Le don d’organes et de tissus La Poste – France Télécom COLIDRE 12 décembre 2007

« Le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte de ses produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement est révocable à tout moment

ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement ». « Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés ».

« Art. L. 1232-1. … ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment ». Il ne pourra être procédé à aucun prélèvement, de quelque nature que ce soit, sur une personne non identifiée.

Le Registre national des refus Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du décès pas d’opposition sélective organes ou tissus. par écrit : formulaire accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité révocable à tout moment par écrit Gestion : par l’Agence de la biomédecine Apporter et distribuer des documents «pour ou contre, prenez position» en exemple. Comment et où se procurer les documents : dans les pharmacies volontaires et auprès de l’EfG au numéro vert 0800 20 22 24. Par Internet sur le site de l’EfG :  « www.efg.sante.fr » De nombreux établissements de santé mettent également ce document à la disposition du personnel et du public. Il existe des présentoirs dédiés à la présentation de ces documents. Un élargissement de cette mise à disposition serait souhaitable.

Quels organes ? POUMONS COEUR FOIE REINS REIN-PANCREAS INTESTIN

Du prélèvement à la greffe Temps maxima de conservation cœur, poumons 4 heures foie 10 heures rein 36 heures cornée 1 mois Transport des greffons ambulance SNCF avion

Règles de répartition des greffons (1) Une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : ceux dont la vie est menacée à très court terme ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible les enfants

Règles de répartition des greffons (2) Quatre échelons de répartition sont identifiés : l’échelon local associe chaque centre de prélèvement à une ou plusieurs équipes de greffe l’échelon inter-régional se définit selon le découpage des inter-régions délimitées par l’Agence de la biomédecine l’échelon national l’échelon international

La mort encéphalique Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

Admission en réanimation 3 situations les plus fréquentes : patient proposé par un SAMU car présente les signes cliniques d’un coma aréactif patient déjà hospitalisé dans un service de l’hôpital dont l’évolution neurologique s’aggrave patient transféré d’un autre établissement pour « prélèvement » d’organes Il s’agit d’un malade de réanimation Avant d’affirmer la mort encéphalique toutes les mesures thérapeutiques sont entreprises

Principales étiologies de la mort encéphalique en 2006 Accidents vasculaires : 54.3 % Traumatologie : 28.6 % AVP : 12.4 % Autres : 16.2% Anoxie : 11.3 % Autres : 5.9 %

Hémisphères cérébraux La mort encéphalique Hémisphères cérébraux Ce dessin peut servir à bien définir l’encéphale. Cervelet Bulbe rachidien

Physiopathologie de la mort encéphalique (1) La boite crânienne est inextensible. Contenu : Parenchyme cérébral 1200 ml Volume sanguin : 75 ml Liquide céphalo rachidien : 150 ml Cerveau : 2% du poids du corps 14 % du débit cardiaque 20 % de la consommation de l ’O2 25 % de la consommation du glucose aucune réserve énergétique

Qu'est-ce que la mort encéphalique ? Destruction irréversible de l’encéphale Maintien artificiel du fonctionnement des organes vitaux (cœur, foie, rein...) Particularité : le défunt a l'aspect d'une personne endormie examen clinique et para clinique imposé par la loi sujet sous respirateur teint rose cœur battant L’encéphale comprend le « cerveau » (les hémisphères cérébraux, le cervelet) et le tronc cérébral.

Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique (3) Examen para clinique, soit : Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle d’au moins quatre heures enregistrement d’au moins 30 minutes en amplification maximale Une angiographie attestant de l’arrêt circulatoire cérébral C’est la deuxième étape du diagnostic de la mort encéphalique. Le terme angiographie permet de pratiquer : artériographie, angiographie numérisée par voie artérielle ou veineuse ou un angioscanner.

