L’allaitement maternel à moindre risque 4e Rencontres Nord-Sud, IMEA-IRD UNESCO, 2 décembre 2009 Remerciements Pr Albert Faye, Paris Pr Stéphane Blanche, Paris

« Sécurisation» de l’allaitement Une priorité et un défi majeur Introduction Malgré de nombreuses difficultés … les stratégies « simplifiées » de PTME => impact considérable sur la transmission périnatale Mais pas d’impact sur « la part relative» de l’allaitement maternel dans la TME Malgré de nombreuses difficultés dans les pays du Sud essentiellement liées à l’accès au dépistage, les stratégies simplifiées de PTME ont eu un impact considérable en terme de réduction de la transmission périnatale. On a donc pu constater une augmentation de la part relative de la transmission liée à l’allaitement maternel et que l’ensemble des acquis de baisse de TME en périnatal pouvait être compromis par l’allaitement. Cette constatation fait de la sécurisation de l’allaitement une priorité et un défi majeur « Sécurisation» de l’allaitement Une priorité et un défi majeur

L’allaitement maternel un impact important dans la TME du VIH L’allaitement maternel a en effet un impact important dans la TME connu depuis de nombreuses années

Enfants vivant avec le VIH/SIDA en 2008 Western & Central Europe 6200 Eastern Europe & Central Asia 20 000 [12 000 – 28 000] North America 11000 East Asia 16 000 [11 000 – 23 000] Middle East & North Africa 15 000 [7600 – 24 000] Caribbean 11 000 [7400 – 16 000] South & South-East Asia 140 000 [91 000 – 200 000] Sub-Saharan Africa 1.8 million [1.0 – 2.5 million] Latin America 31 000 [22 000 – 40 000] Oceania 1500 [<1000 – 2600] En effet, sur les 430.000 nouvelles infections annuelles par le VIH chez l’enfant dans le monde et très majoritairement dans les pays du Sud, on estime que 250.000 environ sont liées à l’allaitement maternel. OMS 2009 Total: 2.1 millions (1.2 – 2.9 millions) 430.000 nouvelles infections/an 200.000 enfants contaminés par l’allaitement maternel/an !

L’AM un risque additionnel de TME bien connu Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 FDR : Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001 Le risque additionnel de TME du VIH est connu depuis les années 1990 et ce risque est lié à la présence de virus libre ou de cellules infectées dans le lait maternel. Il a été initialement évalué à 15% et jusqu’à 30% en cas de primo-infection survenant pendant l’allaitement. Ce risque est aussi corrélé à la charge virale plasmatique de la mère et dans le lait. Par ailleurs cette transmission varie en fonction du temps et 75% de celle ci intervient dans les 6 premiers mois de l’allaitement.

L’allaitement artificiel un impact important dans la mortalité Mais un certain nombre de données se sont accumulées et ont montrées un impact important de l’allaitement artificiel dans la mortalité.

Transmission cumulative (%) AM vs AA Age N=400 Allaitement maternel Allaitement artificiel Naissance 7.0 3.1 S6 19.9 9.7 S14 24.5 13.2 M6 28.0 15.9 M12 32.3 18.2 M24 36.7 20.5 Ainsi dans la première étude randomisée évaluant l’allaitement maternel versus l’allaitement artificiel chez 400 femmes sans PTME entre 1992 et 1997 on a pu mettre en évidence une transmission prédominante entre S6 et M6 lors de l’allaitement maternel avec une TME globale de 36% dans le bras AM vs 20% dans le bras AA. Le risque additionnel dans le bras allaitement artificiel était lié à une non complinace des mères vis à vis de l’allaitement maternel dans un quart des cas. Nduati et al JAMA 2000

Mortalité cumulative (%) AM vs AA Age N=400 Allaitement maternel Allaitement artificiel S6 1.0 3.9 S14 4.1 6.4 M6 8.8 10.8 M12 16.7 15.4 M24 24.4 20 Toutefois quand on regarde la mortalité dans le même essai celle-ci était était comparable à S24 dans les 2 groupes. Avec une mortalité précoce particulièrement importante dans le groupe AA. Mortalité à 24 mois identique dans les 2 bras ! Nduati et al JAMA 2000

