Manifestations et implications gynécologiques de l ’infection par le VIH Ph.Faucher

Les infections cervico-vaginales Le dépistage et le traitement des dysplasies cervicales Les Condylomes génitaux Dysplasies vulvaires et dysplasies anales Troubles des règles Contraception Désir d’enfant

Les infections cervico-vaginales

Infections cervico-vaginales et acquisition du VIH L’infection par le Gonocoque et le Chlamydiae augmente le risque d’acquérir le VIH ( X 2.6 et 2.8 ) Rottingen J et al. Systematic review of the epidemiologic interactions between classic sexually transmitted diseases and HIV—how much is really known? Sex Transm Dis 2001; 28:579–597. L’infection par le Trichomonas augmente le risque d’acquérir le VIH de 1.5 à 5 fois Laga M,et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS 1993; 7: 95–102. La candidose vaginale est suspectée de promouvoir l’acquisition du VIH à cause de la réaction inflammatoire Kannel et al Candida infection as a risk factor for HIV transmission. J Women’s Health 2003;12(5): 487–494. La présence d ’une vaginose bactérienne serait un facteur de susceptibilité à l ’acquisition du VIH -Sewankambo N.Lancet 1997 ;350 :546-50 -Gray RH, Lancet 1997 ; 350 :1780

Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (1) Augmentation du risque de transmettre le VIH à son partenaire 1)Rotchford a revu les données de la littérature sur l’effet des MST (gonocoque et chlamydiae) sur la charge virale dans les sécrétions génitales ( Sex Transm dis 2000 May;27(5):243-8). Il conclut que le HIV est détecté de façon plus fréquente , mais de façon modérée, dans les sécrétions génitales de sujets porteurs de MST et que le traitement de celles-ci permet de reduire la charge virale dans les sécrétions génitales.

Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (2) 2) Al-Harti a montré la que la présence d ’une vaginose bactérienne peut stimuler la transcription et la réplication du VIH (Mycoplasma Hominis ++) J Acquir Immune Defic Syndr 1999 Jul 1;21 3) Lawn a montré une augmentation considérable( X200) de la charge virale ARN dans les lavages vaginaux de femmes présentant une ulcération du col consécutive au traitement d ’une dysplasie (J inf Dis 2000 Jun;181(6):1950) 4) La charge virale ARN dans les sécrétions vaginales est corrélée au niveau de la charge virale plasmatique et au taux de CD4 ( Kovacs et al J acquir Immune defic Syndr1999 Oct 1,22 et Cu-Uvin et al AIDS 2000 Mar 10;14(4):415 ) -CV pl < 400 copies/ml -----------> 3% de lavages vaginaux avec ARN HIV détectable -CV pl :400 à 9999 cop/ml --------> 17%  «  «  «  «  «  » «  «  «  «    -CV pl > 10 000 copies/ml ---------> 48% «  «  «  «  «  «  «  «  «  « 

Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (2) Augmentation du risque de transmettre le virus à son enfant 1) La détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales est corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale Clemetson JAMA 1993 Jun 9;269(22)2860 Loussert-Ajaka, AIDS 1997 Nov;11(13):1575 John, J Infect Dis 1997 Jan;175 ’1):57 2)La présence d ’une candidose symptomatique ou d ’une vaginose à la dernière visite anténatale est corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH Clin Inf Dis 1997 Feb;24(2):201-210

Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (3) 3)Le taux de charge virale HIV DNA, HIV RNA et de candidose vaginale est plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant Panther, Journal Inf Diseases 2000;181:555-63 4) Une étude a corrélé le risque d ’infection de l ’enfant avec la présence d ’ulcérations cervico-vaginales (OR=2,7),indépendamment de la charge virale plasmatique John et al J Inf Dis 2001 Jan;183(2);183(2):206

Gonocoque et Chlamydiae Trachomatis La fréquence de l’infection par le gonocoque semble identique chez les femmes VIH+ - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50 - Minkoff HLAm J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36 - Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 La fréquence de l ’infection par Chlamydiae Trachomatis semble diminuée - Helgott AAm J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 :4,4% versus 12,5% - Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36: OR = 0,28 - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50 Etude de Minkoff et Cu-Uvin: Le nombre de partenaires dans l’année est la variable déterminante; les femmes VIH+ sont plus sujettes à utiliser le préservatif et à avoir moins de partenaires. Il existe une diminution de la prise de risque sexuel avec l’avancée dans la maladie. L’utilisation de cocaïne ( crack) ressort comme un facteur déterminant (plus fréquent chez les femmes VIH- dans l ’étude de Cu-Uvin)

