Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge aux Urgences des accidents d’exposition (VIH, VHB, VHC) Avec le soutien des Laboratoires ABBOTT, 11 mai 2010, Nantes

Accidents d’exposition au risque viral AES Définition Contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé Lors d’une piqûre, coupure ou contact sur plaie, peau lésée, muqueuse Surveillance nationale des AES RAISIN 2007 (Etabts santé) 71% de piqûres, Incidence: 7,5/100 lits d’hospitalisation, Connaissance statut sérologique VIH et VHC du Patient Source (PS) inconnue dans plus de 20% des cas TPE prescrite dans 4% des AES, TPE interrompu dans 41% des cas (connaissance a posteriori statut VIH négatif PS), Délai médian de prise en charge post-AES: 1H00, Estimation: 34 000 AES déclarés dans les établissements de santé français. + AES secteur extra-hospitalier, + Expositions non professionnelles (sexuelles, partage seringues/seringues traînantes - UDIV) 11 mai 2010, Nantes

Risque viral (VIH, VHC, VHB) AES : 14 séroconversions VIH documentées (déc. 2007, InVS) Dont 13 suite à piqûre avec aiguille creuse utilisée en intra-vasculaire direct dont 6 malgré TPE VIH: 0,32% après exposition percutanée (10 fois plus faible en cas d’exposition cutanéo-muqueuse) VHB: 6-45% après exposition percutanée (si non vacciné/immunisé) VHC: 0,5% (exposition percutanée) Autres pathogènes transmissibles par AES Exposition sexuelle: 0,04-0,82% selon type de rapport Autre: partage de matériel/toxicomanie: 0,67% Seringue abandonnée: aucun cas publié de contamination après piqûre 11 mai 2010, Nantes

Quantification du risque de transmission VIH Sexuel Rapport Risque / rapport anal réceptif 0.5 à 3 % vaginal réceptif 0.05 à 0.15 % insertif 0.03 à 0.06 % Problème des rapports oro-génitaux ??? Rupture préservatif = 1.8 % actes

Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident - 31/12/2009 L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

Infections VIH professionnelles selon la profession (31-12-2009) Prouvées Présumées Dentiste / assistant Chirurgien / aide op. Agent hospitalier Aide-soignant + 1 secouriste Personnel laboratoire Médecin (hors chir) Infirmier(e) La profession est inconnue pour 2 infections présumées

14 séroconversions VIH documentées (31-12-2009) 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 1 projection massive au visage (secouriste) Au moins 7 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident (31/12/2008)

Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (31/12/08) 4 3 3 6 38 InVS, 31/12/2004

Séroconversions VHC Procédures en cause (31-12-2008) Prélèvement IV 13 Prélèvement IV pour hémoculture 3 Pose – dépose de perfusion 7 Dialyse 5 Prélèvement artériel 2 Prélèvement capillaire 2 Ponction ascite 1 Injection 8 Nursing, rangement, nettoyage 11 Déblocage automate (tube) 1 Inconnu 2

Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques

Le dispositif de prise en charge Des textes: Circ.DGS/RI2/DHOS/DGT/DS/2008/91 -13/03/2008 - Recos de prise en charge des expositions au risque de transmission du VIH Arrêté du 1e août 2007: suivi sérologique des AES Rapport d’experts 2008 (YENI) – Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Des acteurs multiples: Urgentistes, infectiologues, généralistes, pharmaciens, médecins du travail, … COREVIH, CDAG, consultations externes patients VIH, Articulation basée sur des procédures pré-établies pour optimiser le dispositif 11 mai 2010, Nantes

Pourquoi un dispositif de prise en charge Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter Le délai entre l’exposition au VIH et le TPE si indiqué doit être le plus court possible (idéalement dans les 4h) Après 48h c’est inutile Connaître le statut du patient source permet d’éviter la plupart des ttts: intérêt d’un test VIH rapide 11 mai 2010, Nantes

