Estimation de la prévalence du VIH et intérêt de la modélisation pour évaluer les programmes Unité VIH-IST-VHC-VHB chronique, DMI, Institut de Veille Sanitaire Caroline S le 2 Novembre 2009

Partie 1 Estimation du nombre dinfections à VIH

Comment estimer le nombre de personnes infectées par le VIH dans un pays ? LOnusida et lOMS utilisent 3 instruments pour produire les estimations dans les pays/régions (EPP, Workbook, et Spectrum). Ces modèles génèrent des estimations à partir de données de la surveillance sentinelle, des enquêtes spécifiques Les enquêtes démographiques nationales permettent également destimer la prévalence du VIH

La prévalence en image …. Elle ne permet pas dévaluer la dynamique de lépidémie La prévalence du VIH Nombre de personnes infectées à un moment donné dans une population donnée

Enquêtes de prévalence VIH dans les pays industriels En France : les enquêtes de prévalence du VIH avec un prélèvement en population générale ne sont plus réalisées depuis plus de 10 ans : la dernière enquête = « Prevagest « (chez les femmes enceintes) réalisées en 1997 Les autres pays industriels nont plus denquête de prévalence en population générale (sauf le Canada en 2002)

Partie 2 Intérêt de la modélisation pour évaluer limpact des programmes

Integrating HIV Prevention and Treatment: From Slogans to Impact Joshua A Salomon,1* Daniel R Hogan,1 John Stover,2 Karen A Stanecki,3 Neff Walker,3,4 Peter D Ghys, 3 and Bernhard Schwartländer5 1Harvard Center for Population and Development Studies, Department of Population and International Health, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts, United States of America 2The Futures Group International, Glastonbury, Connecticut, United States of America 3Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland 4United Nations Children's Fund, New York, New York, United States of America 5Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria, Geneva, Switzerland Joep Lange, Academic Editor University of Amsterdam, the Netherlands

Impact of three scenarios on HIV infection in sub-Saharan Africa, 2003– Year Treatment-centered Prevention-centered Baseline Comprehensive response Number of new HIV infections (millions) Source: Salomon JA et al. (2005). Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact 6.1

Impact of AIDS-related deaths in sub-Saharan Africa, 2003– Year Treatment-centered Prevention-centered Baseline Comprehensive response Number of AIDS- related deaths (millions) Source: Salomon JA et al. (2005). Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact 6.2

Un modèle mathématique appliqué à la situation en Afrique du Sud (prévalence élevée et transmission hétérosexuelle) : le modèle évalue limpact le dépistage universelle combiné à une mise sous traitement ARV

Intérêt de la modélisation pour évaluer limpact des programmes de dépistage dans les pays industriels Deux premières publications (Paltiel et Sanders, NEJM, 2005) ont montré que le dépistage du VIH au sein de la population générale aux Etats-Unis était coût-efficace

Doù une remise en question des stratégies de dépistage aux Etats Unis Nouvelles recommandations du CDC préconisant lélargissement du dépistage du VIH en sept Rationnel : –Proportion importante de retard au diagnostic (39%) et de personnes ignorant leur diagnostic –La connaissance dun statut VIH+ entraîne une modification des comportements –Le dépistage de routine est coût-efficace* Source : Paltiel et al Sanders et al NEJM, 2005

Les stratégies de dépistage du VIH également remises en question par lOMS 2004 : Infléchissement de sa politique de dépistage vers une systématisation 2007 : Evolutions de ses recommandations en fonction de lépidémie –Pour les pays avec une épidémie généralisée : dépistage du VIH à limitative des soignants dans les établissements de santé –Pour les pays avec une épidémie concentrée : lOMS ne recommande pas la proposition par les soignants dun dépistage VIH à toutes les personnes dans les établissements de santé mais préconise un dépistage dans des structures spécifiques

Les principes du dépistage en France « lexceptionnalisme » du VIH Les principes généraux du dépistage basés sur la nécessité dun consentement, le respect de la confidentialité, le volontariat, la responsabilité individuelle, le rôle du counselling Les stratégies actuelles (en dehors des tests réalisés dans un contexte diagnostique) Dépistage obligatoire des dons de sang (depuis 1985), des dons dorganes (depuis 1987), la PMA, militaires en missions hors de France Dépistage « systématiquement » proposé : femmes enceintes et personnes incarcérées Dépistage volontaire (y compris les propositions de test dans le cadre dune IST, tuberculose)

Les stratégies de dépistage du VIH remises en question en France Novembre 2006 : sortie du rapport du Conseil National du Sida préconisant lélargissement du dépistage et encourageant lutilisation des tests diagnostics rapides (TDR) 2007/2008 : Groupe de travail de la Haute Autorité de Santé (HAS) –sur le diagnostic biologique de linfection par le VIH (volet 1, octobre 2008) –les modalités du dépistage du VIH (volet 2, octobre 2009)

Recommandations de lHAS sur le dépistage de linfection par le VIH en France (volet n°2) Évaluer la pertinence dune évolution des stratégies et du dispositif de dépistage Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière, à quelle fréquence ? Faut-il proposer le test de dépistage de façon systématique en routine, en dehors de la notion de comportements à risque ? A quelles occasions ? Dans quelles structures ? Faut-il modifier la pratique du counselling ?

Recommandations de lHAS sur les stratégies de dépistage de linfection par le VIH en France

Analyse coût-efficacité du dépistage en France Le modèle coût-efficacité a montré quil était pertinent de proposer un dépistage au moins une fois de lensemble de la population générale* Il est également coût-efficace de dépister tous les ans Les personnes homosexuelles Les usagers de drogues Les personnes habitant en Guyane * Lévaluation repose sur une analyse coût-efficacité (Y Yazdan et al. CHU Tourcoing, InVS, HAS, Universités de Harvard et de Yale) du dépistage en France selon un modèle coût –efficacité CEPAC utilisé par les américains (avec incorporation des données françaises)