Traitement des hépatites B et C et des co-infections VIH Dr Sylvia Males SMIT Hôpital Bichat - Paris

Traitement de l’hépatite B

Evolution de l’hépatite chronique B Réplication (ADN VHB) Réactivation 3ème phase Activité (ALT, histologie) Immunotolérance Activité immunitaire Fréquente si contamination tôt Durée variable Fréquente si contamination adulte Evolution de la fibrose Séroconversion HBe (Ac) Faible réplication Réactivations possibles

Evolution et marqueurs sériques des hépatites chroniques Phase 1 :tolérance Ag HBe + DNA ++++ ALAT normales Très contagieux Pas de biopsie Pas de traitement Phase 2 : clearance immune DNA + ALAT +++ Hépatite chronique, lyse des hépatocytes TRT Phase 3 : Ag HBe – Ac HBe + DNA < 104/ml rémission, portage inactif

Cas particuliers « virus variant » Mutants HBV (core ou pré-core) chez 20 à 30 % des patients Pas d’expression de l’Ag HBe (= hépatites chroniques Ag HBe négatif) DNA élévé malgré AcHBe Taux faible de rémission spontanée

Buts du traitement Suppression virale (ou diminution de la réplication du VHB) Limitation des lésions hépatiques et de la progression de la fibrose Limitation des complications (CHC), de la morbidité et de la mortalité.

Buts du traitement Diminution de l’ADN VHB Normalisation des transaminases Stabilisation, voire régression des lésions histologiques. Obtention d’une séroconversion HBe si hépatite Ag HBe positif, et (plus rare) d’une séroconversion HBs.

Réponse au traitement Diminution de la réplication virale (baisse de la charge virale) Diminution de l’activité de l’hépatite, stabilisation de fibrose Séroconversion HBe risque de réactivation faible Négativation de l’AgHBs après arrêt de la réplication virale Disparition de l’activité de l’hépatite chronique

Traitements disponibles Quatre médicaments disponibles: Interféron (INF) Interféron pégylé (Peg-INF) Lamivudine Adéfovir Bientôt dispo en France: entécavir

2 stratégies thérapeutiques différentes traitement de durée limitée + réponse prolongée après la fin du traitement interféron effet antiviral et effet immunomodulateur

traitement de longue durée + réponse maintenue analogues nucléosidiques ou nucléotidiques effet antiviral sans effet immunomodulateur 2 problèmes : le risque de développement d’une résistance avec un phénomène d’“échappement” et le risque de réactivation rapide après l’arrêt du traitement

Indications du traitement: sévérité de la maladie hépatique Ponction biopsie hépatique : PBH +++ Score METAVIR: activité (A0-> A3) et fibrose (F0-> F4) Traitement recommandé si >A2 et/ou F2 Transaminases: mauvaise corrélation entre transa et degré des lésions hépatiques ADN VHB >20 000 IU/ml pour les patients AgHBe positif et >2000 IU/ml les patients AgHBe negatif

Facteurs prédictifs de réponse surtout été étudiés pour l’INF meilleure réponse dans la phase de réaction immunitaire probabilité de réponse plus élevée en cas de maladie active (transaminases > 3N, score d’activité histologique A ≥ 2) avec une charge virale relativement faible (< 107 copies/mL) Réponse mauvaise si : infection pendant l’enfance, homme, VIH+, VHD+, mutants VHB

Comment traiter ? Interféron standart (INF) Interféron pégylé (Peg-INF) Lamivudine Adéfovir

INF standard effet antiviral et immunomodulateur 5 MU une fois par jour ou 10 MU 3 fois par semaine, en sous-cutané Durée 24 semaines (hépatite chronique AgHBe+) 48 à 72 semaines (hépatite chronique AgHBe-) Certains recommandent de poursuivre le TTT 2 à 3 mois après la séroconversion pour limiter les réactivations

INF/ Hépatite chronique AgHBe+ Taux de réponse prolongée (défini par la séroconversion HBe, 24 semaines après l’arrêt du traitement) de 20 à 40 % Wong et al. Ann Intern Med. 1993 Méta-analyse incluant 15 études randomisées contrôlées, comparant l’interféron en monothérapie à un placebo total de 837 patients atteints d’hépatite chronique B AgHBe+