Trichomoniase Les études sont discordantes: -Pas de différence dans l’étude de Cu-Uvin (Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50) et Minkoff HL (Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36) mais parmi les femmes VIH+ l ’incidence est plus forte si CD4>500 - Fréquence plus élevée pour Helgott A (Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55) :9,5% versus 7,4% Comme pour chlamydiae et gonocoque , l ’influence des facteurs comportementaux ( non pris en compte dans l ’étude de Helgott) semble majeure pour cette infection La présentation clinique et le traitement sont identiques

Candidose Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la candidose vulvovaginale avec un risque multiplié par 2 à 3 - Spinillo A, Genitourin Med 1994 ; 70 :268-72 - Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36 - Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 La candidose est d ’autant plus fréquente que l ’immunodépression est marquée -> Etude de Duerr et al (J Infect dis 1995 ;172 :235-8) Les f. VIH+ avec un taux de CD4 < 200 ont un risque multiplié par 3 d’avoir une vulvovaginite à Candida comparée aux f. VIH+ immuno-compétentes, et multiplié par 4 par rapport aux femmes VIH – Les femmes VIH+ avec un taux de CD4 > 500 ont un taux identique à de lui des femmes VIH- --> Etude de Shifrin et al (Inf Dis Obstet Gynecol 2000;8:176): R X 6,8 Influence du traitement antibiotique en cas d ’immuno dépression ( traitement des inf.opp , prophylaxie)

Candidose La candidose vulvo-vaginale survient avec une plus grande incidence, persiste plus longtemps , mais n’est pas plus sévère chez les femmes VIH+ Duerr A Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):548-56 Le traitement est identique Un traitement local prolongé ( 7-14 jours) ou un traitement systémique sont réservés aux complications ou aux reccurences

La vaginose bactérienne Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la vaginose bactérienne avec un risque multiplié par 2 -Cohen CR, AIDS 1995 ;9 :1093-7 -Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 50% des femmes sont asymptomatiques et la présentation clinique et le traitement sont identiques

Les lésions ulcératives

McClelland RS Contribution of HIV-1 infection to acquisition of sexually transmitted disease: a 10-year prospective study. J Infect Dis. 2005 Feb 1;191(3):333-8

Herpès C’est la cause la plus fréquente d’ulcérations génitales d’origine infectieuse Sa prévalence augmente paralèlement à celle du VIH L’infection par HSV augmente le risque d’acquérir le VIH L’infection par le VIH modifie l’histoire naturelle du HSV

Wald A,Link K J Inf Diseases 2002;185:45-52

Traitement Traitement des poussées : Aviclovir ( 200mg x 5 / j)ou Valaciclovir ( 2cp/j) pendant 5 jours Si de nouvelles lésions se developpent sous traitement par aciclovir,on peut augmenter la dose jusqu’à 800mgx 5/j et prolonger le traitement pendant 7 jours. Au moins 10% des femmes VIH+ sont résistantes à l’aciclovir En cas de reccurences > 6 / an , un traitment au long cours par valaciclovir ( 1cp/j) peut être proposé

La Syphilis

L’incidence de la syphilis diminue dans les pays développés mais reste stable dans les pays en développement La syphilis est associée à un risque X 2.5 d’acquérir le VIH Les manifestations cliniques sont identiques , bien qu’en présence d’une infection VIH le chancre et autres lésions ulcératives soient moins fréquentes Hutchingson et al. Altered clinical presentation of early syphilis with human immunodeficiency virus infection. Ann Intern Med 1994; 121: 94–100. C’est la lésion primaire qui est principalement associée avec le risque d’acquérir le VIH Attention aux faux positifs et faux négatifs de la sérologie syphilitique

Le chancre mou

Hemophilus Ducreyi 10% des patients sont co-infectés par la syphilis ou l’herpès Le risque d’acquérir le VIH est X 2-3 en présence d’un chancre mou Cliniquement chez la femme VIH+, les lésion sont volontiers multiples et persistent plus longtemps

Dépistage et prévention du cancer du col utérin chez la femme infectée par le VIH

