0,9°/o à injecter en IV lente sur plus de 10 mn en surveillant la TA ou Loxen 20 mg 2 cp NB : le Catapressan peut être utilisé per os ½ à 1 cp puis ½ cp/h pour remplacer les autres traitements indisponibles

Classification de la tension artérielle pour les adultes de JNC VI Optimale <120 et <80 Normale <130 et <85 Normale haute 130–139 ou 85–89 Hypertension Stade 1 140–159 ou 90–99 Stade 2 160–179 ou 100–109 Stade 3  180 ou  110 JNC 6 - Arch Int Med / Jan 1998 Catégorie TAS TAD

Stratification du risque et traitement (JNC VI) Lifestyle modifications (up to 12 months) Lifestyle modifications (up to 6 mos) Adapted from JNC VI; TOD = Target organ damage CCD = Clinical cardiovascular disease Blood Pressure Stages (mm Hg) No Risk Factors No TOD/CCD  One Risk Factor other than DM No TOD/CCD TOD/CCD and/or DM High-Normal (130-139/ 85-89) Lifestyle modifications Drug therapy Stages 2 and 3 ( 160/ 100) Stage 1 (140-159/ 90-99) Groupe de risque A Groupe de risque B Groupe de risque C

Risk Stratification and Treatment (JNC VI) Lifestyle modifications (up to 12 months) Lifestyle modifications (up to 6 mos) Adapted from JNC VI; TOD = Target organ damage CCD = Clinical cardiovascular disease Blood Pressure Stages (mm Hg) No Risk Factors No TOD/CCD  One Risk Factor other than DM No TOD/CCD TOD/CCD and/or DM High-Normal (130-139/ 85-89) Lifestyle modifications Drug therapy Stages 2 and 3 ( 160/ 100) Stage 1 (140-159/ 90-99) Risk Group A Risk Group B Risk Group C

Risk Assessment (WHO-ISH) Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more 1. TOD – Target Organ Damage 2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease Stratification of Risk to Quantify Prognosis Reference: Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999, 17:151-185. Other Risk Factors & Disease History Grade 1 Grade 2 Grade 3 BLOOD PRESSURE (mm Hg) (mild hypertension) SBP 140-159 or DBP 90-99 (moderate hypertension) SBP 160-179 or DBP 100-109 (severe hypertension) SBP ≥ 180 or DBP ≥ 110 MED RISK LOW RISK HIGH RISK V HIGH RISK I. no other risk factors II. 1-2 risk factors III. 3 or more risk factors or TOD or diabetes IV. ACC