INF/ Hépatite chronique AgHBe- taux de réponse prolongée équivalents (20 à 40 %) seul facteur prédictif de réponse connu = durée de traitement réponse de l’ordre de 20 % pour une durée de 1 an 40 % pour une durée de 2 ans

INF pégylé IFN standard conjugué à du polyéthylène glycol (PEG) diminuant ainsi la clairance rénale de l’IFN aboutissant à une augmentation de sa demi-vie concentration plasmatique d’IFN plus stable et prolongée permettant une injection par semaine INF pégylé 2a : Dose de 180 μg/semaine en SC, 48 semaines

PegINF/ Hépatite chronique AgHBe+ Etude chez des malades asiatiques montrant une supériorité de l’IFN-PEG α-2a par rapport à l’IFN standard (37 % de séroconversion HBe contre 25 %) (Cooksley et al. , Journal of Viral Hepatitis, 2003) Large étude contrôlée (800 malades) avec un taux de séroconversion HBe de 33 % (Lau et al, NEJM, 2005)

PegINF/ Hépatite chronique AgHBe- étude contrôlée randomisée récente incluant 537 malades (Marcellin, NEJM, 2004) IFN-PEG α-2a 180 μg/semaine en monothérapie sur une durée de 48 semaines. Résultats: 24 semaines après la fin du traitement 59 % : normalisation des transaminases 43 % : réponse virologique (définie par un ADN viral < 20000 copies/mL) 5 % en termes de négativation de l’AgHBs

Effets secondaires INF et Peg INF Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées, rashs,… ttt syptomatique et poursuite du ttt Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif sévère Avis spécialisé, ttt antidépresseur, poursuite du ttt discuté Dysthyroïdie TSH/ 3 mois Hématologiques: neutropénie, thrombopénie NFS x2 /mois, puis 1x/mois Ttt symptomatique: GSF INF contre-indiqué si grossesse !

LAMIVUDINE (Zeffix® et Epivir® ) analogue nucléosidique qui inhibe directement l’ADN polymérase du VHB d’abord développée comme inhibiteur de la reverse transcriptase du VIH agit à faible concentration sur le VHB

effet antiviral rapide Avantages administration per os excellente tolérance effet antiviral rapide Inconvénient: fréquence de la résistance liée à des mutations (dans le motif YMDD du gène de l’ADN polymérase) fréquence d’apparition du virus résistant augmente avec le temps: 24 % à un an, 38 % à 2 ans, 50 % à 3 ans et 67 % à 4 ans (= élévation de l’ADN VHB de 1 log) retour progressif de l’activité de l’hépatite chronique rendant inutile la poursuite du traitement.

Efficacité de la LAMIVUDINE Hépatite chronique B AgHBe+ou AgHBe- Après un an de traitement taux de séroconversion HBe de l’ordre de 20 % Même en l’absence de séroconversion= bénéfices la majorité des patients >70% = réponse virologique avec diminution ou disparition prolongée de l’ADN VHB diminution de l’activité histologique chez environ la moitié des patients traités

ADEFOVIR (Hepsera®) analogue nucléotidique de l’adénosine monophosphate, bloque la synthèse de l’ADN VHB PO, 10mg/jour

ADEFOVIR Efficace chez les patients naïfs hépatite chronique AgHBe+ 12 % de séroconversion Amélioration des transa et histologique (activité): 50% hépatite chronique AgHBe- : efficacité équivalente incidence faible de la résistance à l’adéfovir nulle à 1 an de traitement, faible à 2 ans (2,5 %) et 3 ans (5,9 %), atteint 18 % à 4 ans (AgHBe-) Efficace chez les patients avec résistance à la lamivudine

ENTECAVIR (Baraclude®) analogue structural de la guanosine nucléoside , inhibe l’ADN polymérase efficacité supérieure à la lamivudine efficace chez les malades AgHBe+ et AgHBe- moins efficace si virus résistant à la lamivudine posologie PO de 0,5 mg/J pour les malades Naifs 1 mg/J pour les malades ayant développé une résistance à la lamivudine molécule bien tolérée Le risque d’émergence d’une résistance du VHB à l’entécavir ?