Plus d’une femme sexuellement active sur deux ont été exposées à ce virus au cours de sa vie Les infections à papillomavirus sont très fréquentes chez la femme jeune Le risque d'être infectée augmente pour atteindre 60%, 5 ans après le début des relations sexuelles  Il diminue ensuite et tombe de 15 à 5% après 40-45 ans Le virus HPV est détecté chez 30% des femmes de moins 30 ans

Prévalence de l’infection par HPV en fonction de l’âge sur cytologie normale d’après Jacobs, 2000

Seuls certains types d’HPV sont oncogènes : ce sont les HPV à haut risque

Le frottis cervico- vaginal koïlocytes dysplasie Robbins

L-SIL low grade squamous intra-epithelial lesion Robbins H-SIL la dysplasie en cytologie est classée selon le système international dit de BETHESDA en : L-SIL low grade squamous intra-epithelial lesion H-SIL high grade squamous intra-epithelial lesion

Classification histologique

Lakhani

CIN3 dysplasie sévère carcinome in situ désorganisation architecturale (verticalisation des noyaux) et mitoses sur toute la hauteur de l’épithélium. La membrane basale n’est pas dépassée.

dysplasie CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL . légère modérée sévère CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL histologie cytologie

Netter

+ Le rapport de pathologie indique: l’infection virale (condylome plan) le degré de dysplasie CIN 1 2 3 -l’état des tranches de section chirurgicales Lakhani +

Histoire naturelle des CIN en dehors du VIH Evolution des lésions de bas grade régression: 57% persistance 32% progression 11% Evolution des lésions de haut grade CIN III: régression 32% persistance 60% progression 12% 1,7%des patientes ayant un CIN progresseront vers un cancer invasif : 1% pour les CIN 1 12% pour les CIN 3

Infection HPV chez la femme VIH +

Prévalence : 60 à 70 %

Infections multiples (Jamieson, 2002) Charge virale HPV élevée (Jamieson, 2002) Infection persistante : 45% versus 15% (Ahdieh, 2001) Un taux bas de CD4 ( < 200/mm³) est fortement associé à : Une infection HPV ( OR =2.4 à 5.2 ) Une infection par un HPV à haut risque ( OR = 3,1) Une charge virale HPV élevée ( OR = 5.9) La persistance de l’infection HPV (OR = 1.9) (Palefsky et al, 1999).

The Impact of HIV Status and Type on the Clearance of Human Papillomavirus Infection among Senegalese WomenThe Journal of Infectious Diseases 2007; 196:887–94

Prévalence des Dysplasies Cervicales

Incidence des dysplasies cervicales Ellerbrock.2000

Sévérité des dysplasies cervicales ( Incidence) Etude de Delmas et al ( AIDS 2000, 14:1775-1784) -229 f.VIH+; 21 centres dans 12 pays européens ; 93-98 -frottis normal au départ .Suivi cytologique tous les 6 mois +/- histologique (médiane de suivi = 2 ans) - Un CIN a été diagnostiqué chez 70 femmes (30%) : 61 lésions de bas grade / 6 lésions de haut grade/ 3 ASCUS Etude de Ellerbrock et al (JAMA 2000feb 23;283(8):1031-7) -328f VIH+ /325 f.VIH- suivies à New York ;91 à 96 -Au bout de 30 mois de suivi 20% des f; HIV+ et 5% des f. HIV - ont développé un CIN -91 % des CIN sont de bas grade chez les f.VIH+ / 75 % f.VIH-

Influence du Traitement Antirétroviral De nombreuses études ont évalué l’influence du traitement antirétroviral sur la régression des dysplasies Les résultats sont contradictoires En 2006, l’opinion énérale est que le traitement antirétroviral n’a pas d’influence sur l’évolutivité des lésions

Risque de récidive de CIN après chirurgie Heard et al JAIDS 2005 121 femmes VIH+ suivies après chirurgie pour CIN Médiane de suivie : 1.7 ans (166 années-femme) 37 récidives, soit 22 pour 100 années-femme Probabilité (Kaplan-Meier) sans récidive après Tt chirurgical

L ’infection à VIH est-elle un facteur de risque de cancer invasif du col ? Association connue déficit immun - cancers anogenitaux Cancer cervical = classante sida CDC 1993 Données de cohortes discordantes, incidence : - diminuée (Rabkin 1976-88) - accrue (Frisch 1980-96, Serraino 1982-97, Clifford 2005) - Massad, 2004 : un seul cas incident parmi 2131 femmes (suivi total de 10635 années-femme)

