S. cutanés infection VIH Primo-infectionVIH Tumeurs Infections Iatrogènes diverses

Primo-infection VIH Fièvre,  pseudo-grippal Exanthème + énanthème + érosions S. digestifs, s. neurologiques Cytopénie, cytolyse Virémie, antigénémie ELISA, WB

Primo Infection VIH N = 40 (cas) N = 164 (contrôle) Fièvre 35 (87 %) 82 (50 %) Myalgies 24 (60 %) 43 (26 %) Exanthème 23 (57 %) 34 (20 %) Sueurs 20 (50 %) 52 (31 %) AEG 29 (72 %) 95 (57 %) Céphalées 22 (55 %) 72 (43 %) Odynophagie 17 (42 %) 80 (48 %) (Saar ES, Ann Intern Med 2001;134:25-29)

Dermatoses, VIH et HAART Pre HAART Post HAART Candidose orale* 36 % 20 % Dermatophyte** 23 % 13 % Folliculite bact** 19 % 13 % HSV récurrent** 21 % 12 % Kaposi** 18 % 10 % OHL** 17 % 7 % * p < 0,001 ; ** p < 0,05 (Hengge UR, AIDS 2000;14:1069-1070)

Pathologies tumorales Maladie de Kaposi Lymphomes - Lymphomes B et non T - Maladie de Hodgkin - Lymphomes T Carcinomes épidermoïdes

Maladie de Kaposi : épidemiologie MK épidémique (VIH) 1981 ; HS ; USA ; PCP + KS = SIDA PD (USA) : 60 % (1982) ; 20 % (1987) ; 10 % (1997) PVD : 41 % (Zambie, 1998) MK endémique 1920 Afrique centrale MK sporadique 1872 ; Moritz Kaposi Europe centrale ; bassin medt Immunodéprimé (transplante)

Maladie de Kaposi : étiopathogénie (multifactoriel) Déficit immunitaire Androgènes HHV8 = MST? + sécrétion facteurs angiogéniques par le VIH (tat)

Kaposi : Haart vs no Haart - CD4+/mm3 129 61 <0,02 - Classif S1 59 % 35 % 0,003 - Localisée=1 21 % 12 % 0,06 - Extens>100 9 % 11 % 0,01 - Digestif 14 % 28 % 0,05 (Nasti G. Cancer 2003;98:2240-6)

Maladie de Kaposi : clinique (1) lésion élémentaire Macule Papule Nodule Plaque Violacée Brunâtre Hyperpigmentée

Maladie de Kaposi : diagnostic(2) F. pulmonaire = fx d'arguments Clinique : peau > 95 % ; muqueuse Endoscopie : macroscopie ++ Histologie : difficile LBA : hémorragie alvéolaire (sidérophages) Ponction pleurale (ep. sérohématique) RP : tardif TDM : précoce (HPBV ; nodules)

Maladie de Kaposi : pronostic KS c% VIH = SIDA Pronostic est lié : VIH +++ : IO ; CD4+ KS : viscéral classification TIS Tumor : KS Immune : CD4+ System : IO

Maladie de KS ; VIH : Tt locaux Crème de camouflage Cryothérapie Cryochirurgie Chirurgie conventionnelle Chimiothérapie intralésionnelle Laser Radiothérapie Alitretinoine gel 0,1 %

Maladie de Kaposi : traitements généraux Interféron alpha Monochimiothérapies Polychiomiothérapie Anti HHV8 Antirétroviraux (avec antiprotéases) Bêta HCG

Pathologies tumorales Lymphomes - Lymphomes B et non T - Maladie de Hodgkin - Lymphomes Carcinomes Basocellulaires Epidermoides

Infections Staphylococcies Syphilis Mycobactéries ------------------------------------------------------ HSV, VZV, EBV HPV Candidoses Dermatophyties Gale

Infections Bactériennes Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Clostridium perfringens

Co infection VIH Syphilis 1re: chancres multiples 2re: ulcérations génitales présentes Précoce: méningite aigue et formes OPH (uveites, kératite, névrite optique, choriorétinite, atrophie optique) + fréquentes VDRL: augmenté (phénomène de zone) Jarisch-Herxheimer: + fréquent Rechutes/échecs: + fréquents 3re: + précoce Chan DJ. Current HIV Research 2005;3: 193-2004

The Great Pox…. Les formes de Neurosyphilis précoce (méningite, ophtalmique) sont dominantes [vs Neurosyphilis tardive (PG, tabes…)] : moins bien connues, tests sérologiques moins fiables, infection VIH = Trouble fête!! Les patients VIH répondent moins bien en terme de négativation du VDRL dans le LCR; et alors….. Le principal critère de guérison est la normalisation de la pleiocytose (et 100% des patients sont normaux à M12) Simon R. Clin Infect Dis 2004. 38: 1007-8

Traitement Syphilis c% VIH 1- Tt classique (= non VIH) 2- Surveillance clinique et biologique (VDRL M1, M3, M6, M12, M24) renforcée 3- Indications PL (CDC) * Signes OPH ou neurologiques *  tertiaire (aortite, gommes…) * Echec des traitements * Infection VIH ( tardive, durée indéterm..) (+/- VDRL > 32 unités et/ou CD4+ < 350/mm3 )

Mycobactérioses cutanées et VIH Tuberculose - scrofulodermes - miliaires tuberculeuses ------------------------------------------------------ Autres mycobactéries - M. leprae - M. haemophilium - M. avium

Dermatoses virales et VIH HSV VZV EBV (LOC) ------------------------------------ HPV Pox V (MC)

Herpès et VIH Opportuniste Bipolaire Sévère si non traité chronique Résistant ACV