Et en association? Essais Peg-INF + lamivudine ou adefovir + lamivudine Résultats décevants! Intérêt de la poursuite de la recherche avec nouvelles molécules ou différents schémas

En pratique: bilan de base avant TTT Diagnostic du portage chronique du VHB et de la positivité Ag HBe Ag HBs persistant plus de 6 mois. Ac IgM HBc pour distinguer une hépatite aiguë (IgM HBc positifs) d’une hépatite chronique (IgM HBc négatifs). Ag HBe, Ac anti-HBe Évaluation de l’activité virale de l’infection ADN du VHB Activité de l’hépatite chronique Transaminases (ASAT, ALAT). PBH avec établissement du score METAVIR.

En pratique: bilan de base avant TTT Diagnostic des co-infections Sérologies VIH, VHC (Ac anti-VHC), VHD (Ac anti-VHD). Sérologie VHA (Ac IgG anti-VHA) Autres examens biologiques et paracliniques Gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de prothrombine (TP), NFS, Alpha-foetoprotéine. Échographie abdominale.

En pratique: bilan de base avant TTT Recherche de comorbidités Dosage de la TSH et recherche d’auto-anticorps antithyropéroxydase, d’autoanticorps antinucléaires, antimuscle lisse et anti-LKM1 Créatininémie, protéinurie, clairance de la créatinine, albuminémie. Glycémie. Cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol Mesure du coefficient de saturation de la transferrine pour le dépistage de l'hémochromatose.

En pratique: bilan de base avant TTT Recherche de contre-indications à l’INF Diagnostic biologique de grossesse. ECG chez les patients de plus de 40 ans ou en cas de cardiopathie connue. Examen ophtalmologique à la recherche d'une xérophtalmie en cas de symptomatologie évocatrice. Avis psychiatrique

Choix du traitement Selon la forme d’hépatite chronique B (AgHBe+ ou AgHBe-), l’efficacité, les chances de réponse, le risque de résistance, la tolérance, le coût, le terrain.. IFN standard ou Peg INF Adéfovir ou lamivudine si contre-indication à l’IFN-PEG ou en cas d’échec durée du traitement par l’adéfovir pas clairement établie

Choix du traitement En cas de séroconversion HBe, il est recommandé de poursuivre le traitement pendant 3 à 6 mois pour diminuer le risque de réactivation à l’arrêt du traitement. En l’absence de séroconversion HBe dans l’hépatite chronique AgHBe+ et dans l’hépatite chronique AgHBe-, il est recommandé de poursuivre le traitement tant qu’il est efficace (absence de réactivation liée à l’apparition d’une résistance) puisque l’on sait qu’en cas d’arrêt la réactivation est de règle.

Options thérapeutiques chez les malades VHB ADN VHB, ALT, AgHBe Échographie, TP, plaquettes Histologie Transa minases normales ADN VHB < 20 000 UI/ml Transa minases normales ADN VHB > 20 000 000 UI/ml Immunotolérance Surveillance F < 2 F = 2, 3 ou 4 Preuve histologique de maladie active et/ou avancée*** Surveillance ADN VHB Pas de preuve de maladie active et/ou avancée** *ADN VHB >20 000 IU/ml pour les patients AgHBe positif et >2000 IU/ml les patients AgHBe negatif ** Metavir<A2 et/ou <F2 *** Metavir A2 et/ou F2 Adéfovir ou Zeffix Interféron Adéfovir ou Zeffix

Suivi sous traitement Suivi biochimique pour les patients traités par IFN Transaminases, NFS J15 , à M1 puis tous les mois. TSH tous les 3 mois. Suivi biochimique pour la lamivudine Transaminases tous les 3 mois. Suivi biochimique pour l’adéfovir Transaminases, tous les 3 mois. Créatininémie tous les 3 mois Suivi virologique du patient quel que soit le statut de l’Ag HBe ADN du VHB tous les 3 mois.