Incidence du cancer cervical invasif Heard et al Incidence du cancer cervical invasif Heard et al. 23rd International Papillomavirus Conference, 2006 1124 femmes HIV+ : age médian 33 ans Cohorte prospective 1993-2006, suivi 2 fois/an Suivi médian 3.6 ans (1.7-6.9), soit 3579 années-femme 6 cancers cervicaux invasifs : incidence 1.1 p 1000 années-femme (95% CI: 0.0-2.2) dont 5 adénocarcinomes During a median follow-up of 3.6 years, that is 3579 patients-years, 4 women developed invasive cervical cancer. The incidence rate was 1.1 cases per 1000 person-years of observation (95% CI: 0.0-2.2). Here is the ICC-free survival curve

Modalités du dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes VIH + Place du typage HPV à préciser Frottis annuel suivant deux frottis normaux à 6 mois d’intervalle (recommendation CDC 1997) Rq: la sensibilité et la spécificité du frottis sont les mêmes que dans la population générale Fink et at. Gynecol Oncol 1994;55:133-137 Il semble que la colposcopie annuelle réalisée à titre systématique n’apporte pas de bénéfice supplémentaire Goldie SJ et al.Ann Intern Med 1999;130:97-107

En cas de frottis évocateur d’une lésion de haut grade colposcopie Conduite à tenir en cas de frottis anormal chez une femme infectée par le VIH En cas de frottis évocateur d’une lésion de haut grade colposcopie En cas de frottis évocateur d’une lésion de bas grade ou d’ un ASCUS - pas de place pour le typage HPV - colposcopie d’emblée mais pour beaucoup de femmes, elle sera normale. - frottis de contrôle dans 4 - 6 mois mais pour la majorité des femmes il restera pathologique, indiquant la colposcopie Rappel : Le diagnostic de lésion de bas grade sur un frottis n’exclut pas la présence d’une lésion de haut grade dans environ 20% des cas

Conduite à tenir devant la découverte d’une dysplasie cervicale chez une femme VIH+ CIN II- CIN III : Conisation , la plus économe possible et guidée par le shéma colposcopique CIN I : Surveillance, vaporisation laser ou excision chirurgicale. Dans ce contexte, étant donné le risque élevé de récidive , on peut préconiser la surveillance , à condition que la jonction soit bien vue.

Condylomes acuminés vulvo-vaginaux et périanaux

PREVALENCE Etude de Conley et al ( Lancet 2002;359:108-13) : A l’inclusion 6% des femmes VIH+ présentaient des condylomes acuminés vulvo vaginaux et périneaux ou une néoplasie vulvaire intraépithéliale ( versus 1% femmes VIH -)

INCIDENCE Etude de Conley et al ( Lancet 2002;359:108-13) CD4 bas ATCD de toxicomanie suivi pendant 48 mois

Molluscums

molluscums

Dysplasies vulvaires et cancer de la vulve VIN incidence augmentée 4.67 vs 1.31 (Massad, 2003) La plupart sont de bas grade L’incidence est plus grande chez les femmes porteuses de lésions cervicales Cancer de la vulve Augmentation du risque de cancer in situ et de cancer invasif RR 5.8 and 3.9 (Frisch, 2000) Risque plus élevé chez les femmes jeunes ( < 30 ans) (RR:37.2, 7.7-109 )

Infections anales par HPV et cancer de l’anus Taux elévé d’infection anale par HPV (76% of HIV+ women) (RR:1.8, 95%CI: 1.3-2.5) (Palefsky, 2001) Prévalence elevée des dysplasies anales (26%) avec haut grade dans 6% des cas (Holly, 2001) Facteurs de risque(Holly, 2001) CD4<200/mm3 Pathologie du col utérin, (RR:2.2, 95%CI: 1.3.3) Risque élevé de cancer de l’anus SIR:18.5 (95%CI: 0.0-106) (Clifford, 2005)

Troubles des règles

* Ellerbrock et al ( 1996) Obstet Gynecol 1996 Jun;87(6):1093 - 197 f.VIH+ / 189 f. VIH- / Etude rétrospective - Aucune différence concernant les troubles des règles - Parmi les femmes VIH+ , pas de différence en fonction du taux de CD4 * Chirgwin et al ( 1996) J Acquir Immune Def 1996 15;12(5)489 -248 f.VIH+/ 82 f.VIH- / Etude prospective Oct 91 --> Fev 94 - Différence significative pour : . Spanioménorrhée (> 6 sem.):8% vs 0% OR= 10,8 . Aménorrhée > 3 mois: 5% vs 0% OR= 7,1 -Pas de différence pour la fréquence des métrorragies et des cycles irréguliers , sauf en cas d’antécédent de toxicomanie (influence des facteurs socio-économiques +)

