ANTIARYTHMIQUES ET DIGITALIQUES Anne-Sophie GLOUZMANN Pharmacien assistant Hôpital Européen Georges Pompidou anne-sophie.glouzman@hop.egp.ap-hop-paris.fr

PHYSIOLOGIE CARDIAQUE (1) Cœur = pompe chargée d’apporter à l’ensemble de l’organisme les nutriments et l’oxygène dont il a besoin Contractions cardiaques 60 à 80 fois par minute chez un sujet au repos Contractions cardiaques = activité automatique, induite par des décharges électriques régulières, générées par le tissu de conduction

PHYSIOLOGIE CARDIAQUE (2) Pompe cardiaque efficace si les contractions se font régulièrement et selon une séquence chronologique bien déterminée Accélération physiologique du rythme cardiaque en cas d’activité physique

TROUBLES DU RYTHME Arythmie cardiaque si fréquence anormale et sans rapport avec l’activité physique Bradycardie (FC<60 battements/minute) Tachycardie (FC>100 battements/minute) Signes cliniques peu spécifiques: palpitations (tachycardie), syncopes (bradycardie), vertiges, essoufflement, sensation de pause Conséquences Thromboses, insuffisance cardiaque

TROUBLES DU RYTHME Torsade de pointe Forme particulière de tachycardie ventriculaire Facteurs favorisants: hypokaliémie+++ Exemples de médicaments favorisant torsades de pointe: Cordarone Prépulsid Erythrocine voie IV Phénothiazines

TROUBLES DU RYTHME Diagnostic Pouls, auscultation cardiaque ECG: évaluation instantanée du rythme cardiaque Holter: enregistrement du rythme cardiaque sur 24 heures

ANTIARYTHMIQUES Classification de Vaughan-Williams Classe Ia: Hydroquinidine (Sérécor) Classe Ib: Lidocaïne (Xylocard) Classe Ic: Flécaïnide (Flécaïne) Classe II: Béta-bloquants (sauf Sotalex) Classe III: Amiodarone (Cordarone, Sotalex) Classe IV: Inhibiteurs calciques à action cardiaque Isoptine (Vérapamil) Tildiem (Diltiazem)

ANTIARYTHMIQUES Principes (1) Identification initiale précise du trouble rythmique Elimination d’une pathologie sous-jacente Association d’antiarythmiques de même classe déconseillée Association d’antiarythmiques sur prescription spécialisée, avec surveillance renforcée

ANTIARYTHMIQUES Principes (2) Interactions médicamenteuses avec les médicaments donnant des torsades de pointe Interactions médicamenteuses avec les médicaments hypokaliémiants Laxatifs stimulants Diurétiques hypokaliémiants Amphotéricine B

SURVEILLANCE INFIRMIERE Antiarythmiques: médicaments à marge thérapeutique étroite Attention: béta-bloquants et inhibiteurs calciques à action cardiaque possèdent également des propriétés anti-arythmiques++ Ionogramme, fréquence cardiaque (pouls, scope), TA

CONSEILS AU PATIENT Limiter la consommation d’excitants (café, thé) Arrêt du tabac conseillé ++ Activité physique possible: sports d’endurance++ Ne pas arrêter brutalement le traitement

HYDROQUINIDINE Sérécorgélules 300mg à libération prolongée Intolérance digestive (nausées, vomissements, diarrhées) Signes de surdosage: troubles neuro-sensoriels, cardio-vasculaires, respiratoires, digestifs Dosage plasmatique possible

LIDOCAINE Xylocard 2% IV, seringues 100mg/5ml Xylocard 5% perfusion, flacons 1000mg/20ml Prévention et traitement des troubles du rythme ventriculaire: phase aiguë IDM, chirurgie, explorations cardiaques intra-cavitaires, traitement par digoxine Bolus puis perfusion Milieu hospitalier sous ECG continu

FLECAINIDE Flécaïne comprimés 100mg Flécaïne LP gélules 50mg, 100mg, 150mg, 200mg Flécaïne  ampoules injectables 40mg/4ml Intolérance digestive Signes de surdosage: troubles neuro-sensoriels et cardio-vasculaires Troubles du rythme ventriculaires

BETA-BLOQUANTS Pharmacologie (1) Inhibiteurs des récepteurs 2 de l’adrénaline et de la noradrénaline, au niveau du cœur, des vaisseaux, des bronches et de la synthèse des glucides Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité myocardique Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaque Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction

BETA-BLOQUANTS Pharmacologie (2) Vasoconstriction Bronchoconstriction Hypoglycémie Passage de la BHE

