L’interruption de grossesse Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris

Dans le Monde

78 000 décès par an

13% de la mortalité maternelle

Illégal en toutes circonstances sauf pour sauver la vie d’une femme Uniquement pour sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique Sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique + sa santé mentale Sauver la vie + Protéger sa santé physique + sa santé mentale + raisons socio-économiques Aucune restriction ; sur simple demande

AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE Pays en développement Pays développés 7 % 7 % 32 % 25 % 33 % 41 % 15 % 71 % 10 % 22 % 20 % 11 % 4 % 2 % Interdit ou permis pour sauver la vie d’une femme Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiques Autorisé sans restriction New York: AGI, 1999, pp. 21-22.

L’AVORTEMENT DANS LE MONDE PAYS DEVELOPPES P.E.V.D Avortement par an pour 1,000 femmes 15-44 ans Legal Illegal

En Europe

En France

1810 Le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont passibles des travaux forcés 1889 Paul Robin crée à Paris le premier centre d'information et de vente de produits anticonceptionnels 1920 Interdiction de la contraception et de l'avortement, crime passible de la cour d'assises. La propagande est interdite 1923 L'importation d'articles anticonceptionnels est interdite 1935 Le Dr Jean Dalsace ouvre à Suresnes le premier dispensaire de " Birth control " 1939 Code de la famille. Création de brigades policières chargées de traquer les " faiseuses d'anges ". La répression s'accroît 1941 Les personnes suspectées d'avoir participé à un avortement peuvent être déférées devant le tribunal d'Etat 1942 L'avortement est un crime d'Etat puni de mort. Une " avorteuse " est exécutée en 1943 1955 L'avortement thérapeutique est autorisé. Aux Etats-Unis, la pilule est mise au point 1956 Fondation de la " Maternité heureuse " qui devient le Mouvement français pour le planning familial en 1960 1967 Loi Neuwirth autorisant de la contraception. La publicité reste interdite 1972 Création des centres de planification et des établissements d'information 1973 Education sexuelle dans les collèges et lycées 1974 Remboursement de la contraception par l'assurance-maladie. Anonymat et gratuité pour les mineures et les non assurées sociales dans les centres de planification. Grande mobilisation féministe en faveur de l'avortement 1975 Loi Veil : légalisation de l'interruption volontaire de grossesse (lVG). Ouverture du refuge Flora Tristan pour femmes battues à Clichy 1979 Vote définitif de la loi sur l'IVG 1982 Remboursement de l'IVG par l'assurance-maladie 1990 Le RU 486, technique médicamenteuse est autorisée en milieu hospitalier 1991 La publicité sur les contraceptifs et préservatifs est autorisée sous certaines conditions 1992 Loi sanctionnant le harcèlement sexuel dans les relations de travail. Aggravation des peines pour les époux ou concubins auteurs de violences familiales 1993 Dépénalisation de l'auto-avortement et création du délit d'entrave à l'IVG 2000 La loi relative à la contraception d'urgence autorise la délivrance sans ordonnance des contraceptifs d'urgence non susceptibles de présenter un danger pour la santé. Cette délivrance s'effectue pour les mineures à titre gratuit dans les pharmacies. La loi autorise les infirmières des établissements d'enseignement du second degré à administrer une contraception d'urgence dans les établissements sous réserve d'une urgence ou de détresse caractérisée

Evolution du nombre des IVG en France

90% 259 IVG / 1000 naissances en 1990 et 258 IVG/1000 naissances en 2001

L’âge moyen lors du premier rapport sexuel est stable depuis plusieurs années (1) . Malgré une stabilisation depuis 1995 de l’utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel, la diminution des pratiques contraceptives chez les jeunes ne semble pas avérée (2) 93,5 % des femmes potentiellement concernées par la contraception utilisent ainsi un moyen pour éviter d’être enceinte. Ce taux est de 89,6 % parmi les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans, et atteint 96,6 % parmi les jeunes femmes de 20 à 25 ans. Après l’âge de 25 ans, il a plutôt tendance à diminuer mais ne va jamais en deçà de 93 %. Les principales méthodes employées sont la pilule (59,9 %) et le stérilet (22,9 %). L’usage du préservatif concerne 12,8 % des femmes. Le recours à la pilule du lendemain était encore relativement peu fréquent en 2000, malgré une augmentation au cours des années précédentes : 13,9 % des femmes de moins de 25 ans  La vente des médicaments indiqués pour la contraception d’urgence a augmenté d’un tiers entre 2000 et 2003 en termes d’unités de vente (3) 1. BOZON Michel : « À quel âge les femmes et les hommes commencent leur vie sexuelle ? Comparaisons mondiales et évolutions récentes », Populations & Société, n° 391, juin 2003, Ined. 2. GUILBERT Philippe, BAUDIER François, GAUTIER Arnaud : « Baromètre santé 2000 », CFES, 2001. 3. Source GERS-ville.