* Minkoff et al HL Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36 - Etude prospective Sep 91 à Mai 94 / 175 f.VIH+ et 293 f .VIH - - Pas de différence pour métrorragies et ménorragies -Différence significative pour l ’aménorrhée: 4,8 % vs 0% p = 0,05 * Hyperménorrhée associée au traitement par Ritonavir - Lettre dans le Lancet à propos de 4 cas ( March 6,1999. Vol 353 ) - Les auteurs évoquent une dysfonction plaquettaire, déjà rapportée chez des patients hémophiles traités par inhibiteurs de protéases

Étude de cohorte USA 1,139 HIV+ / 292HIV – 50% des femmes en aménorrhée prolongée n’ont pas d’insuffisance ovarienne ( FSH > 25) Les femmes VIH + ont 3 fois plus de risque que les femmes VIH – d’être en aménorrhée prolongée sans insuffisance ovarienne. Cejtin HE et al .Effects of human immunodeficiency virus on protracted amenorrhea and ovarian dysfunction. Obstet Gynecol. 2006 Dec;108(6):1423-31

Contraception

Le préservatif doit être le moyen contraceptif proposé à toute femme séropositive Le préservatif masculin est la méthode de référence pour la prévention de la transmission sexuelle des IST et du VIH, mais son efficacité contraceptive est plus faible que celle de la pilule œstroprogestative Si le préservatif féminin a l’avantage de donner à la femme la maîtrise de l’utilisation, son taux d’échec comme contraceptif est élevé et son coût est elevé

La contraception d’urgence peut être utilisée en cas d’accident de préservatif et dans les 72 heures qui suivent un rapport non protégé. Les pilules oestroprogestatives peuvent être utilisées avec les préservatifs pour prévenir le risque persistant de grossesse. Il faut savoir que le fait de prendre la pilule est clairement associé à une moindre utilisation du préservatif, et c’est cette non-utilisation du préservatif qui peut augmenter le risque de transmission du VIH

La contraception oestroprogestative pose deux types de problèmes chez les femmes sous traitement antirétroviral : L’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie, fréquentes chez les femmes infectées traitées, restent des contre-indications classiques de la pilule qui doivent être respectées (cholestérol total > 2,50 g/l et triglycérides > 2 g/l). Le taux plasmatique d’éthinylœstradiol (EE) est diminué par la prise de nelfinavir, de ritonavir, de lopinavir et de névirapine (ce qui justifie l’utilisation d’une pilule dosée à 30 µg d’EE ou plus). À l’inverse, l’augmentation du taux d’éthinylœstradiol plasmatique sous efavirenz, indinavir, atazanavir et fosamprénavir expose les femmes à un risque thrombo-embolique augmenté (qui justifie l’utilisation d’une pilule dosée à 15 ou 20 µg d’EE).

La contraception par stérilet Les femmes VIH+ ne semblent pas être un groupe à risque plus élevé d’infection génitale haute par rapport aux femmes VIH - ( Bukussi E et al. Effects of human immunodeficiency virus infection on microbial origins of pelvic inflammatory disease and on efficacy of ambulatory oral therapy Am J Obstet Gynecol 1999;181:1374 ) Les complications liées à la pose d ’un stérilet ne semblent pas plus fréquentes chez les femmes VIH+ -> Etude de Sinei SK et al : complications of use of intrauterine devices among HIV-1 infected women. Lancet 1998 Apr 25; 351(9111):1238 - Kenya ; 493 f.VIH+ / 156 f.VIH - - Fréquence globale des complications: 7,6 % VIH+ / 7,9% VIH - - Fréquence des complications infectieuses: 1,4% VIH+ / 0,2 % VIH- - Après analyse mltivariée: OR des complications globales = 0,8 et OR des complications infectieuses =1 CI: 0,5-2,3 La présence d’un stérilet ne semble pas augmenter la présence d’HIV-DNA dans les sécrétions vaginales (Richardson et al. Effect of intrauterine device use on cervical shedding of HIV-1 DNA. AIDS 1999 Oct 22;13(15):2091 )