Épidémie de diarrhée au Botswana, 2006 Allaitt artificiel : AOR= 50 [4.5-100] Mortalité : 22% n=33/153 dont 32 AA RR=6 L’effet délétère de l’allaitement artificiel à large échelle est apparu particulièrement évident au Botswana. Dans ce pays très volontariste où l’allaitement artificiel était largement préconisé (63% des mères VIH), une épidémie de diarrhée sans précédent s’est déroulée en 2005/2006 avec une population d’enfants sous allaitement artificiel 50x plus touchés que les enfants au lait maternel. Cette épidémie a entraîné 22% de mortalité dans un grand centre de référence de Francistown touchant principalement les enfants en allaitement artificiel 32 des 33 décès (dont 2/3 environ de nourrisson de mère séropostives). Creek et al, J of AIDS 2009

Des recommandations OMS 2006 « prudentes » Allaitement artificiel ne devrait être proposé que si «acceptable, faisable, abordable, durable et sans danger» = «AFASS» «acceptable, feasable, afordable, sustainable and safe» Sinon allaitement maternel 6 mois A partir de ces différentes études l’option allaitement artificiel à vaste échelle est clairement apparu comme déraisonnable essentiellement du fait des problèmes d’accès à l’eau potable. Les recommandations OMS ont prudemment pris en compte ces éléments en suggérant que l’allaitement artificiel ne soit proposé aux couples mère-enfant que si………selon le fameux acronyme Anglo-saxon AFASS. Sinon l’AM est proposé pour au moins 6 mois. Toutefois les limites de l’allaitement artificiel et l’impact des HAART sur la charge virale maternelle et dans le lait a très vite amené à ce poser la question suivante :

Peut-on avoir les avantages protecteurs nutritionnels et anti-infectieux de l’allaitement maternel sans la transmission du VIH ? Peut on……et donc un allaitement maternel à moindre risque ?

« Optimiser » l’allaitement maternel La première étape dans cette recherche de l’allaitement à moindre risque est d’opitmiser…..

Proscrire l’allaitement mixte Survie sans VIH à 6 mois Survie globale à 6 mois Depuis de nombreuses années bien que les mécanismes ne soient pas bien identifié il est bien démontré que l’allaitement mixte augmente le risque de transmission du VIH et diminue la survie sans VIH comme ceci apparaît dans les résultats de cette cohorte interventionnelle d’Afrique du Sud. L’allaitement maternel dans cette étude était considéré comme un allaitement mat à l’exclusion même d’eau (3 jours au plus). N=2722, cohorte interventionnelle ouverte Afrique du Sud Coovadia et al, Lancet 2007

Mais aussi… Conseils et accompagnement dans réalisation de l’allaitement maternel exclusif Conseils pratiques pour la tétée, hygiène locale Prévention des fissures, abcès, mastites, sa… Mais aussi il est important d’insister sur l’importance des conseils et de l’accompagnement des mères dans l’allaitement, de promouvoir l’hygiène locale=> prévention des mastites…. d’accompagner le sevrage avec un passage rapide de l’allaitement maternel aux aliments solides en quelques jours afin de limiter au maximum la période d’allaitement mixte. Les techniques de chauffage et en particuliers de pasteurisation du lait sont quand à elle difficile à appliquée bien que préservant les aspects nutritionnels et infectieux du lait (tout en diminuant la charge virale dans le lait)

Sécuriser l’allaitement maternel par les ARV Un espoir majeur Sécuriser l’allaitement maternel par les ARV En fait en dehors de cette optimisation de l’AM, un espoir majeur de diminution de la TME a émergé. Il s’agit du concept de sécurisation de l’allaitement maternel par les antirétroviraux. Ce concept comporte 2 pistes, celle du traitement de la mère par ARV pdt l’AM ou celle du traitement du nourrisson dans le cadre d’une prophylaxie post exposition pendant l’AM Traitement de l’enfant Prophylaxie Post-Exposition « PEP » Traitement de la mère

Traitement des mères pendant l’allaitement Tout d’abord le traitement des mères pendant l’allaitement. Un certain nombre de données issues de cohorte prospective mais aussi maintenant d’étude randomisé s’accumulent et sont en faveur d’un impact positif du traitement des mères.

Multithérapie de la mère durant l’allaitement DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP N=231 1% entre S4 et M6 MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF N=441 0.9% entre S6 et M6 AMATA(Rwanda) AZT 3TC EFV N=176 2% entre S4 et M6 Toutefois ces cohortes ne permettait pas de répondre précisément à la question de l’intérêt du tt de la mère n’ayant pas d’indication pour elle même…Nous disposons des premiers résultats de 2 essais randomisés sur ce point…..