Prise en charge après AES Toute personne exposée ( prof ou non ) doit 24h/24 avoir accès à: Une information écrite Des démarches rapides Une évaluation du risque Un TPE éventuel Suivi médical L’avis d’un médecin référent Conseil, soutien 11 mai 2010, Nantes

CAT post-AES 0 – 5’ Ou un service d’Urgences : 0 – 4h 0 – 24h 0 – 7j 11 mai 2010, Nantes

Dispositif post-AES au sein de l’établissement Cadres des services Médecin du patient source Médecin des urgences Médecin référent Pharmacien Médecin du travail Implique la collaboration de plusieurs intervenants 11 mai 2010, Nantes

Immédiatement après l’accident : Réunir les premières informations sur le statut du patient s’il est connu Orienter la personne vers le médecin référent ou l’urgentiste (selon l’heure et le jour) Puis entreprendre les démarches de déclaration d’accident de travail 11 mai 2010, Nantes

Les référents et /ou urgentistes Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j) Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source proposer une sérologie en urgence (VIH rapide) apprécier la possibilité d’une primo –infection en cours (VIH,VHC) connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale S’assurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-HBs > 10 mUI/ml) Proposer un traitement adapté, si justifié Etablir un certificat médical initial d’AT 11 mai 2010, Nantes

Evaluation du risque L’accident La source Profondeur de la blessure Aiguille creuse, diamètre Geste en IV ou IA Délai entre geste et AES Temps de contact si projection La source Clinique (SIDA, hépatite active) Charge virale, ARN-VHC+ Traitements/ résistances 11 mai 2010, Nantes

Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90) 11 mai 2010, Nantes

Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (1) (Rapport « Yeni » 2008) 1: UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne 2: Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h 11 mai 2010, Nantes

Evaluation du risque si exposition sexuelle Type de rapport = anal/ vaginal /oral , réceptif/insertif Éjaculation ? Sang ? Lésion génitale= chancre, herpès, Rapport traumatique Rapport protégé ou non = rupture ou glissement

Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (2) (Rapport « Yeni » 2008) 1: UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne, Rapports sexuels non protégés avec personne de statut sérologique inconnu 2: Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h (référent) 11 mai 2010, Nantes

Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (3) (Rapport « Yeni » 2008) 11 mai 2010, Nantes

Modalités du TPE Le limiter aux situations à risque identifiable: Important de connaître/rechercher le statut de la personne source Intérêt des tests de diagnostic rapide Si faible risque, rapport bénéfice-risque pas en faveur TPE Le débuter idéalement dans les 4h suivant l’exposition (au max 48h après) pour une durée de 4 semaines Prescription par un médecin référent et suivi sérologique jusqu’à 4 mois (3 mois si pas TPE) Si urgentiste, mise sous ttt pour 3-4 jours puis réévaluation par un référent le TPE doit être accessible dans les services d’urgence (kits d’ARV dont 3 INTI et deux IP, pour 3-4 jours de ttt) Trousses d’urgence si pas dispensation ARV 24h/24 sur le site 11 mai 2010, Nantes

Choix du TPE (Circ. Mars 2008; Rapport «Yeni» 2008) TPE préférentiel: généralement 1 IP + 2 INTI (si risque important de mauvaise observance une bithérapie d’INTI peut être envisagée) Associations d’INTI recommandés: TDF/FTC (1 cp/j) ou AZT/3TC (2 cp/j) IP recommandés: LPV/r (bonne expérience de son utilisation dans ce contexte) Si Patient source VIH + suivi et traité : TT patient source ? TPE recommandé: TVD + LPV/r ou CBV + LPV/r (enfant, femme enceinte) Du fait de risque d’E.I. graves, ne pas utiliser les NNRTI, ni ABC, IDV, ou ddl + d4T. 11 mai 2010, Nantes