Les autres méthodes Le préservatif féminin - efficacité contraceptive moyenne :5%f-a si utilisation parfaite - utilisation peu répandue: 6% des femmes VIH+ disent l’utiliser autant voire plus que le préservatif masculin ( étude de Kalichman Int J STD AIDS 2000 Dec;11(12):798 ) La contraception progestative -microprogestatifs -Dépomedroxyprogestérone injectable -implants contraceptifs : Attention au risque d’induction enzymatique sous antiprotéases : diminution de l’efficacité  grossesses sous implants

Cancers et VIH

Confrontation des registres de surveillance de l’infection par le VIH de 12 Etats américains à ceux concernant les cancers du sein, de l’utérus et des ovaires des années 1982 à 2003 Les risques de cancer par rapport à ceux retrouvés en population générale s’établissaient à : - Cancer du sein 0,69 (IC95 % : 0,62-0,77) - Cancer de l’ovaire 1,05 (IC95 % 0,75-1,42) - Cancer du du corps utérin 0,57 (IC95 % 0,39-0,81) Le risque relatif de cancer du sein ne semblait pas influencé par l’âge et restait comparable avant et après 50 ans à respectivement 0,71 et 0,66 Cet effet protecteur a cependant diminué significativement entre le début et la fin de l’enquête pour disparaître en 2002 avec un risque de cancer mammaire devenu indiscernable de celui de la population générale ( influence des ARV ??). Goedet J et coll. « Risk of breast, ovary, and uterine corpus cancers among 85 268 women with AIDS » British Journal of Cancer 2006 ; 95 : 642-648

Désir d’enfant

Évaluation initiale la situation médicale (état clinique et immunovirologique actuel), mais aussi les antécédents en recueillant notamment le nadir des CD4 et leur évolution ; les traitements antirétroviraux actuels, mais aussi l’historique (avec les motifs de changements, les intolérances, les tests génotypiques de résistance) ; le statut VHC et VHB ; le contexte supposé de fertilité : antécédents de grossesse, notion de stérilité du couple, âge de la femme ; la situation de couple, la connaissance de la séropositivité par le conjoint, le statut sérologique du partenaire.

Le praticien doit informer la femme La grossesse n’est pas un facteur aggravant l’évolution de l’infection par le VIH ; Le risque principal est la transmission du virus de la mère à l’enfant Les moyens de prévention sont efficaces (les traitements antirétroviraux sont indispensables ) Risques d’effets indésirables pour la mère et son enfant, L’ observance thérapeutique ++ le suivi régulier de la mère tout au long de la grossesse Suivi de l’ enfant pendant les premiers mois de vie

Situations où la grossesse est déconseillée Maladie aiguë en cours (infection opportuniste ou autre) ; Échec virologique sans perspective, à court terme, de bénéficier d’un traitement capable de rendre indétectable la charge virale : multirésistances, intolérances sévères aux traitements disponibles et/ou charge virale élevée et/ou CD4 inférieurs à 200/mm3 Impossibilité de modifier un traitement antirétroviral comportant des molécules contre indiquées pendant la grossesse ou pour lesquelles aucune donnée clinique n’est disponible Situation sociale critique (absence de logement et de ressources…) ; Alcoolisme ou usage actif de drogue

La place de l’auto insémination Compagnon séronégatif pour le VIH :éviter tout risque de transmission virale de la femme à l’homme Récupérer le sperme soit dans le préservatif masculin ou féminin (sans spermicides) après un rapport protégé, soit dans un réceptacle Le recueil dans le préservatif masculin pourrait être moins efficace en raison de la présence de spermicides dans certains préservatifs lubrifiés mais aussi en raison de l’adhésion du sperme aux parois du préservatif. Le sperme doit être prélevé dans une seringue de 10 à 20 ml et déposé au fond du vagin. Expliquer au couple les bases de la physiologie du cycle menstruel afin qu’il sache à quel moment pratiquer ces auto-inséminations (courbe ménothermique bandelettes urinaires) Tenir compte de l’âge de la patiente.:  Pour une femme jeune (< 35 ans), un délai d’un an semble raisonnable pour envisager un bilan de stérilité en cas d’échec des autoinséminations. En cas d’antécédents d’infertilité, ou de pathologie pourvoyeuse de stérilité (par exemple, maladie connue des trompes) ou lorsque l’âge est avancé (> 38 ans), un bilan initial de fertilité est recommandé d’emblée, identique à celui d’une femme non infectée.