Législation Loi du 3 Juillet 2001

La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la douzième semaine de grossesse Le médecin sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels. Il doit lui remettre un dossier-guide Il est systématiquement proposé, avant et après l'interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure une consultation avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé.

Si la femme renouvelle sa demande d'interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite; il ne peut accepter cette confirmation qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine suivant la première demande de la femme En cas de confirmation, le médecin peut pratiquer lui-même l'interruption de grossesse. S'il ne pratique pas lui-même l'intervention, il restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin choisi par elle et lui délivre en outre un certificat attestant qu'il s'est conformé aux dispositions des articles L. 162-3 (information donnée) et L. 162-5(délai de 7 jours) Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention

L’autorisation parentale Le maintien du principe du consentement parental La décision de la jeune fille seule, par dérogation L’accompagnement par une personne majeure

Les techniques d’avortement

Historique 1970 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique aux USA 1980 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique en Europe de l’Ouest 1986 : Commercialisation de l’avortement médicamenteux en France 1997: Commercialisation de l’avortement médicamenteux dans l’union européenne  Les techniques utilisées sont fonction du terme de la grossesse et si possible du choix de la femme

L’avortement chirurgical

Méthodes de dilatation cervicale Dilatation instrumentale

Aspiration

La technique chirurgicale dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant suivie de l'aspiration du contenu utérin Une canule de calibre adapté est insérée a travers l'orifice cervical et reliée a un système d'aspiration Initialement, la source de vide était une simple seringue actionnée manuellement L'aspiration est actuellement assurée par un système de vide spécifique a commande électrique relié a la canule par un tuyau flexible

Le caractère complet de l’ interruption doit être confirmé immédiatement après l'aspiration par l'examen visuel du matériel aspiré Cet examen permet notamment d'éviter une aspiration a l'évidence incomplète, mais aussi d'éliminer l'éventualité d'une grossesse extra-utérine Les autres méthodes disponibles de contrôle de la vacuité utérine sont d'une part la réalisation d'un curetage doux afin de vérifier, par la sensation tactile transmise par la curette mousse, l'absence de rétention de matériel et d'autre part la réalisation d'une échographie en tin d' intervention

Efficacité de la technique chirurgicale Le taux de succès de cette technique est très élevé ( 99,7%) Avant 7 SA , le risque d'échec d'aspiration et donc de laisser le sac gestationnel en place est trois fois plus élevé qu’entre 7 et 12 SA Pour Thonneau , le taux d'échecs n'est que de 0,5% .II est de 0 à 0,4 % selon les centres dans l’ étude de Elul Bien qu'il n'y ait pas eu de comparaison directe et randomisée. on note que les taux d'échecs rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques médicales d'IVG. Le curetage seul sans aspiration utilisé comme méthode d'interruption de grossesse a été abandonné car peu fiable, exposant a un risque accru d'échec, à un allongement du geste chirurgical et à un risque imposant de synéchie utérine.

