Antibiothérapie des infections osseuses ECOLE NATIONALE VETERINAIRE T O U L O U S E Antibiothérapie des infections osseuses Alain BOUSQUET-MELOU

Osteomyélite DEFINITION inflammation de l'os et de la moelle osseuse origine bactérienne la plus fréquente LOCALISATION squelette appendiculaire rachis : vertèbres et disques intervertébraux

Osteomyélite inoculation directe MODES D'INFECTION inoculation directe propagation depuis tissus environnants contamination par voie sanguine PATHOGENIE contamination bactérienne os sain très résistant à l’infection facteurs favorisant indispensables : destructions tissulaires, défauts de vascularisation, instabilité osseuse

Choix et utilisation des antibiotiques DONNEES PHARMACODYNAMIQUES les agents pathogènes les antibiotiques efficaces DONNEES PHARMACOCINETIQUES la diffusion tissulaire MISE EN PLACE DU TRAITEMENT

Les agents pathogènes BACTERIES SEULES OU ASSOCIEES Infections mono-microbiennes minoritaires Infections mixte aero-anaerobies difficulté des cultures anaerobies REPARTITION AEROBIES - ANAEROBIES Aerobies Anaerobies 26% purs mixtes 58% purs 16%

Les agents pathogènes Staphylocoques fréquence : 50-60% BACTERIES AEROBIES GRAM-POSITIF Staphylocoques fréquence : 50-60% St. intermedius, aureus producteurs de beta-lactamases Streptocoques beta-hemolytiques ( non producteurs de b-lactamases) Intérêts de l’identification : Staphylo. vs Strepto. : beta-lactamases St. intermedius vs St. aureus : origine

Les agents pathogènes Infections mixtes E. coli BACTERIES AEROBIES GRAM-NEGATIF Infections mixtes E. coli Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter Pasteurella multocida

Les agents pathogènes Fréquence : 74%, longtemps sous-estimée BACTERIES ANAEROBIES Fréquence : 74%, longtemps sous-estimée infections mixtes aerobies/anaerobies Gram-positif : Peptostreptococcus anaerobius Actinomyces spp, Clostridium spp, Propionibacterium spp Gram-négatif : Bacteroïdes spp, B. fragilis, Fusobacterium spp

Les agents pathogènes Infections musculo-squelettiques Enterobacteriaceae : 29% Streptocoques non beta-hemolytiques: 13% Streptocoques beta-hemolytiques: 9.4% Staphylocoques coagulase-positifs: 12% Staphylocoques coagulase-negatifs: 12%

Les antibiotiques Staphylocoques avec beta-lactamases BACTERIES AEROBIES GRAM-POSITIF Strepto. beta-hémolytiques, Staphylo. sensibles benzylpénicilline > ampicilline, amoxicilline cephalosporines Staphylocoques avec beta-lactamases oxacilline, cloxacilline, amox. + a. clavulanique céfalexine clindamycine ANTIROBE®

Les antibiotiques Aminoglycosides Céphalosporines Fluoroquinolones BACTERIES AEROBIES GRAM-NEGATIF Aminoglycosides gentamicine, amikacine, tobramycine Céphalosporines céfalexine Fluoroquinolones enrofloxacine, marbofloxacine

Les antibiotiques Non productrices de beta-lactamases BACTERIES ANAEROBIES Non productrices de beta-lactamases benzylpénicilline, céphalosporines > ampicilline clindamycine Productrices de beta-lactamases Bacteroïdes fragilis, autres clindamycine, métronidazole FLAGYL® A éviter : Aminoglycosides Fluoroquinolones Sulfamides (pus)

Données pharmacocinétiques DIFFUSION TISSULAIRE Passage sang / espace intersticiel absence de barrière de diffusion - à l’équilibre : conc. libre locale = conc. libre circulante débit sanguin : os cortical ≠ os médullaire - cortical: débit lent / équilibration lente - médullaire: débit rapide / équilibration rapide

Données pharmacocinétiques DIFFUSION TISSULAIRE Facteurs de variation stade de l ’inflammation : aiguë / chronique infection : pH diminue fracture, matériel : biofilms

Bacterie : récepteur de la fibronectine Matrice dérivée de l’hôte : protéines, ion, débris cellulaires, carbohydrates molécule de fibronectine implant chirurgical d’après : Johnson KA, Osteomyelitis in dogs and cats, JAVMA, 205, 12, 1994

B anticorps phagocyte antibiotiques beta-lactamase Biofilm “Slime” bactérien : polysaccharides, ions et nutriments beta-lactamase Colonie de bactéries adhérentes à phenotypes transformés Biofilm Matrice dérivée de l’hôte : protéines, ion, débris cellulaires, carbohydrates implant chirurgical d’après : Johnson KA, Osteomyelitis in dogs and cats, JAVMA, 205, 12, 1994

Données pharmacocinétiques DIFFUSION TISSULAIRE AB avec conc.locales > CMI des bactéries sensibles Pénicillines Céphalosporines Aminoglycosides : gentamicine, tobramycine, amikacine Clindamycine Fluoroquinolones : enrofloxacine, ciprofloxacine marbofloxacine

Mise en place du traitement PLACE DE L'ANTIBIOTHERAPIE Antibiothérapie Traitement chirurgical Instabilité osseuse débris, nécrose Implants Infection

Mise en place du traitement CHOIX DU PRINCIPE ACTIF Identification des bactéries clinique : suspicion aerobie / anaerobie prélèvements : - coloration de Gram - cultures aerobie / anaerobie ! conditions de prélèvement / transport Tests de sensibilité in vitro

Mise en place du traitement CHOIX DU PRINCIPE ACTIF Traitement initial ABthérapie agressive : état général, morbidité avant résultats culture/sensibilité antibiotique bactéricide aucune suspicion : spectre aerobie et anaerobie - amoxicilline + ac. clavulanique - ampicilline + gentamicine - clindamycine

Mise en place du traitement CHOIX DU PRINCIPE ACTIF Traitement définitif résultats culture/sensibilité voie orale possible

Mise en place du traitement SCHEMA POSOLOGIQUE Durée du traitement au moins 4-6 semaines amélioration dès la 1ère semaine Voies d'administration 1ère semaine : voie parentérale IV, IM, SC ensuite voie orale Dose et intervalle d'administration posologies recommandées gentamicine : dose journalière en 1 fois