Diagnostic paraclinique de la mort encéphalique

Artériographie Arret circulatoire Vertébral Arret circulatoire Carotidien interne

Modalités d'inscription des patients sur la liste nationale d'attente : Patient résident en France médicale Dossier transmis à l’administration de l'hôpital qui vérifie : la prise en charge financière l'engagement sur l'honneur de ne pas être inscrit sur autre liste Accord L’inscription sur la liste nationale d’attente nécessite 2 étapes: L’inscription médicale: C’est l’équipe médico chirurgicale d’un établissement de santé autorisé à greffer qui procède à l’inscription du receveur sur la liste nationale d’attente L’inscription administrative: Le directeur de l’hôpital où doit avoir lieu la greffe transmet le dossier administratif à l’E.f.G.qui valide l’inscription et qui confirme par écrit au patient son inscription effective. En cas d’urgence l’inscription peut être faite rapidement. L’Agence de biomédecine valide l'inscription, et adresse un courrier au patient Attribution de greffon au patient en fonction des règles de répartition

LE DON DU VIVANT Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

CAS PARTICULIER : DONNEUR VIVANT (1) « Art. L. 1231-1. – le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur ».

CAS PARTICULIER : DONNEUR VIVANT (2) « par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe… Conjoint (e) Frères ou sœurs Fils ou filles Grands-parents Oncles ou tantes Cousins germains ou cousines germaines Conjoint de son père ou de sa mère »

CAS PARTICULIER : DONNEUR VIVANT (3) « Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur ».

CAS PARTICULIER : DONNEUR VIVANT (4) « Le donneur, préalablement informé par un comité d’experts, des risques qu’il encourt et des conséquences éventuelles du prélèvement, doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou le magistrat désigné par lui, qui s’assure au préalable que le consentement est libre et éclairé et que le don est conforme aux conditions réglementaires ».

LE PRELEVEMENT SUR DONNEUR A CŒUR ARRETE Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

CAS PARTICULIER : DONNEUR A COEUR ARRETE Quels sont les donneurs sujets arrivés DCD à l’hôpital suite à un décès à leur domicile ou sur la voie publique échec de la ressuscitation au bout de 30 minutes de massage arrêt de soins sur un sujet hospitalisé : ce type de décès n’est pas éligible au prélèvement arrêt cardiaque alors que le sujet est en EME

Activité 2006 Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

Activités liées à la greffe Prélèvement sur donneur vivant : rein, portion de foie, lobe pulmonaire moelle osseuse cellules souches hématopoïétiques cas des « res nullius » sur donneur décédé (cœur arrêté et mort encéphalique) : organes cornées, os, peau valves, vaisseaux, tendons La greffe de certains organes et tissus est possible à partir de prélèvements sur personne vivante. CSH : prélèvement par cytaphérèse uniquement sur personne majeure (donneur familial ou donneur anonyme) En France les greffes à partir de donneur vivant restent peu nombreuses: seules environ 4% des greffes rénales sont réalisées à partir de donneurs vivants. Le donneur doit être majeur, volontaire, sans qu’il y ait de sollicitation ou de pression psychologique et avoir été au préalable informé des risques qu’il encourt et des conséquences de ce prélèvement quant aux résultats de la greffe. Le donneur doit exprimer son consentement par écrit devant le président du tribunal de grande instance et si il n’est pas le père ou la mère, passer devant un comité d’experts. Les principes réglementaires concernant le donneur vivant seront repris dans le cours n°2 Res nullius : résidu opératoire par exemple la tête fémorale lors de la mise en place d’une prothèse de hanche. Le « donneur » ne donne pas de consentement puisqu’il s’agit d’un résidu opératoire. Pour que ce « résidu » puisse être utilisé, il doit accepter les prélèvements obligatoires dans le cadre de la sécurité sanitaire. Lorsque le donneur décède en état de mort encéphalique, les lois de bioéthique autorisent le prélèvement de tous les organes et de tous les tissus. Mais elle limite les prélèvements de tissus sur sujet décédé à cœur arrêté aux prélèvements de: Cornées, Os, Peau. Tout tissu prélevé doit être adressé à un organisme de conservation autorisé par les tutelles.