Préparation cervicale Misoprostol ( Cytotec, Gymiso ) : 2 comprimés per os, sublingual ou vaginal 3 heures avant l’aspiration OU Mifépristone ( Mifégyne) : 1 comprimé 36 à 48 heures avant l’aspiration

Complications

Complications mineures : 0.846% Complications nécessitant une hospitalisation : 0.071% . Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol. 1990 Jul;76(1):129-35

Mortalité de l’avortement chirurgical En France en 1963, 332 décès pour avortement provoqué Dans les années 1985-1995 : 3 décès pour 1 million d’IVG Aux USA, en 1972 le taux de décès : 4,1 pour 100 000 En 1987 0,4 pour 100 000  Influence de l’anesthésie générale

Antibiothérapie prophylactique en cas d’aspiration chirurgicale La méta analyse de Sawaya portant sur des études randomisées publiées entre 1966 et 1994 comparant l’antibiothérapie au placebo a mis en évidence une diminution du risque relatif de développer une infection du post abortum grâce à l’antibiothérapie de plus de 50% (RR=0,58 95% CI : 0,47- 0,71)  Interêt de l’ Azithromycine en monodose la veille de l’aspiration Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884–90

Complications immédiates Complications à court terme Fréquence estimée Déchirure cervicale < 1% Perforation utérine 0,01% à 2 % Hémorragie 0,15% Avortement incomplet 0,5% à 5,4% Infection 5 à 20%

Grossesses évolutives ( 1à 5 p 1000) Incompétence cervicale     Synéchies utérines Métaplasie ostéoïde de l’endomètre Embolie amniotique Méconnaissance d’une grossesse ectopique Méconnaissance d’une grossesse molaire

Conséquences à long terme de l’IVG Risque de fausse couche spontanée Risque de grossesse extra utérine Anomalies de la placentation Accouchement prématuré Allo immunisation foeto maternelle Fertilité

L’avortement médicamenteux

Définition C ’est une interruption de grossesse, en général avant 9 semaines d ’aménorrhée, induite par des médicaments et sans recours à l ’avortement chirurgical

Evolution de la part des IVG médicamenteuses

La Mifépristone

Avortement Médicamenteux Mécanisme d ’action de la Mifepristone La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone d ’exercer ses effets H HR Effet R HSP AH AHR hsp Pas d’éffet D’après E.E.Baulieu La progesterone et l ’antih penètre par diffusion transmembranaire dans la cellule cible ^pour atteindre le recepteur intranucléaire;celui ci est combiné à une protéine qui empèche sa fixation à l ’ADN la heat stock protein La fixation de l ’hormone au recepteur provoque la libération de la hsp, le complee HR se lie sur l ’ADN et permet la synthèse proteique qui permet l ’action de l ’H Si l ’AH se lie au recepteur, lahs^nest pas liberée, le complexe AHR ne peut pas se fixer sur l ’ADN Nécessité que l ’AH est une affinité aux recepteurs de la PG plus forte que la PG elle mêm ce qui est le cas pour la mife

Progesterone Blockade Rhythmic Uterine Contractions Progesterone Blockade Decidual Necrosis Cervical Ripening Detachment Expulsion Abortion Mifepristone blocks the action of progesterone by binding to progesterone receptors without activating them. Withdrawal of progesterone during early pregnancy leads to expulsion of the embryo via a prostaglandin-mediated mechanism. Following administration of mifepristone during early pregnancy, the trophoblast separates from the decidua. Levels of hCG in the maternal circulation decline and prostaglandins are released locally. Uterine bleeding results. Mifepristone induces cervical ripening and rhythmic uterine contractions. Misoprostol also induces uterine contractions. © Lisa Penalver

Avortement Médicamenteux La Procédure Jour 1 Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé) 2 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J3 Jour 3 Misoprostol(Cytotec®) 400 µg (2 comprimés) Voie orale ou Voie Vaginale Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50µg) Choix de la contraception Surveillance Hospitalière pendant 3 heures 60% vont expulser pendant cette période d’observation Technique Ambulatoire Antalgiques Information de la patiente Jour 14 Visite de surveillance (contraception)

Kahn JG. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis Contraception. 2000 Jan;61(1):29-40

Avortement Médicamenteux Indications 1. Une femme enceinte demandant un avortement et souhaitant un avortement médicamenteux. 2. Une grossesse inférieure ou égale à 49 jours d’aménorrhée 3. Une Patiente bien informée 4. Une patiente chez qui un avortement chirurgical peut être difficile : - Malformations Utérines - Grossesse avec Hymen intact