Mma Bana: Compare 2 HAART chez la mère : AP/IP/PP Intervention Shapiro R et al. IAS, Capetown S Africa, July 2009, Abs. WE LB B101 26-34 weeks Delivery Breastfeeding 6 months f/u to 2 yrs All infants breastfed ® Mom Baby ARM 1 AZT/3TC/ABC AZT x 1 mo sdNVP f/u to 2 yr AZT/3TC/LPV-r ARM 2 CD4 >200: 560 HIV+ pregnant women Mma BANA randomise 2 type de HAART (sans IP et avec IP) dans un contexte d’intervention AP/IP et PP durant toute la durée de l’allaitement chez des mères ayant plus de 200 CD4. En comparaison à un autre groupe de mère avec moins de 200 CD4 qui bénéficie d’un tt continue par AZT+3TC+NVP sdNVP Observational Cohort - AZT/3TC/NVP - continued post-weaning AZT x 1 mo CD4 <200/AIDS: 170 HIV+ pregnant women Baby Mom

Transmission globale 1% (95% CI, 0.5-2.0%) Mma Bana: Primary MTCT Endpoint Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101 Infections among live-born infants, by maternal arm Arm A (TZV) N=283 Arm B (KAL/CBV) N=270 Obs Arm (NVP/CBV) N=156 In utero 3 (1.1%)* 1 (0.4%) 1 (0.6%) Intrapartum Breastfeeding 2 (0.7%) Total at 6 months 5 (1.8%)* La transmission globale à M6 n’est que de 1% et équivalente dans les 2 bras de trithérapie chez les mères > 200 CD4. Cette transmission est de 0.6% dans le bras des mères < 200 CD4 traitées en continu P=0.53 Transmission globale 1% (95% CI, 0.5-2.0%) jusqu’à l’âge de 6 mois 19

Kesho Bora: AP/IP + - PP Intervention de Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. LB PE C01 77% breastfed, median 21 wks <50% exclusive to 3 mos Delivery 6.5 months 28-36 weeks (1 wk) ARM 1: Short Course (N=411) Mom Baby AZT AZT/3TC sdNVP x1 wk X 1 wk CD4 200-500: 824 HIV+ pregnant women ® sdNVP ARM 2: Triple (N=413) Mom Baby AZT/3TC/LPV-r AZT x1 wk Le 2e essai randomisé est Kesho Bora. Il compare dans une population où 77% des enfants sont allaités 3 groupes 1 premier groupe où les mères ont entre 200 et 500 CD4 et sont randomisés tt court standart ou HAART prolongée y compris pendant l’lallaitement Et un groupe de mère ayant moins de 500 CD4 traité par HAART de façon continue et un groupe de mère à plus de 500 CD4 bénéficiant d’un tt court. Observational Cohort: Maternal HAART (AZT/3TC/NVP) 18-36 wks + infant sdNVP CD4 <200/AIDS (N=119) Observational Cohort: Maternal short course AZT 34-36 wks/sdNVP + infant sdNVP CD4 >500 (N=131)

Age Infection VIH HAART Tt court Birth 7 1.8 (0.8, 3.7) 9 Kesho Bora: Infection à VIH au cours du temps chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01 Age Infection VIH HAART Tt court No. infected Rate (95% CI) Birth 7 1.8 (0.8, 3.7) 9 2.2 (1.2, 4.3) 6 wks 13 3.3 (1.9, 5.6) 19 4.8 (3.1, 7.4) 6 mths 4.9 (3.1, 7.5) 33 8.5 (6.1, 11.8) 12 mths 21 5.5 (3.6, 8.4) 36 9.5 (6.9, 13.0) Reduction à 12 months: 42% (p=0.04) Dans le premier groupe (200-500 CD4) la HAART pdt la période de l’allaitement a permis à M12 d’obtenir une réduction de TME de 42% par rapport au bras traitement court.

Age Infection VIH ou Décès HAART Tt court Birth 11 2.7 (1.5, 4.9) Kesho Bora: Survie sans VIH au cours du temps chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01 Age Infection VIH ou Décès HAART Tt court No. HIV or Died Rate (95% CI) Rate (95% CI) Birth 11 2.7 (1.5, 4.9) 6 wks 19 4.8 (3.1, 7.4) 24 6.0 (4.1, 8.8) 6 mths 33 8.3 (6.0, 11.5) 50 12.6 (9.7, 16.3) 12 mths 40 10.4 (7.7, 13.9) 62 16.3 (12.9,20.5) Reduction à 12 mois : 36% (p=0.02) L’infection à VIH ou le décès chez les nourrissons a aussi été réduite de 36% dans le bras HAART/ tt court.