BETA-BLOQUANTS Effets indésirables Insuffisance cardiaque, bradycardie, BAV, hypotension Syndrome de Raynaud Asthme Hypoglycémie + masquage des signes d’hypoglycémie chez les diabétiques Insomnie, cauchemars Asthénie Impuissance

BETA-BLOQUANTS Contre-indications Insuffisance cardiaque (CI relative) Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré non appareillé Bradycardie (FC < 45 battements/min) Syndrome de Raynaud Asthme Association à la floctafénine Ne jamais arrêter brutalement un traitement par beta-bloquant +++

INHIBITEURS CALCIQUES Pharmacologie Inhibiteurs des canaux calciques lents Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité myocardique Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaque Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction

INHIBITEURS CALCIQUES Effets indésirables Oedèmes Bradycardie Bloc auriculo-ventriculaire Hypotension

INHIBITEURS CALCIQUES Contre-indications BAV de haut degré non appareillé Dysfonctionnement sinusal Insuffisance ventriculaire gauche Hypotension artérielle sévère Grossesse et allaitement Association au dantrolène par voie IV

AMIODARONE (1) Cordarone comprimés 200mg Cordarone ampoules injectables 150mg/3ml (perfusion) 1/2 vie très longue  accumulation et effet rémanent Antarythmique puissant Indications larges

AMIODARONE (2) Effets indésirables: Forte teneur en iode des comprimés  hypothyroïdies ou hyperthyroïdies Dépôts cornéens Photosensiblisation +++ Pneumopathie interstitielle Torsades de pointe

AMIODARONE (3) Intéractions médicamenteuses Médicaments hypokaliémiants et favorisant des torsades de pointe AVK Contre-indication avec le sotalol Surveillance Fond d’œil, TSH, radiographie pulmonaire, peau

INSUFFISANCE CARDIAQUE Incapacité du cœur à assurer le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes 4 stades Classe I: dyspnée pour des efforts importants habituels Classe II: dyspnée pour des efforts importants inhabituels Classe III: dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante Classe IV: dyspnée permanente de repos

DIGOXINE Mécanisme d’action Inhibition de la Na+/K+ ATPase  Accumulation de Na+ dans la cellule Accumulation de Ca++ dans la cellule par échange avec le Na+ Effet inotrope positif: augmentation de la contractilité myocardique Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaque Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction

DIGOXINE Propriétés Cardiotonique: amélioration de la qualité de la contraction myocardique « Règle des 3R »  renforce, régularise, ralentit la contraction myocardique

DIGOXINE Présentations Digoxine nativelle comprimés 250µg Hémigoxine nativelle comprimés 125µg Digoxine nativelle solution buvable 5µg/0.1/ml Solution injectable IV adulte 500µg/2ml

DIGOXINE Indications Troubles du rythme supra-ventriculaires: ralentissement ou réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire Insuffisance cardiaque à bas débit (généralement en association aux diurétiques), en particulier lorsqu’il existe une fibrillation auriculaire

DIGOXINE Contre-indications BAV 2ème et 3ème degrés, non appareillés Troubles du rythme ventriculaires Syndrome de Wolff-Parkinson-White (crises de tachycardie dues à une anomaie congénitale) Cardiomyopathie obstructive Choc électrique récent

DIGOXINE Précautions d’emploi Arrêt conseillé avant un choc électrique Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale Adaptation de la posologie en cas d’hypothyroïdie

DIGOXINE Interactions médicamenteuses (1) Contre-indications: Sels de calcium par voie IV Sultopride Associations déconseillées Midodrine Précautions d’emploi (1) Médicaments diminuant l’absorption digestive (charbon, topiques gastro-intetsinaux, sucralfate, colestyramine)

DIGOXINE Interactions médicamenteuses (2) Précautions d’emploi (2) Antiarythmiques (amiodarone, dérivés de la quinidine, vérapamil) Médicaments hypokaliémiants Sels de calcium per os Itraconazole Macrolides (érythromycine, clarythromycine ) Sulfasalazine

DIGOXINE surdosage Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, anorexie) Signes cardiaques avec perturbation de l’ECG potentiellement mortels++ Signes neurologiques: céphalées, vertiges, halo jaune+++ Traitement symptomatique, Digidot

DIGOXINE Surveillance infirmière Médicament à marge thérapeutique étroite ECG Kaliémie +++ Dosages plasmatiques Signes cliniques de surdosage

DIGOXINE Conseils au patient Eviter l’automédication Connaître les signes de surdosage à la digoxine Surveillance biologique et clinique régulière