André Siboulet, Les Maladies sexuellement transmissibles

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

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Poitevin M. Institut A Fournier et Bayer production

Golden R et al. JAMA, 2003, 290,1510-14)

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(Czelusta A. J Am Acad Dermatol 2000;43:409-32.) Fig 2. HIV-positive patient. Primary syphilis: perianal chancres (Czelusta A. J Am Acad Dermatol 2000;43:409-32.)

Syphilis récente : roséole syphilitique discrète chez un patient observé au cours de l’épidémie en Martinique (2005), difficile à observer sur peau pigmentée

Epidémie Martinique Homo 22 ans

Syph_hypertr_Alger

Syph_HA_variceliforml__1980

Syph_HA_annul_pigm02

Syph_HA_annul__1985_01

Syph_HA_lata_F19ans_juil1982_01

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Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K. Tyring, Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K. Tyring,. J AM ACAD DERMATOL OCTOBER 1999

+ EIA (ELISA) + TPHA/TPPA

Nouveaux tests Tréponémiques/ Nouvelles stratégies Enzyme linked Immunoassays (EIA): spécificité 99.5%. Utilisé seul pour dépistage serait équivalent à la combinaison VDRL/TPHA 2. Treponema pallidum particle (gelatine) agglutination assay (TPPA): serait plus sensible que TPHA et FTA-abs et aussi spécifique que EIA EIA-IgM: sensibilité 93% S primaire, 85% S secondaire et 64% S latente précoce Nouvelles stratégies (particulièrement avec <= 0.5% prevalence, Europe occ.) hautement spécifiques: Screening: EIA (+ EIA-IgM pour infection récente) Confirmation: TPPA Egglestone SI et al. Common Dis Public Health, 200, 3, 158-62)

Révision du concept de négativation des tests non tréponémiques sous traitement Classiquement: négativation en moins de 2 ans 2. Etude de 857 syphilis primaires et secondaires: persistance positivité à 36 mois chez 28% des syphilis primaires chez 44% des syphilis secondaires Romanowski et al. Annals Int Med, 1991, 114, 1005-1009

GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey. Control of STDs Handbook AIDSCAP, 1996

GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey. Control of STDs Handbook AIDSCAP, 1996

GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey. Control of STDs Handbook AIDSCAP, 1996

Poitevin M. Institut A Fournier et Bayer production

Poitevin M. Institut A Fournier et Bayer production

Poitevin M. Institut A Fournier et Bayer production

Rottingen J-A et al. Sex Transm Dis, 28, 579-97, 2001 6a. Impact of HIV on STIs Presentation and Natural History (48 studies including 3 cross sectional and 3 cohort) VDRL/RPR tests  more false positive results in HIV + and lead to overestimation of treatment failures Treponemal tests may serorevert in HIV + Randomized control trial  few number of clinical failure (Ns) in HIV+ (Rolfs RT et al. N Engl J Intern Med, 1997, 337, 307-314) HIV + more commonly have Secondary Syphilis and chancres suggesting prolonged duration of infectiousness (Hutchinson CM et al. 1994, 121, 94-100) Rottingen J-A et al. Sex Transm Dis, 28, 579-97, 2001

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

Nouvelle approche de la syphilis neurologique Critères indiquant une PL (CDC, 2002) : a- Signes neuro ou ophtalmo b- syphilis latente tardive c- syphilis de durée indét chez HIV + d- syphilis tertiaire active d- Echec de traitement de syphilis non neuro 2. Certains auteurs recommandent même une PL chez tous les HIV+ avec syphilis * Marra CM et al. JID, 2004, i89, 369-378)

Nouvelle approche de la syphilis neurologique VDRL est très spécifique mais peu sensible (30% à 70%) et FTA est très sensible mais peu spécifique (si négatif exclue une syph neuro) 2. Etude*de 326 syphilis (72% HIV+) précise les risques significatifs de neuro-syph: VDRL/RPR > 1:32 (HIV+ et HIV-): risque X 10 et CD4+ <350/mcL (HIV+) : risque X 19 * Marra CM et al. JID, 2004, i89, 369-378)

Nouvelle approche de la syphilis neurologique:protocole SMIT-Martinique 2. Ne pas faire de PL initiale au moment du diagnostic de syphilis récente sans signe neurologique ou ophtalmologique 3. Traiter ces syphilis avec un traitement standard

Nouvelle approche de la syphilis neurologique: protocole SMIT-Martinique 4. Ré-évaluer à 12 mois le statut clinique et sérologique. La PL sera alors indiquée chez les patients en situation d’échec thérapeutique : a - ceux qui ont à ce moment des signes neurologiques ou ophtalmologiques b - ceux dont le titre de VDRL/RPR est ≥ 1/32, ou n’a pas été réduit de 4 fois ou est resté > ¼

Nouvelle approche diagnostique de la syphilis neurologique asymptomatique basée sur la PL et examen du LCR 5. Critères chez HIV+: a- VDRL + dans LCR ou b- > 20 globules blancs dans LCR (mais traitement dès > 5 globules blancs) 6. Critères chez HIV-: a- VDRL + dans LCR et a1: > 5 globules blancs dans LCR ou a2: >45 mg/dL protéines dans LCR 7. Traitement de syphilis neurologique fait en fonction du résultat de la PL Marra CM et al. JID, 2004, i89, 369-378) Golden R et al. JAMA, 2003, 290,1510-14)

SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an) Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1 Alternatives: Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j Ceftriaxone 1g IM x 1 x 8-10 j Azithromycine 2g p os x 1 x 1 j (CDC, 2002, 2006)

SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an) Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1 Alternatives: Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j Tetracycline 500 mg p os x 4 x 14 j F enceintes: Erythromycine 500 mg p os x 4 x 14 j (WHO,2004)