Contre-indications Pour la Mifépristone: Pour le Misoprostol: - Allergie connue à la Mifépristone - Insuffisance Surrénale Chronique - Porphyrie Pour le Misoprostol: - Allergie connue au Misoprostol - Asthme Sévère Contre-indications de la méthode: Troubles hémorragiques ou Traitements Anticoagulants Grossesse ectopique confirmée ou suspectée Stérilet en place (Ablation avant administration de la Mifépristone) Anémie profonde Contre-indications psychologiques

Complications Méta analyse de Kahn :54 études publiées entre 1991 et 1998 The efficacy of medical abortion: a meta-analysis Contraception. 2000 Jan;61(1):29-40 Curetage hémostatique : 0.36 % à 0.54 % (miso) Transfusion pour anémie : 0.18% à 0.26 % (miso) Pas de cas d’hystérectomie rapportés Endométrite : 0.01 % à 0.03 % (miso) 5 infarctus du myocarde rapportés ( autre prostaglandine que le misoprostol ++) Aucun décès dans cette méta analyse 1 décès rapporté en 1991 avec l’utilisation de sulprostone ( Lancet 1991;337:969-70)

5 GEU ( 0.006%) avec 1 décès (refus de soins ++) 13 cas d’hémorragie grave avec transfusion ( 0.016%) - 2 cas de GEU -11 cas de GIU : 1 transfusion 5 j après le miso 10 transfusions 7 – 20 j après le miso 117 aspirations dont 50 faites pour hémorragie importante (0.06%) la majorité des aspirations ont été faites 10 jours ou plus après le misoprostol 10 cas d’infections traités par antibiothérapie ( 0.006%) dont 1 cas grave

IVG médicamenteuse : 0.8 pour 100 000 Mortalité aux USA IVG médicamenteuse : 0.8 pour 100 000 Fausses couches spontanées : 0.7 pour 100 000 M. Saraiya, et al :Spontaneous abortion-related deaths among women in the United States — 1981–1991, Obstet. Gynecol. 94 (1999), pp. 172–176 IVG en général : 0.7 pour 100 000 Bartlett et al., Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States, Obstet. Gynecol. 103 (2004), pp. 729–737 Accouchement d’enfants vivants : 12.9 pour 100 000 Berg et al, Pregnancy-related mortality in the United States, 1991–1997, Obstet. Gynecol. 101 (2003), pp. 289–296  Décès par choc anaphylactique après injection de Pénicilline : 2 pour 100 000

Précautions d’emploi dans la notice de la Mifegyne mais non validées scientifiquement Pathologies cardio- vasculaires chroniques (valves, ATCD d’endocardite infectieuse….) Allaitement Fumeuses de plus de 35 ans Utilisation des AINS

Avortement Médicamenteux Effets indésirables Douleurs Saignements Troubles digestifs Fièvre, frissons Malaise Continuum entre effets indésirables et complications

Avortement Médicamenteux Douleur Présente dans 90% des cas selon les études américaines et dans 75% des cas dans les études françaises D’intensité faible à sévère Avec un pic d’intensité juste après la prise de Misoprostol (1 à 3 heures) et commence à disparaître peu après l’expulsion complète Conduite à Tenir: Prescription d’antalgiques au début du traitement - Non opiacés: Paracétamol ou AINS - Opiacés: Codéine ( à associer au Paracétamol) Evaluation ultérieure nécessaire pour éliminer une complication devant : - Persistance de la douleur - Accompagnée de Métrorragies abondantes ou de fièvre

Saignements L’élément le plus important de la surveillance post-avortement Volume plus important que des menstruations normales Durée moyenne: 10 jours ( de 1 à 60 jours) Information de la patiente Les Métrorragies abondantes sont quasi systématiques, mais deviennent une complication si elles sont cataclysmiques; elles nécessitent alors un geste chirurgical Critère: protection maxi à changer toutes les heures pendant plus de 2 heures

Avortement Médicamenteux Signes Digestifs Liés au Misoprostol Nausée: 36-67% Vomissement: 14-26% Diarrhée: 8-23% Augmentent avec une dose plus importante de Misoprostol et avec le terme de la grossesse Généralement de courte durée et de faible intensité Ne Nécessitent que rarement un traitement