Surveillance du traitement A 48-96 heures ( référent ) Ré-évaluer éventuellement l’indication du traitement : AES à trop faible risque la nature des molécules prescrites : modification en fonction de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de l’urgence Rappeler l’importance de adhérence au traitement signalement des effets secondaires éviter toute grossesse dans la période de suivi S’abstenir de don du sang Rapports sexuels protégés 11 mai 2010, Nantes

Surveillance du traitement (2) A 15 jours Recherche de signes de primo-infection Tolérance du traitement Signes cliniques Bilan biologique : NFS, ALT, amylase, créatinine… Adaptation éventuelle du traitement en fonction des effets secondaires D. Abiteboul - I. Lolom 2008

Echecs de tri-thérapies post-exposition (1) 11 mai 2010, Nantes

Echecs de tri-thérapies post-exposition (2) 11 mai 2010, Nantes

Traitement et suivi VIH: VHC : PS séronégatif pour le VIH: suivi inutile sauf en cas de primo-infection chez la personne source TPE initialement prescrit pour 48-96h puis patient revu par référent VIH Si TPE poursuivi, durée = 28j / suivi par référent VIH Si PS connu et VIH+, choix du TPE au cas par cas avec recours au référent VIH Enfant exposé (seringue abandonnée): prise en charge spécifique Avis spécialisé si grossesse ou ttt connu pour interagir avec les ARV VHC : Suivi si PS VHC+ ( PCR +) ou de statut sérologique inconnu pas de TPE mais surveillance VHB: si « séro-vaccination » = dans les 72h 11 mai 2010, Nantes

Immunisation des professions de santé vis-à-vis du VHB (Arrêté du 6 mars 2007) 11 mai 2010, Nantes

Suivi après AES : objectifs Prise en charge médicale adaptée : Surveillance d’un traitement prophylactique anti-rétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels Dépistage précoce d’une contamination Préservation des droits à indemnisation en cas de contamination professionnelle : la qualité du suivi conditionne la reconnaissance du caractère professionnel de la séroconversion VIH 11 mai 2010, Nantes

Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB (Circ Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB (Circ. Mars 2008) 11 mai 2010, Nantes

Le dispositif repose sur les Urgences selon l’organisation définie dans l’établissement Importance de la prise en charge initiale Soins immédiats Information adaptée du patient Evaluer le risque infectieux Evaluer le bénéfice / risque du TPE Délivrer le TPE le plus rapidement possible si indiqué (au mieux dans les 4h, et avant 48h) Si décision difficile (évaluation risque ou choix TPE) : avis médecin référent VIH Information /formation, documents d’aide à la décision 11 mai 2010, Nantes

Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy Implication des urgences dans la prise en charge des situations d’ expositions VIH Variable selon les établissements En dehors des heures ouvrables dans les hôpitaux où service référent infectieux = accueil , prise en charge initiale => la question est celle du lien (des liens) avec les autres acteurs pour le suivi et l’évaluation Prise en charge complète si pas de service référent infectieux = organisation et suivi Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy

Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy Liaisons à établir pour la prise en charge et le suivi = action transversale Médecin(s) référents infectiologie ou FF Médecine du travail Pharmacie CDAG ou CIDIST UMJ Laboratoires de virologie / microbiologie Planning familial Gynécologie Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy

Organisation de la prise en charge Organisation du suivi ultérieur Dispositif préalable Consultation médicale initiale Biologie initiale Dispensation Suivi Prise en charge financière Nécessité De gérer les contraintes (délais/ confidentialité…) De partager l’information/ coopérer avec les autres acteurs de la prise en charge (pharmacie, santé au travail, infectiologue, médecin traitant…) Evaluer pour améliorer la qualité de la prise en charge Référentiel EPP/AES de la SFLS… (sfls.aei.fr/epp/sfls-organisme-agree-epp-referentiels-criteres.asp) 11 mai 2010, Nantes

11 mai 2010, Nantes