HSV – ACV-R et VIH Immunodépression variable Chronique Crouteux, hyperkératosique Cutané Résistant ACV, VACV, GCV Sensible Foscarnet, Cidofovir

VZV C°/o VIH Fréquent Récidivant Impétiginisé Viscéral Chronique Résistant Aciclovir

VZV – ACV-R et VIH Immunodépression avancée Chronique Crouteux, hyperkératosique Cutané Résistant ACV, VACV, GCV Sensible Foscarnet, Cidofovir

Leucoplasie orale chevelue Opportuniste Linguale (orale) Epstein Barr virus Chronique Résistant antiviraux Sensible aux antirétroviraux

CMV et VIH Exceptionnel Opportuniste majeur Muqueuses Chronique Sensible Fos, GCV, Récidivant

HPV et VIH Fréquent Cutanée (verrues) Muqueux (condylomes) Oncogène (carcinomes) Chronique Récidivant

Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART CD4 > 250 CD4 < 250 P= (n=27) (n=18) HPV + 78 % 83 % 0,7 High risk HPV 71 % 40 % 0,2 (16,18,31,45,33..) Anal SiL* 74 % 67 % 0,7 High grade Sil* 22 % 22 % 1 * Squamous intraepithelial lesions Piketty C et al. STD 2004;31:96-99

Pox virus et VIH Molluscum contagiosum Opportuniste Visage, génitale chronique Récidivant

Mycoses et VIH Candidoses Cryptococcose Histoplasmose Dermatophyties Infection à Mallassezia furfur Infection à Penicillium marneffei

Candidoses et VIH buccale - muguet - perlèche - glossite atrophique vaginale folliculite (IV)

Dermatophytoses et VIH Onyxis (pied) +++ Dyshydrosique Cuir chevelu (teignes) Cutanée disséminée

Mycoses profondes et VIH Cryptococcose Histoplasmose Penicilliose (Asie)

Parasitoses cutanées et VIH Gale Démodécidose - blépharite - folliculite

Gale et VIH atypique profuse récidivante ivermectine

Intolérance médicamenteuse et VIH Toxidermies - Toxidermies aux sulfamides - Toxidermies aux antirétroviraux - Autres médicaments imputables  lipodystrophique

Toxidermies-sulfamides et VIH Fréquence (SDZ > SMX) gravité (SJS, TEN, SHM) imprévisible (20/mm3 < CD4 < 200/mm3 ; CD8>460/mm3) sans prévention connue

Toxidermie antirétroviraux INTI : ddc (HSM), abacavir (HSM : 4 %; SJS/TEN rare) INNTI : névirapine (SJS/TEN : 0,3 %; HSM: 4%, efavirenz (HSM et SJS plus rares) IP : nelfinavir c % enfant

Pronostic Sd de Lyell et Stevens-Johnson 113 patients (74 Lyell et 39 SJS) 20 décès vs 93 survivants âge élevé détachement épidermique retrait précoce médt 0.69 (0.5-0.8) médts longue 1/2 vie 4.94 (1.2-18.9) (Garcio-Daval et al ; Arch Dermatol 2000 ; 136 : 323-327)

Syndrome «rétinoïde like», HAART et VIH Sécheresse cutanée Perionyxis (paronychie) Granulome pyogénique Alopécie (Bouscarat F et al ; NEJM 1998;338:1776-1777) (Bouscarat F et al ; NEJM 1999;341:618)

 lipodystrophique (manifestations) atrophie périphérique - pseudocachexie visage - petites fesses, cuisses et bras - veinomégalie hypertrophie centrale - ceinture abdominale - gynécomastie - bosse de bison - lipomes mixte

 lipodystrophique (facteurs de risque) Sexe féminin Age plus avancé Tt antirétroviral prolongé INTI (atrophie) IP (hypertrophie) Reconstitution immunitaire

Reconstitution immunitaire, VIH et HAART - M. avium complex - Zona (?) - M. tuberculosis - Folliculite - Cytomegalovirus - Lupus - HBV, HCV - Sarcoïdose - LEMP - Cryptococcose - Histoplasmose (DeSimone JA, Ann Intern Med 2000;133:447-454)

Folliculite de reconstitution immunitaire 7 M, 39 ans (29-45 ans), 3 sida, CD4 = 203/mm3 (58-459) CV = 1000-610 000 copies/ml HAART Folliculite prurigineuse tronc, visage, Disparition spontanée en 3 mois Efficacité dermocorticoïdes M3 : CV = 0 ; CD4 = + 124/mm3 (53-199/mm3) (Bouscarat F, AIDS 2000;14:617-618)

Manifestations cutanées ni infectieuses ni tumorales ni iatrogènes Dermatite séborrhéique Prurit-Prurigo Psoriasis Hyperpigmentations Porphyrie cutanée tardive (HCV) Folliculite, acné(s)

Sd des doigts rouges = « red fingers Sd » N = 400 pts VIH+, consécutifs 28 pts (7 %) avec Sd doigts rouges 27 pts/28 pts : HCV + ; hépatite active, toxicomanie par voie IV (Pechere M et al ; Arch Dermatol 1999;135:715-716)

Sd des doigts rouges Erythème distal orteils, doigts Télangectasies péri unguéales Permanent (durée > 1 mois) Indolore Isolé (Raynaud = 0) Capillaroscopie normale VIH+ HCV (cryoglobulinémie)

Muqueuses et VIH HSV Leucoplasie B HPV Candidose Aphtose -------------------------------------------------- Carcinomes B OGE

Phanères et VIH Hypertrichose ciliaire Trichopathie soyeuse Onyxis

Dermatoses et VIH fréquentes révélatrices variées récidivantes chroniques résistantes iatrogènes