La HAART pdt l’allaitement maternel est supérieure à un Tt court AZT/sdNVP si les CD4 maternels sont entre 200-350 mais Pas de Difference si CD4 350-500 Baseline Maternal CD4 200-350 Baseline Maternal CD4 350-500 Quand on stratifie les résultats dans le groupe de randomisation en fonction des CD4 on ne constate un bénéfice de la HAART sur le taux d’infection à VIH qu’entre 200 et 350 CD4 p = 0.044 p = 0.33 Cum HIV infection rate Triple Short [events] 6 mths 5.5% [12] 10.5% [23] 12 mths 6.1% [13] 11.1% [24] Cum HIV infection rate Triple Short [events] 6 mths 4.1% [7] 5.9% [10] 12 mths 4.9% [8] 7.4% [12]

Traitement de l’enfant selon le principe de « Prophylaxie Post-Exposition » (PEP) Le 2e grand concept est celui du traitement de l’enfant pour lequel aussi on dispose de plus en plus de données en faveur de cette approche

MASHI Study (1) 1200 couples mères-enfants, Botswana PTME AZT±NVP # Allaitement artificiel + 1 mois AZT BB Vs Allaitement maternel 6 mois + PEP AZT BB 6 mois Une première grande étude randomisée sur 1200 couples mères enfants au Botswana ayant reçu…..ont été randomisé dans un bras …. Vs un bras……. Thior et al, JAMA 2006

MASHI (2) 9.5% 9,3% 10.7% 6% 8.5% 4,9% Thior et al, JAMA 2006 Il apparatit qu’à 18 mois le % cumulatif d’infection à VIH est supérieur dans le groupe allaitement maternel (9.5%) comparé au groupe allaitement artificiel (6%) mais que le % cumulatif de décès est identique dans les 2 groupes à 18 mois autour de 10%. Ce taux cumulatif est même supérieur dans le brs allaitement artificiel à 7 mois (9,3% vs 4,9%) 4,9% Thior et al, JAMA 2006

MASHI (3) AM + AZT AA Survie sans VIH Identique ! Quand on regarde le% cumulatif de VIH ou de DC celui ci est identique dans les 2 groupes ce qui revient à dire que la survie sans VIH est identique dans les 2 groupes. Survie sans VIH Identique ! Thior et al, JAMA 2006

Etude PEPI Enfants tous allaités au sein, n=3016, Malawi Randomisation en 3 groupes Placebo Nevirapine Nevirapine + AZT Pour 14 semaines La 2e étude de PEP intitulé PEPI a randomisé 3 groupes de PEP placebo……. Kumwenda, N Engl J Med 2008

-67% de VIH à 14 semaines si PEP Pendant la durée de la PEP le bras NVP ou NVP+AZT était associé à un % d’infection à VIH ou DC identique et nettement inférieur au bras placebo. Par la suite ce% augmentait de façon tout à fait parallèle au bras placebo. Neutropénie induites par l’AZT dans le groupe bithérapie

MITRA Tanzanie Etude observationnelle non randomisée allaitement maternel + 3TC durant 5 mois Infections de S6 à M6 : 1.1% L’atude MITRA est elle une étude observationnelle AM + 3TC 5 mois qui a mis en évidence un % de 1,2% de TME liée à l’allaitement Kilewo, J AIDS 2008

mom nutritional supplement Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition (BAN) Study: IP/PP Intervention Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WE LB C103 All breastfed Delivery (1 week) 6 months AZT/3TC X 1 wk Mother Baby sdNVP ARM 1 control (N=668) (closed early 3/08) 2,637 HIV+ women at delivery (CD4 >250, Hb >7gm/dL) 1st ®: mom nutritional supplement AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC/LPV-r Mother Baby ARM 2 Maternal HAART (N=851) 2nd ® Enfin plus récemment l’ étude BAN a comparé une stratégie de tt de la mère à une stratégie de PEP 2637 mère ayant des CD4 > 250 ont été randomisé en 3 bras 1 bras tt court rapidement stoppé, un bras tt de la mère pdt l’allaitement, un bras tt par NVP de l’enfant pendant l’allaitement. AZT/3TC X 1 wk NVP Mother Baby ARM 3 Infant NVP (N=848)