Prise en charge de l’IVG ANAES 2001 « Il semble donc qu’il soit possible de proposer la mise en pratique à domicile de l’IVG médicamenteuse » « Certaines précautions paraissent nécessaires » « Les modalités pratiques de réalisation nécessitent ,le jour de la prise de mifépristone à l’hôpital que les comprimés de misoprostol soient confiés à la patiente pour qu’elle les prenne à domicile 36 à 48 heures plus tard »

Les précautions Distance entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier référent limitée ( par exemple moins d’une heure de transport) et possibilité de le joindre et/ou de s’y rendre 24h/24 Choix laissé à la patiente du lieu, hôpital ou domicile,de réalisation de l’IVG et patiente accompagnée par un proche à domicile Précautions particulières d’information de la patiente notamment sur la conduite à tenir en cas d’hémorragie Évaluation medico psycho sociale des patientes éligibles pour ce type de procédure Prise en charge « anticipée » de la douleur à domicile . Un arrêt de travail doit être également envisagé par avance Limitation à 7SA des IVG à domicile Importance d’insister sur la nécessité de la visite de contrôle, 10 à 15 jours après l’IVG comportant au minimum un examen clinique et le recours facile à l’échographie pour vérifier la vacuité utérine

IVG médicamenteuse : du gynécologue au généraliste

Informer la patiente sur les différentes méthodes d'interruption volontaire de grossesse et sur leurs éventuelles complications Délivrer à la femme une information complète sur la contraception et les maladies sexuellement transmissibles Faire le diagnostic de grossesse intra utérine normalement évolutive Vérifier l’absence de contre indications aux drogues utilisées ou à la méthode médicamenteuse Respecter les formalités administratives et législatives: signature de feuilles de consentement, établissement de statistique… Préciser à la femme le protocole à respecter pour la réalisation de l'interruption volontaire de grossesse par mode médicamenteux Administrer les médicaments : Mifépristone, Misoprostol,antalgiques, γ globulines Informer la femme sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires ou de complications Savoir s’assurer du succès de la méthode

La surcharge de travail Appels téléphoniques Aucun appel : 78.33 % Un seul appel : 19.16 % 2 à 5 appels : 2.5% I. Dagousset Gynecol Obstet Fertil. 2004 Jan;32(1):28-33 Visites supplémentaires au cabinet 5% des patientes sont venues consulter avant la date prévue de la visite de contrôle 5% des patientes ont été adressée à l’hôpital pour un avis et/ou une prise en charge P.Faucher Gynecol Obstet Fertil 33 (2005): 220-227

Recommandations ANAES

Jusqu’à 7 SA (49 jours) La technique chirurgicale expose à un risque d’échec inférieure à la technique médicale Ce risque d’échec est plus important à cet âge gestationnel que plus tardivement La technique médicale est utilisable à domicile ou en hospitalisation Le protocole recommandé est: -Mifépristone 200 mg per os -Misoprostol 400 mcg par voie orale ou vaginale 36 à 48 h plus tard

8ème et 9ème SA ( de 50 à 63 jours) La technique chirurgicale est la technique de choix La technique médicale doit être utilisée en milieu hospitalier Le protocole recommandé est : - Mifépristone 200 mg per os (?) - Misoprostol 400 mg par voie orale ou vaginale (?) 36 à 48h plus tard -Si l’expulsion ne s’est pas produite dans les 3 h, une deuxième dose de 400 mcg de misoprostol peut être administrée (?) Les deux techniques sont utilisables selon les disponibilités et le choix de la patiente

De la 10ème à la 12ème SA ( de 64 à 84 jours) La technique chirurgicale est la technique de choix La technique médicale n’est pas recommandée

13ème et 14ème SA ( de 85 à 98 jours) La technique chirurgicale est la technique de choix L’évacuation utérine repose sur une aspiration Cette technique requiert une formation spécifique La technique médicale n’est pas recommandée, sauf cas particulier Dans ce cas, le protocole repose sur: - Mifépristone 200mg per os - Misoprostol 800 mcg par voie vaginale 36 à 48 h plus tard Une hospitalisation conventionnelle doit être prévue Une analgésie péridurale doit pouvoir être disponible à la demande Une révision utérine doit être réalisée, soit systématiquement, soit en fonction du contrôle échographique de la vacuité ou non de l’utérus