INTRODUCTION Sujet d’actualité car fréquence croissante de l’insuffisance cardiaque (vieillissement de la population et meilleur traitement des insuffisance coronaires aiguës), avec des conséquences socio-économiques+++. Le traitement est marqué par une meilleure compréhension physiopathologique et de nouveaux médicaments ou stratégies.

INSSUFISANCE CARDIAQUE OAP IVG IVD

Insuffisance cardiaque - définitions Insuffisance cardiaque congestive (ICC) : terme clinique lié aux signes de surcharge en amont du cœur insuffisant Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) : l ’incapacité du ventricule gauche à assurer un débit nécessaire aux bésoins en O2 de l ’organisme

Insuffisance cardiaque - définitions Insuffisance cardiaque gauche : terme plus général qui comprend : toutes les IVG les pathologies du cœur gauche dont les conséquences sont voisines, mais avec une fonction ventriculaire gauche normale : pathologies mitrales, obstructions à l ’éjection du sang Insuffisance ventriculaire droite (IVD) : incapacité du VD à fournir un débit P adapté

Insuffisance ventriculaire gauche: Etiologies Insuffisance coronaire (45%) Cardiomyopathies dilatées primitives (30%) Valvulopathies (10%) Cardiomyopathies toxiques (alcool, chimiothérapie), cardiomyopathies hypertrophiques, HTA, cardiopathies congénitales (15%)

Insuffisance ventriculaire gauche: physiopathologie Dysfonctionnement du cœur caractérisé par 2 grandes anomalies hémodynamiques : diminution du débit cardiaque  asthénie augmentation des pressions atriales et pulmonaires  dyspnée l’ensemble aboutissant à la diminution de la capacité d’effort

IVG SYSTOLIQUE Eventualité la plus fréquente. Diminution de la contractilité de la pompe ventriculaire d’où inaptitude du cœur à maintenir une fraction d’éjection correcte. La cause peut être une atteinte primaire du myocarde (myocardiopathie) ou une surcharge mécanique du ventricule (obstacle à l’éjection ou régurgitation).

IVG DIASTOLIQUE La contractilité du cœur est normale. Il s’agit d’une anomalie du remplissage. Elle peut être due à : cardiopathie ischémique cardiopathie hypertrophique cardiopathie hypertensive cardiopathie infiltrative

IVG SYSTOLIQUE//IVG DIASTOLIQUE La distinction entre ces deux types d’IC est importante car le traitement n’est pas le même. Le traitement de l’IC diastolique est plus difficile. Très souvent les 2 mécanismes sont intriqués, comme dans l’IC après un infarctus.

MECANISMES ADAPTATIFS Tendent à augmenter le débit cardiaque en augmentant l’effort mécanique du cœur  hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

MECANISMES ADAPTATIFS Mécanismes neuroendocriniens Stimulation sympathique inotropisme positif chronotropisme positif vasoconstriction artériolaire activation du système rénine angiotensine aldostérone

MECANISMES ADAPTATIFS Ces mécanismes adaptatifs, souhaitables initialement, peuvent avoir des effets néfastes à un stade plus tardif : rétention hydrosodée (hyperaldostéronisme secondaire) augmentation excessive de la post-charge cardiaque.

Surcharges mécaniques du VG ETIOLOGIES Surcharges mécaniques du VG De pression : RA, HTA, MCO De volume : IM, CIV, IA Dysfonction contractile Cardiopathie ischémique Myocardiopathies dilatées primitives Myocardites Myocardiopathies restrictives

Causes extra-cardiaques ETIOLOGIES Causes extra-cardiaques Anémie Hyperthyroïdie Fistules AV Béri-béri Paget

CLINIQUE Dyspnée d’effort Dyspnée aiguë Pseudo asthme cardiaque Les autres symptômes Toux Asthénie Hémoptysie

DYSPNEE D ’EFFORT CLASSIFICATION DE LA NYHA (New York Heart Association) STADE DYSPNEE POUR I I non gênée Efforts importants et prolongés II " peu " gênée Efforts ordinaires III très gênée Efforts > ordinaires (marche normale, montée de quelques marches) IV gêne majeure Efforts minimes, ou au repos

OAP Dyspnée, orthopnée et tachypnée Angoisse, cyanose, sueurs Expectoration mousseuse Le tableau est précédé par une toux quinteuse avec grésillement laryngé

OAP A l ’examen clinique: râles crépitants diffus bruits du cœur assourdis pouls rapide TA pincée

FACTEURS DECLENCHANTS DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE TENANT A LA MALADIE : Trouble du rythme : FA , HTA, Grossesse, Hyperthyroïdie , Anémie , Fièvre TENANT AU MALADE mauvaise observance erreurs diététiques (Na, OH) activité physique excessive

FACTEURS DECLENCHANTS DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE TENANT AU MEDECIN médicaments cardiodépresseurs : BB, AA Ia, Isoptine apports liquidiens/sodés : suites de chirurgie rétention hydrosodée : œstrogènes, corticoïdes, AINS

EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE CARDIAQUE RADIOGRAPHIE THORACIQUE ECG VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE CATETERISME CARDIAQUE

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE EXAMEN CAPITAL Dilatation du VG Diminution de la fraction d ’éjection (FE) ou de la fraction de raccourcissement (FR) Arguments pour une etiologie valvulopathie myocardiopathie coronaropathie

RADIOGRAPHIE THORACIQUE Volume cardiaque RCT 50 % Arc VG OG Signes pleuropulmonaires Oedeme alvéolaire

ECG Rien de spécifique Tachycardie Signes en rapport avec la cardiopathie causale Troubles du rythme HVG Séquelles d ’IDM

VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE - FEI Examen radioisotopique au Tc99m FE normale > 50 % N ’est pas systématique

Exploration hémodynamique et angiographique Mesures des pressions intracardiaques Mesures des volumes VG Visualisation d ’une IM Etude des coronaires (coronarographie)

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE Traitement non médicamenteux rechercher et corriger une cause rechercher et corriger un facteur aggravant mettre en œuvre les moyens non pharmacologique Contrôle de l’activité physique Régime hyposodé Restriction hydrique

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE Traitement par medicaments Diurétiques IEC (inhibiteurs de l ’enzyme de conversion) Dérivés nitrés Digitaliques Bêta-bloquants

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE Traitement chirurgical traitement étiologique (Résection d’anévrisme du VG ou réparation ou remplacement valvulaire, par exemple) Assistance ventriculaire implantable Greffe cardiaque Cardiomyoplastie Réduction de la taille du ventricule

TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE Autres traitements Stimulation cardiaque multisite : Stimulation cardiaque à visée hémodynamique (et non rythmique)

Insuffisance cardiaque aiguë OAP Hospitalisation repos strict O2 nitrés IV (Lenitral ou Risordan) diurétiques IV (Lasilix IV) inotropes+ (dobutamine, dopamine) IVSE

Education des malades observance du traitement mesures diététiques (sel) surveillance du poids activité physique (sans transformer en invalide qqn qui ne l’est pas !)

Prevention de l’IC Lutte contre les facteurs de risque de l’athérosclérose : tabac dyslipidémies HTA (qui est aussi un facteur direct d’IC par surcharge barométrique chronique) Vaccination antigrippale