BAN: Probabilité d’infection à S28 chez des enfants non infectés à la naissance Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WELBC103 0.08 Control vs Maternal HAART: p= 0.0032 Control vs Infant NVP: p <0.0001 Maternal HAART vs Infant NVP: p= 0.1203 6.4% 0.06 Control Estimated probability of being HIV positive 0.04 3.0% A 28 semaines la probailité d’infection à VIH était significativement inférieur dans le bras tt de la mère et PEP NVP par rapport au control (respectivement de 3 et 1,8%). La différence n’était pas significative entre les 2 bras de tt pdt l’AM Using standard survival methods, both the infant nevirapine and maternal HAART regimens significantly reduced 28 week HIV transmission compared with the enhanced control arm. The 28 week transmission in the infant nevirapine arm was 1.8% compared with the control arm transmission rate of 6.4% this was significantly different with a p-value of less than 0.0001. The 28 week transmission in the maternal HAART arm was 3.0% compared with the control arm rate of 6.4%. This was also significantly different with a p-value of 0.0032 Maternal HAART 0.02 1.8% Infant NVP 1 4 8 12 16 20 24 28 Age (weeks) 32

Projets en cours… et entre autres… Promise-PEP (ANRS): essai randomisé international PEP par 3TC vs placebo jusqu’à S4 après la fin de l’allaitement UMA (ANRS): essai randomisé HAART chez la mère (Atripla vs HAART avec LPV/rtv) en fin de grossesse et jusqu’à la fin de l’allaitement au moins D’autres projets sont en cours on peut citer pour les projets soutenus par l’ANRS : promise-Pep…..UMA……

Tt AP maternel dans tous les cas (Mashi seulement AZT) Résumé des études “allaitement protégé” Transmission postanale VIH à 6 mois Tt AP maternel dans tous les cas (Mashi seulement AZT) Pas de tt maternel AP Si l’on veut résumer les principales données on peut voir que la TME à M6 des études comportant une HAART pendant l’allaitement maternel va de 0.6 à 5% et pour les études PEP de 0.8 à 4,4% L’accumulation de ces données ne permettait plus à l’OMS de ne pas proposer une recommandation générale de prise en charge de l’alimentation du NRS Mom AZT/3TC Mom AZT HAART maternelle post-partum PEP

Importance de l’allaitement maternel Prise en compte des données d’allaitement protégé par les ARV

Recommandation 1 Les mères doivent recevoir les soins que leur état nécessitent Les mères nécessitant un traitement pour elles mêmes doivent le recevoir « à vie » y compris quand elles allaitent afin de diminuer la TME du VIH par le lait

Les mères ne nécessitant pas un traitement pour elle même

Recommandation 2 Quel allaitement et combien de temps ? Les mères VIH+ devraient : allaiter exclusivement leur enfant les 6 premiers mois (+++) introduire des compléments alimentaires à partir de 6 mois et poursuivre l’allaitement jusqu’à 12 mois (+)

Autres recommandations… L’allaitement maternel doit être arrêté graduellement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin Quand l’AM est arrêté l’alimentation de remplacement doit être adaptée <6 mois : lait pour NRS, lait maternel traité par la chaleur > 6 mois lait de vache, lait pour NRS

Recommandations …suite et fin Quand utilisation de lait pour NRS => conditions AFASS détaillées remplies Lait exprimé et traité par la chaleur : enfant incapable de téter mère temporairement malade aide à l’arrêt de l’allaitement maternel ARV temporairement non disponibles Allaitement maternel quand l’enfant est infecté (recommandations population générale)

De nombreuses questions…. Faisabilité Choix des molécules Tolérance pour la mère et pour l’enfant+++ (multithérapie « passive ») Résistances Même si ces études suscite un formidable espoir un certain nombre de question reste en suspends et devront être évaluées de façon précise. Parmi celles-ci :………….

