LA CHAMBRE IMPLANTABLE Mercredi 23 Avril 2008 DEFRANCE vanessa; DELABARRE Isabelle; GASCHAUD Laure; GAUGAIN Jennifer; GEORGE Estelle

OBJECTIFS Apporter des connaissances théoriques sur la pose de la chambre implantable, qui serviront pour les ateliers pratiques et notre pratique professionnelle Être capable de mettre en place une aiguille dans la chambre implantable, de poser une perfusion, et de réaliser l’ablation de l’aiguille de manière stérile, en respectant les règles d’asepsie et de sécurité Assurer la sécurité et le confort de la personne soignée et savoir dépister les complications possibles Savoir faire le lien entre les actes réalisés, le décret infirmier et le référentiel de compétences.

PRE REQUIS Anatomie Législation Règles d’hygiène et d’asepsie Préparation du matériel de perfusion Réalisation d’un calcul de dose et de débit

DEFINITION La chambre implantable est composée d’un boîtier implanté sous la peau et d’un cathéter intraveineux placé le plus souvent dans une veine profonde. Le boîtier sous cutané est une coque rigide contenant sur la face antérieure un septum de silicone. Son accès répété est réalisé par ponction à travers la peau et le septum, avec des aiguilles ayant une pointe en biseau spéciale (aiguilles de Huber). Elle préserve ainsi l’abord veineux périphérique.

Elle prend plusieurs dénominations et abréviations : CIP : Chambre Implantable pour Perfusion PAC : Port-à-Cath (marque) CCI : Chambre à Cathéter Implantable AVP : Accès Veineux Permanents DIVLD : Dispositif IntraVeineux de Longue Durée DAVCTI : Dispositif d’Accès Veineux Centraux Totalement Implantable

HISTORIQUE - Avant les années 1950, les accès veineux étaient essentiellement utilisés pour la perfusion de cristalloïdes ou de transfusions sanguines à travers des aiguilles métalliques placées dans des veines superficielles. Les aiguilles métalliques sont ensuite remplacées par des cathéters souples. - Après la première description de cathétérisme central par ponction de la veine sous-clavière en 1952, la technologie des accès veineux n’a cessé de se développer.

- Durant les années 70, les soins de malades chroniques ont largement été améliorés grâce à l’introduction de cathéters veineux centraux tunnélisés (de type Hickman et Broviac). En 1982, les dispositifs d’accès veineux centraux totalement implantables ont été décrits pour la première fois. Depuis, les chambres implantables se perfectionnent de plus en plus.

CADRE LEGISLATIF Décret du 29/07/2004 du Code de la Santé Publique Article R4311-7 4°: « Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d’accès vasculaires implantables mis en place par un médecin » 5°: « Injections et perfusions, à l’exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages »

Circulaire du 28/10/1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux et à l’utilisation des chambres à cathéters implantables et des aiguilles, en particulier : lecture attentive et suivi des notices d’instruction des fabricants, utilisation d’un carnet de surveillance, conditions d’utilisation des aiguilles et des seringues.

Loi du 04/03/2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Référentiel de Compétences V12 Unité 1 : Evaluer l’état de santé d’une personne et d’un groupe Unité 5 : Organiser et mettre en œuvre des soins

INDICATIONS La pose est indiquée pour les patients nécessitant un traitement lourd et de longue durée, en milieu hospitalier ou au domicile, ou lorsque l’abord veineux périphérique est devenu impossible. Il permet d'apporter un certain confort aux malades lors de traitements nécessitant des accès vasculaires de longue durée.

Indications d’ordre thérapeutique Chimiothérapie anticancéreuse Nutrition parentérale Antibiothérapie au long cours Traitement antiviral et antifongique Transfusions répétées Traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par voie orale Hémodialyse dans certains cas

Indications d’ordre humaine Etat clinique du patient Capital veineux Niveau d’acceptation des ponctions répétées

CONTRE INDICATIONS Zones irradiées Cancer du sein Métastases cutanées Tumeurs médiastinales Zones infectées ou brûlées Troubles de la coagulation majeure Septicémie Antécédents de phlébite axillo-sous-clavière