(latente > 1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) SYPHILIS TARDIVE (latente > 1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3 (CDC, 2002)

(latente >1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) SYPHILIS TARDIVE (latente >1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3 Alternatives: Procaïne PNC-G: 1.2 Millions IM x 1 x 20 j Doxycycline 100 mg p os x 2 x 30 j Tetracycline 500 mg p os x 4 x 30 j F. enceintes: erythromycine 500 mg p os x 4 x 30 j (WHO,2004)

NEURO-SYPHILIS PNC-G cristalline: 3-4 Millions IV q 4 hres x 10-14 j PNC-procaine: 2-4 Millions IM x 1 x 10-14 j + Probenecide: 500mg p os x 4 x 10-14 j (CDC, 2002)

NEURO-SYPHILIS PNC-G cristalline: 2-4 Millions IV q 4 hres x 14 j PNC-procaine: 1,2 Millions IM x 1 x 10-14 j + Probenecide: 500mg p os x 4 x 10-14 j Alternative si allergie: Doxycycline 200 mg p os x2 x 30 j Tetracycline 500 mg p os x4 x 30 j (WHO,2004)

SYPHILIS + GROSSESSE PNC en rapport avec stade evolutif Tetracycline/Doxycycline Allergie PNC: desensibiliser ! OMS: (efficacite ?) Erythromycine 500mg p os x 4 x 30 j (CDC)

SYPHILIS CONGENITALE (<2ans) PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x 10 j PNC-procaine: 50,000 unit/kg IM x 1 x 10 j (WHO,2002)

SYPHILIS CONGENITALE PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x 10-14 j PNC-procaine: 50,000 unit/kg IM x 1 x 10-14 j Alternative (si évaluation complète avec PL nég) Benzathine-PNC: 50,000 unit/kg IM x1 (CDC, 2004)

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

Gabriele Riedner, M. D. , Ph. D. , Mary Rusizoka, Dipl. Med Gabriele Riedner, M.D., Ph.D., Mary Rusizoka, Dipl.Med., Jim Todd, M.Sc. et al Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. N Engl J Med 2005;353:1236-44. (Mbeya Tanzania

Gabriele Riedner, M. D. , Ph. D. , Mary Rusizoka, Dipl. Med Gabriele Riedner, M.D., Ph.D., Mary Rusizoka, Dipl.Med., Jim Todd, M.Sc. et al Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. N Engl J Med 2005;353:1236-44. (Mbeya Tanzania

Reserves sur l’Azithromycine dans le traitement de Syphilis (King Holmes, NEJM, 353,1291-93,2005) Résistance aux Macrolides à San Francisco, Baltimore, Dublin, Vancouver…. Retrouvée partout où cherchée Mutation 23S du gène ribosomal (rRNA) Extension rapide: 0 à 56% en 4 ans à San Francisco

CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES Age moyen (ans) 37 ± 9.3 [22 – 47] Sex ratio (Hommes/femmes) 4 Région de naissance Martinique France métropolitaine Sainte Lucie 8 1 PRÉSENTATION CLINIQUE Durée médiane d’évolution avant le diagnostic (jours) 30 [11 – 365] Nombre de cas Diagnostic au stade de syphilis primaire 2 Diagnostic au stade de syphilis secondaire Lésions muqueuses 6 Lésions cutanées 7 Polyadénopathies Atteinte extra-cutanée Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de l’épidémie en Martinique

Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de l’épidémie en Martinique (2005) DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE Examen au microscope à fond noir positif 6 cas sur 8 réalisés Titre médian du VDRL/RPR 1/32 [1/8 – 1/256] TPHA positif 10 cas sur 10 FTA IgG positf FTA IgM positif 8 cas sur 10

CO-INFECTION PAR LE VIH Co-infection par le VIH (nombre de patients) 6 patients Statut VIH connu du patient avant le diagnostic de syphilis 4 patients Traitement antirétroviral 2 patients ARN VIH1 plasmatique < 50 copies/ml HABITUDES SEXUELLES Rapports sexuels entre hommes Rapports hétérosexuels Utilisation du préservatif pour les rapports vaginaux et/ou anaux Toujours Jamais Parfois Utilisation du préservatif pour les rapports oro-génitaux 10 patients Nombre médian de partenaires dans les 12 derniers mois 3 partenaires [1 – 100] Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de l’épidémie en Martinique (2005)

Syphilis, France, 2000 – 2003 N = 1080 Parmi les 1080 cas, - 84% (903) hommes homo/bi. - 16% (177) hétérosexuels (134 H, 43 F) 46,5% (502) sont VIH(+) 83% ont des partenaires occasionnels 55% de transmission par fellation non protégée Parmi les 611 cas, 84% étaient homo ou bisexuels et 16% hétérosexuels. Parmi les hétérosexuels, trois quart d’entre eux étaient des hommes. Un peu plus de la moitié des cas soit 52% étaient séropositifs pour le VIH. Parmi les patients infectés par le VIH, 85% connaissaient leur statut positif depuis 7 ans en moyenne et 72% avaient un traitement antirétroviral en cours. Il est important de souligner que 15% des patients ont découvert leur séropositivité VIH lors du diagnostic de syphilis. La campagne d’incitation au dépistage de la syphilis et son évaluation sont présentées dans les diapositives suivantes. Suivante

Syphilis, nombre de cas par an, France, 2000 – 2003 N = 1 089 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

Nombre de cas de syphilis par stade et par an, France, 2000 – 2003 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Syphilis, nombre total de cas et nombre VIH(+) par an, France, 2000 – 2003 Cas INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

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Syphilis récente : discrètes papules avec collerette épidermique « de Biett » (syphilides secondaires) sur le fourreau de la verge au cours de l’épidémie en Martinique (2005)

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