Conclusion L’allaitement protégé par les ARV ouvre une nouvelle voie vers la baisse de la TME et de la mortalité des nourrissons de mères VIH+ L’allaitement maternel et ses bénéfices potentiels reviennent au premier plan Nécessité de vigilance accrue vis-à-vis de la tolérance de ces nouvelles options

Transmission post-natale tardive (> 4s) proportionnelle à la durée de l’AM La transmission post natale tardive est aussi proportionnelle à la durée de l’allaitement . Ceci a bien été évalué dans une méta-analyse portant sur 9 essais randomisés de PTME. Dans cette méta-analyse les auteurs ont montré un risque constant de transmission au cours du temps et une transmission post natale tardive représentant 42% du total des infections à VIH de l’enfant dans cette étude. Par ailleurs le risque de TME était plus important chez les femmes ayant des CD4 bas. BHITS, JID 2004 Transmission post-natale tardive = 42% des enfants infectés Transmission inversement proportionnelle au CD4

Intérêt du chauffage du lait ?? “Flash heating” – méthode de pasteurisation flash Une température élevée pendant un temps très court préserverait les nutriments du lait …. Cet intérêt se heurte aux difficultés de mise en oeuvre pratique !

Les limites de l’allaitement artificiel Botswana 2006 : épidémie catastrophique de diarrhée (mortalité x 25 !) Centre de référence 153 hospitalisations 18% enfants VIH 64% de mères VIH Mortalité : 22% (n=33/153 dont n=1 allaitement maternel, RR=6) Botswana politique volontariste d’allaitement artificiel dans le cadre de la PTME 35% d’enfants lait artificiel Creek et al, J of AIDS 2009

Sevrage précoce chez les mères avec maladie avancée Sevrage > 4 mois Sevrage < 4 mois ZEBS Study Kuhn et al, Plos1 2009

Why Are There Differences in Overall MTCT in Women on HAART in the Mma Bana Study vs Women on HAART in Kesho Bora Study? Kesho Bora enrollees had lower CD4 at enrollment, shorter duration of AP HAART, possibly less adherence, and much lower rates of exclusive BF.

Viral Suppression to <400 copies/mL in Randomized Arms (Women with CD4 >200) Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101

Option allaitement artificiel à vaste échelle déraisonnable Des recommandations OMS prudentes A partir de ces différentes études l’option allaitement artificiel est clairement apparu comme déraisonnable. Les recommandations OMS ont prudemment pris en compte ces éléments et ont amené du de leur prudence à se poser la question d’alternatives à AA ou AM classique Des questions sur les alternatives

Le dilemne de l’allaitement Allaitement Maternel Transmission du VIH Allaitement Artificiel ↑ Morbidité et mortalité maladies inf. Ainsi on se retrouve devant le dilemne de l’allaitement : un AM avec le risque de TME du VIH et un AA avec une augmentation de la morbidité et de la mortalité du fait du risque de maladies infectieuses. Supprimer ce risque parait difficile à large échelle essentiellement du fait de la difficulté liées à la disponibilité large d’eau potable. La 2e option de diminuer la transmission via le lait parraissait être l’option la plus réalisable pour atteindre l’objectif de l’allaitement à moindre risque. L’allaitement à moindre risque 51

Proscrire l’allaitement mixte (3) Exclusive BF Non-exclusive BF 4.0% 10.1% P=0.002 Ceci a été confirmé dans d’autres cohorte et a conduit non seulement à proscrire l’allaitement mixte mais à diminuer le plus possiible la durée de la période entre l’AM exclusif et la diversification qui ne doit être que de quelques jours. Thea D et al. CROI, 2007

Il y a-t-il un intérêt pour un sevrage précoce ? Mères sans maladie avancée Mères avec maladie avancée P=0.035 P=0.006 il y a t’il une place pour le sevrage précoce en particulier avant 4 mois permettant d’avoir les bénéfices de l’allaitement maternel dans les 1eres semaines de vie en limitant les risques de transmission. Ceci a été évalué dans une étude randomisée Zambienne portant sur un sevrage avant l’âge de 4 mois versus après l’âge de 4 mois. Dans cette étude il a été montré que chez les mères avec une maladie peu avancé la survie sans VIH était plus importante dans le bras sevré tardivement alors que chez les mères avancé la survie sans VIH était plus importante dans le bras sevré précocement. Allant dans le sens que plus l’allaitement est prolongé chez ces mères plus risque de TME est important. Ceci amène aussi à se poser la question particulière de la prise en charge spécifique par ARV de ces mères et ouvre la dernière piste sur l’allaitement à moindre risque N=229 N=97 Sevrage > 4 mois Sevrage < 4 mois ZEBS Study Kuhn et al, Plos1 2009