LES DIFFERENTS SITES Les choix du site de pose dépend des activités habituelles du patient : sports, loisirs… Il dépend aussi de l’indication de la pose du PAC : - la plus courante est l’implantation intraveineuse : ▪ prélèvement sanguin ▪ chimiothérapie ▪ transfusion sanguine ▪ perfusion au long court ▪ antibiothérapie de longue durée ▪ alimentation parentérale - l’implantation intratécale est choisit en cas de douleur intense non calmée par de très grosses doses de Morphine intraveineuse périphérique, ainsi que pour les chimiothérapies de méningite carcinomateuse. - l’implantation intra-artérielle est choisit pour les chimiothérapies des artères hépatiques et pelviennes. - l’implantation intra péritonéale est très rare.

LA POSE DE LA CHAMBRE IMPLANTABLE ► Information au patient par le médecin ► Consultation avec un anesthésiste ► Préparation pré-opératoire : ▪ bilan sanguin : NFS, TP, TCA, RAI ▪ une radiographie thoracique ▪ un électrocardiogramme ▪ l’arrêt des traitements anticoagulants ▪ faire un champ opératoire à la tondeuse ▪ effectuer une douche antiseptique la veille et le matin de l’intervention ▪ être à jeun au moins 6h avant l’intervention

► Au bloc : ▪ anesthésie le plus souvent local pour l’adulte et générale pour l’enfant

► Technique de pose : ▪ antisepsie large du champ cutané effectuée par l’IBODE puis une deuxième par le chirurgien ▪ une ponction de la veine avec une seringue contenant un anesthésique local est effectué ▪ une fois la veine trouvée, la seringue est enlevée et remplacée par un fil-guide permettant d’indiquer le trajet du cathéter ▪ le cathéter introduit, une incision, dans la région sous- clavière est effectué afin de mettre en place la chambre implantable ▪ l’incision est refermée et recouverte d’un pansement sec.

► Post-opératoire : ▪ surveillance des constantes et du site d’implantation (absence de saignement, d’hématome, de douleur, d’œdème …) ▪ Le patient peut manger au retour du bloc si l’anesthésie était locale et pourra sortir 3 heures après la pose ▪ Avant la sortie, la carte d’identification de la chambre implantable sera confiée au patient, un double de cette carte reste dans le dossier et un autre à la pharmacie ▪ Le patient sera informé sur les éventuelles complications possible : fièvre, douleur thoracique, dyspnée dans les jours suivant l’intervention (risque de pneumothorax) ▪ Ablation du pansement à J5, les douches sont autorisées, il n’y a pas de soins locaux à effectuer.

Les complications possibles ► Hématome au point de ponction ► Pneumothorax ou hémothorax ► Hémorragie : surveiller les signes de chocs hypovolémiques, des hématomes ► Infection : surveillance de la température, de la présence de sueurs, d’écoulements purulents… ► Lâchage des sutures avec extériorisation de la CIP

Bilan avant la chimiothérapie ► Prise de sang (NFS, créatinine et urée) ► Prise de poids ► Prise de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque ► Faire un ECG ► Radiographie Thoracique Bilan fait généralement en vue d’une première fois.

dans une chambre implantable Pose d’une perfusion dans une chambre implantable

Préparation du matériel

Préparation du patient ► Informer le patient de la réalisation du soin ► Installation du patient en décubitus dorsal ► Avoir appliquer une crème anesthésiante au moins 1H à 1H30 avant le soin ► Patient torse nu ou zone du soin bien dégagé ► Vérifier l’état de la peau (absence de rougeur, œdème, inflammation, ulcération voire nécrose) ► Se laver les mains ► Vérifier la position de la chambre en palpant ► Retirer la crème anesthésiante ► Antisepsie de la peau = protocole Bétadine® à mains nues

Installation du matériel

Réalisation du soin ► Mettre la surblouse, le masque et la charlotte ► Mettre le masque et la charlotte au patient et lui demander de tourner la tête du côté opposé au soin ► Lavage simple des mains ► Mettre les gants stériles ► Faire une 2ème antisepsie de la peau (Protocole Béta®) ► Mettre le champ stérile troué (vert)