Evolution des greffes en France Agence de la biomédecine Lois de Bioéthique Création de l’EfG Ciclosporine

Evolution du nombre de donneurs recensés et prélevés

Evolution de l’âge moyen des donneurs prélevés

Evolution des sujets prélevés de plus de 65 ans en France

Devenir des sujets en état de mort encéphalique recensés en 2006 Obstacle logistique 1% Opposition 32 % Non prélevés : 53 % Prélevés : 47 % Les pourcentages des causes de non prélèvement sont exprimés en fonction du nombre de sujets recensés. Regroupement des causes de non prélèvement : Opposition au prélèvement : refus défunt soit direct, soit exprimé par les proches, opposition du procureur, interdiction administrative Obstacle médical : problèmes de maintien du sujet, essentiellement hémodynamiques Antécédents médicaux : âge, sérologies, infections, antécédents pathologiques… Antécédents du donneur 10 % Obstacle médical 10 %

En 2006, ont été réalisées en France 4428 greffes d’organes Cœur : 358 Cœur poumons : 22 Poumons : 182 Foie : 1037 (36)* Rein : 2731 (246)* Pancréas : 90 Intestin : 8 Plus de 10 000 greffes de tissus dont plus de 4400 greffes de cornées. Pancréas/rein : 85 * : donneur vivant

Nombre de patients restant inscrits en attente de greffes d’organes au 31 décembre

Survie des receveurs selon la date de la greffe 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Taux de survie Rein Cœur Foie C.S.H Poumon - poumons 2 3 1 Courbe de survie actuarielle à 5 ans des greffés (pas des greffons). On peut utiliser soit cette courbe générale mais un peu chargée soit les suivantes, organe par organe, en ne choisissant éventuellement qu’un ou deux exemples. 4 5 ans

L’ETHIQUE Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

La gratuité du don «Aucun paiement quelle qu’en soit la forme, ne peut être alloué à celui qui se prête au prélèvement d’éléments de son corps ou à la collecte de ses produits» De ce principe découle la notion de non-profit : Aucune rémunération à l’acte ne peut être perçue par les praticiens effectuant des prélèvements ou des transplantations d’organes Interdiction de la rémunération du donneur : - Loi 94-653, article 16-6 du Code civil - Loi 94-654, article L1211-4 du CSP Interdiction de la rémunération à l’acte :loi 94 654 article L1233-2 du CSP : prélèvement d’organes article L1242-2 du CSP : prélèvement de tissus article L1234-3 du CSP : transplantation d’organes Le don d’organes et de tissus passe par la notion de fraternité des êtres humains dans le domaine de la santé. Le don d’organes et de tissus est gratuit: on ne peut pas vendre un de ses organes. De même une famille ne peut être rémunérée à la suite d’un prélèvement sur un proche décédé. Seul peut intervenir le remboursement des frais engagés, par l’établissement de santé, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’ État. En raison de la notion du non profit, le prélèvement d’organes et de tissus et la greffe d’organes ne sont possibles que dans des établissements de santé ayant obtenu une autorisation de l’autorité administrative.

L’anonymat donneur/receveur «Le donneur ne peut connaître l’identité du receveur, ni le receveur celle du donneur» «Aucune information permettant d’identifier à la fois celui qui a fait don d’un élément ou d’un produit de son corps et celui qui l’a reçu ne peut être divulguée» Article L1211- du CSP La pratique des transplantations avait depuis longtemps en France respecté l’anonymat donneur-receveur afin de préserver la sérénité de la famille du donneur autant que celle du receveur. Il ne peut être dérogé à ce principe d’anonymat qu’en cas de nécessité thérapeutique, et bien sûr en cas de donneur vivant apparenté.

Et demain Révision des lois bioéthiques en 2009 Débats initiés par les Parlementaires Article L1211- du CSP La pratique des transplantations avait depuis longtemps en France respecté l’anonymat donneur-receveur afin de préserver la sérénité de la famille du donneur autant que celle du receveur. Il ne peut être dérogé à ce principe d’anonymat qu’en cas de nécessité thérapeutique, et bien sûr en cas de donneur vivant apparenté.

Et demain Les questions Procréation médicalement assistée : Pénurie de donneuses d’ovocytes Accès aux personnes seules et aux homosexuels Gestation post-mortem Gestation pour autrui (mère porteuse) Le donneur vivant : indemnisation en cas de préjudice (« trafic » d’organes) Levée du moratoire sur la recherche sur les Cellules Souches Embryonnaires Brevetabilité et vente de produits issus du corps humain Impact des découvertes récentes sur le fonctionnement du cerveau humain Article L1211- du CSP La pratique des transplantations avait depuis longtemps en France respecté l’anonymat donneur-receveur afin de préserver la sérénité de la famille du donneur autant que celle du receveur. Il ne peut être dérogé à ce principe d’anonymat qu’en cas de nécessité thérapeutique, et bien sûr en cas de donneur vivant apparenté.