8 principes clés : préférences et approches de santé publique Mettre en balance la prévention du VIH avec les autres causes de mortalité de l’enfant => mettre en avant la notion de « survie sans VIH » Intégrer les interventions VIH dans les services de sante de la mère et de l’enfant Mettre en place des recommandations au niveau national sur l’allaitement du nourrisson dans le contexte du VIH Informer les mères VIH+ sur les alternatives de l’allaitement Mettre en place des services supportant les mères pour l’allaitement approprié de leur nourrisson Eviter tout préjudice dans les pratiques de l’allaitement du nourrisson dans la population générale Conseiller les mères VIH négative ou au statut inconnu Investir dans l’amélioration de l’allaitement

Et sur le terrain. Quelles pistes Et sur le terrain ?... Quelles pistes ?… Les recommandations actuelles de l’OMS sur l’allaitement artificiel restent justifiées mais… Sur le terrain on se retrouve dans une situation difficile où les recommandations de l’OMS n’ont pas évoluées mais où les arguments s’accumulent sur l’intérêt de l’allaitement protégé par les ARV. Dans ce contaxte les reco actuelles de l’OMS sur l’AA

Traitement des mères présentant une maladie avancée et souhaitant allaiter Risque de transmission post-natale tardive inversement proportionnel au CD4 de la mère (BHITS, JID 2004) Nécessité du contrôle de la charge virale plasmatique Nécessité du traitement des mères pour elle-même La notion de traitement de la mère pendant l’allaitement parait particulièrement justifiée pour les mères qui sont à un stade avancé de la maladie pour plusieurs raisons. Le risque de transmission post natale tardive……, Et bien sûr la nécessité du traitement des mères pour elle même et la poursuite du tt initié pdt la grossesse.

Femmes non éligibles pour les ARV ou ne souhaitant pas être traitée Discussion de la poursuite de la prophylaxie maternel PEP chez l’enfant La difficulté se situe chez les femmes non éligibles pour un traitement ARV où l’on peut discuter ……. Mais il est toujours difficile de se prononcer en dehors des recommandations.

DREAM Cohorte interventionelle Mozambique ~2000 mères HAART (NVP) de 24SA à la fin de l’allaitement TME cumulative entre M1 et M6 : 1.4-1.9% Mortalité à M6 = 2.1% Mères <350 CD4 et tt> 30j TME ou DC à M6 = 3.1% Mères > 350 CD4 et tt>30j TME ou DC à M6 = 1.8% La cohorte interventionnelle DREAM au Mozambique. Cette cohorte a inclus environ 2000 mère…….qui ont bénéficié de HAART… La TME cumulative entre M1 et 6 était seulement de…La mortalité de ……. Et les mères ayant < 350 CD4…..Ce taux était de 1,8% chez lez mères ayant > 350 CD4. Marazzi, IAS 2009

MITRA+ Etude prospective, non #, Tanzanie, ~450 mères HAART (NVP ou NFV) du 3e trimestre à M6 TME cumul. Inf. VIH cumul. DC S6 4.1% M6 5% 1% 8.6% M18 6% 1.1% 13.6% Une autre étude cette fois prospective, nonrando MITRA + a évalué l’impact d’une HAART à base de NVP de….. La TME cumulative était de 6% à M18 avec une inf VIH cumulative (liée à l’AM) de 1% entre S6 et M6 et de 1,1% entre M6 et M18. Enfin une survie sans VIH de 91% environ à M6 et de 87% à M18. La réducton de TME était de 50% / cohorte historique (PETRA) TME ↓ 50% par rapport à une cohorte historique Kilewo, J AIDS 2009

AMATA Cohorte prospective, non#, Rwanda, (n=500) HAART (NVP) du 3e trimestre de grossesse puis choix entre AM+HAART ou AA (HAART systématique chez mère < 350 CD4 ou stade 4) TME VIH lié à AM à M9 = 0.5% Mortalité à M9 : 3.3% AM, 5.7% AA (p=0.02) Survie sansVIH à M9 : 95% AM, 94% AA Une dernière cohorte prospective non rando……HAART à partir du 3e tri puis choix…… TME liée au VIH à M9 0.5%….Mortalité….. Toutefois ces cohortes ne permettait pas de répondre précisément à la question de l’intérêt du tt de la mère n’ayant pas d’indication pour elle même…Nous disposons des premiers résultats de 2 essais randomisés sur ce point….. Peltier, AIDS 2009