► Monter la ligne jusqu’à l’aiguille de Huber et la purger avec la seringue de 10ml de Na Cl ► Clamper ► Déposer l’aiguille avec la ligne et la seringue encore adaptée sur le champ vert

► Maintenir la CIP entre 2 ou 3 doigts Ne pas hésiter à la bouger pour changer le point de ponction (car risque d’extravasation) ► Piquer perpendiculairement au centre du septum jusqu’à ce que ça bute dans le réservoir de titane ► Déclamper la ligne ► Vérifier le retour veineux (si absence voire dans carnet de suivi ou pour radiographie pulmonaire) ► S’assurer de l’absence de douleur ► Reclamper

► Mettre une compresse sèche pliée en 2 sous les ailettes de l’aiguille ► Mettre une bandelette adhésive sur les ailettes et fixer l’aiguille avec 2 autres adhésifs en croix sur les ailettes ► Appliquer ensuite le pansement transparent sans le clamp ► Adapter la perfusion d’hydratation ou d’attente à la ligne

Surveillance ► Apparition de signes d’extravasation ▪ Picotement ▪ Brûlure ▪ Œdème ► Risque infectieux ► Dysfonctionnement du site ► Risque d’embolie pulmonaire ► Risque de thrombose

Ablation de l’aiguille sur chambre implantable

Matériel

Préparation du patient ► Information sur la réalisation du soin ► Installation du patient ► Lavage simple des mains

Réalisation du soin ► Se laver les mains ► Mettre des gants non stériles ► Clamper la ligne ► Désadapter la perfusion ► Adapter la seringue de Na Cl au plus proche de l’aiguille à l’aide de compresses ► Enlever le pansement transparent et les bandelettes adhésives

► Déclamper et injecter le chlorure de sodium en saccades et en faisant tourner l’aiguille sur 360° ► Positionner la pince Tactil au niveau de l’aiguille sous les ailettes ► Coincer la tubulure sur le clamp de la pince ► D’une main, prendre la pince et de l’autre injecter le reste de la seringue de NaCl

► Déposer l’aiguille dans le réceptacle à aiguilles ► Désinfecter la peau du patient ► Mettre un pansement ► Demander au patient si problème ► Éliminer les déchets ► Nettoyer et ranger le matériel ► Se laver les mains

► Le patient peut se rhabiller ► Transmissions écrites sur le dossier infirmière et dans le carnet de chimiothérapie du patient

Conseils, éducation au patient

Recommandations importantes Juste après la pose: un pansement est nécessaire jusqu'à ablation des fils les fils de l'incision cutanée sont à retirer 10 à 12 jours après la pose de la chambre implantable

Si le patient ressent ou observe: - gonflement - douleur importante Surveillance: Si le patient ressent ou observe: - gonflement - douleur importante - rougeur, chaleur - écoulement au niveau de la cicatrice - fièvre 38/38,5°, frissons - gène respiratoire → il doit contacter son médecin hospitalier responsable Au niveau du site ou du bras

Entretien: le site doit être rincé et hépariné par une IDE après chaque utilisation pour garantir le bon fonctionnement de la chambre un patch antidouleur type EMLA peut être prescrit et posé ( 1h avant) sur la CIP avant la pose de l'aiguille de HUBER

Combien de temps le patient va garder le site? Ce temps dépend de la durée du traitement et des prescriptions médicales mais en général le site se conserve 3 à 4 mois après la fin de l'ensemble du traitement. Cependant si le site constitue une gène, il peut être enlever avec l'accord du médecin, à l'hopital et sous anesthésie locale.

Habitudes de vie La chambre implantable ne doit pas modifier les habitudes de vie. Cependant, il convient d'éviter: - les mouvements répétés tels que: fendre du bois, pratiquer du tennis, plongée, port de charges lourdes... - les chocs tels que le recul du fusil, les sports violents (rugby) → signaler tout choc dans la région de la chambre implantable au médecin → le port de la ceinture de sécurité reste OBLIGATOIRE

Carnet de suivi: Un carnet de suivi doit être remis au patient qui le portera sur lui et le présentera à toute personne susceptible d'utiliser la chambre implantable. Toutes les manipulations doivent être consignées sur ce carnet de suivi.