Et demain La réponse du Sénat (4 décembre 2007) La loi ne doit pas devenir un mode d’emploi des bonnes pratiques dont la validité pourrait être examinée par l’Agence de la biomédecine, mais a contrario elle doit être le reflet des principes et valeurs fondatrices de notre droit : Indisponibilité du corps humain Non commercialisation Principe de gratuité du don fondé sur la réciprocité et la solidarité Article L1211- du CSP La pratique des transplantations avait depuis longtemps en France respecté l’anonymat donneur-receveur afin de préserver la sérénité de la famille du donneur autant que celle du receveur. Il ne peut être dérogé à ce principe d’anonymat qu’en cas de nécessité thérapeutique, et bien sûr en cas de donneur vivant apparenté.

L’AGENCE DE LA BIOMEDECINE Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

Création de l’Agence de la biomédecine Loi 2004-800 du 6 août 2004 Décret n° 2005-420 du 4 mai 2005 relatif à l’Agence de la biomédecine : Nouvelle agence sanitaire qui se substitue à l’EfG et reprend ses missions Tutelle : Ministère de la santé et des solidarités Prise en charge des missions relatives à l’Assistance médicale à la procréation (AMP), à l’embryologie et à la génétique humaine (PEGH)

Missions de l’Agence de la biomédecine (1) La gestion de la liste nationale des patients en attente de greffes d’organes et de cornées mentionnée à l’article L. 1251-1 ainsi que celle du fichier des donneurs volontaires de cellules hématopoïétiques et de cellules mononucléées périphériques mentionné au 8 de l’article L. 1418-1 La gestion et le fonctionnement du registre national automatisé des refus de prélèvement d’organes mentionné à l’article L. 1232-1 L’encadrement et la coordination des activités de prélèvement et de greffe d’organes, de tissus et de cellules issus du corps humain

Missions de l’Agence de la biomédecine (2) Répartition et attribution des greffons Arrêté du 6 novembre 1996 sur les règles de répartition et d’attribution des greffons Missions générales Réglementation, recommandations, élaboration de règles de bonnes pratiques, suivi, évaluation, contrôle, promotion du don et information PEGH autorisations

L’INFIRMIER COORDONNATEUR Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

L’infirmier coordonnateur (1) cadre infirmier ou infirmier spécialisé ou non, nommé par le directeur de l’hôpital il assure une fonction très opérationnelle dans l’activité de prélèvement Il existe une fiche de poste élaboré par l’EfG pour la fonction d’infirmier coordinateur.

Missions dans l’établissement de santé et au sein des réseaux Elles concernent : - le recensement des personnes en état de mort encéphalique la prise en charge des proches du défunt l’organisation du prélèvement d’organes et de tissus - le suivi de l’activité de prélèvement - la formation des personnels Service de Régulation et d’Appui VII Inter région Ile de France/Centre/Antilles

Hospitalier infirmier Service de Régulation et d ’Appui de l’Etablissement français des Greffes Régulateur Médecin Coordonnateur Inter-Régional Service de Réanimation du Centre Hospitalier Médecin réanimateur Infirmiers (ères) et cadres infirmiers Laboratoires examens biologiques sang + urine permettant d’apprécier la qualité des organes examens biologiques de sécurité sanitaire Direction de l’établissement de santé Registre des refus Autorités de police ou de gendarmerie Coordonnateur Hospitalier infirmier Autorités judiciaires Procureur Médecin légiste Service d’Imagerie Médicale échographie, scanner radiographie État Civil Place du coordinateur infirmier et des différents intervenants lors d’un prélèvement d’organes et de tissus. Le coordinateur est le pivot autour duquel le prélèvement se déroule. L’organisation pratique d’un prélèvement et les missions de l’infirmier coordinateur doivent être développées dans les modules optionnels. Service d’anatomo-pathologie chambre mortuaire Proches du donneur Bloc opératoire : médecin anesthésiste chirurgien i.b.o.d.e aide soignant Banques de Tissus Equipes Chirurgicales de prélèvement et de transplantation