Suivi sous traitement Si diminution de l’ADN du VHB < 100 000 copies/ml chez le patient initialement Ag HBe positif : Ag HBe tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBe, recherche d’Ac anti-HBe tous les 6 mois ; si Ac anti-HBe positif (séroconversion HBe), recherche Ag HBs tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBs, recherche d’Ac anti-HBs tous les 6 mois si Ac anti-HBs positif (séroconversion HBs), cette séroconversion doit être contrôlée tous les 3 mois la première année

Suivi sous traitement Si diminution de l’ADN du VHB < 10 000 copies/ml chez le patient Ag HBe négatif (Ac anti-HBe positif) : Ag HBs tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBs, recherche d’Ac anti-HBs tous les 6 mois ; si Ac anti-HBs positif (séroconversion HBs), cette séroconversion doit être contrôlée tous les 3 mois la première année

Co-infections VHB-VIH 1ère Conférence Européenne de consensus sur le traitement des co-infections VIH/VHC/VHB (mars 2005)

VIH fg VHB et/ou VHC hPassage à la chronicité, hcharge virale = hinfectiosité Evolution plus rapide de l'hépatite (cirrhose, hépatocarcinome) Cofacteurs de gravité (stéatose, diabète, médicaments) Interactions traitement antiVHC/B et antiVIH Effets II du traitement anti VHC chez patients infectés par le VIH Prise en charge spécifique de la cirrhose (surveillance, antirétroviraux) Prévention du VHC et VHB chez les patients VIH

Recommandations générales Mettre tout en œuvre pour l’arrêt de l’intoxication alcoolique si elle existe La toxicomanies intra-veineuse active est un critère absolue d’exclusion du traitement Tous les patients VIH doivent avoir un contrôle sérologique régulier vis-à-vis de VHB et VHA afin de les vacciner si les sérologies sont négatives Les patients doivent être testés vis-à-vis du VHD

Vaccination VHB CD4 > 500/mm3 = meilleure réponse Contrôle sérologique 4 semaines après la vaccination indication de vaccination Sérologie négative Ac anti HBs < 10 UI/l => re-vaccination (BIII)

Tous les patients Examen clinique pour rechercher des symptômes d’atteinte hépatique sévère Ag HBe , AcHBe, DNA VHB HBV-DNA les résultats doivent être exprimés en Unités Internationales (UI/ml) et en logarithme décimal (log UI/ml) PBH (stade de fibrose et activité nécrotico-inflammatoire) et échographie hépatique (cirrhose, stéatose et surveillance HCC)

Traitement du VHB But du traitement Les médicaments Clearance Ag HBs et séroconversion Ac anti-HBs (obtenue chez < 10% mono-infectés VHB) Suppression de la réplication virale Arrêt ou ralentissement de la progression de la fibrose Les médicaments IFN-α 2a et 2b Peg IFN-α2a Lamivudine (Zeffix® et Epivir®) Adefovir (Hepsera®) Tenofovir (Viread®) et emtricitabine (Emtriva®) En développement : entecavir, clevudine, telbivudine …

Quand traiter ? Pas de traitement de l’hépatite aiguë (guérison spontanée dans 90% des cas) Hépatite chronique Co-infecté VIH/VHB pas de critères définis Mono-infecté si DNA > 20 000 UI/ml pour Ag HBe + si DNA > 2000 UI/ml pour Ag HBe – A2 et/ou F2

Pas d’indication de HAART Indication de HAART Qui et comment traiter ? Pas d’indication de HAART Indication de HAART

VHB/VIH sans indication de traitement du VIH= CD4>500/mm3 Hépatite modérée, non ou peu progresseur SURVEILLANCE TRAITEMENT si HBV-DNA > 20 000 si Ag HBe + (ou 2000 si Ag HBe –) Score Metavir A ≥ 2 et/ou F ≥ 2 Transaminases élevées par Peg-IFNα 2a (180µg/s, 48s) Par IFN standard 5-6MU/j ou 10MU/3x/s 4 à 6 mois si AgHBe + 3-6MU/3x/s 12 mois si AgHBe - AgHBe + et ALAT élevées => meilleure réponse à l’IFN

Pas d’indication immédiate au traitement VIH Traitement anti-VHB Pas d’indication immédiate au traitement VIH ADN VHB bas ADN VHB élevé évaluation hépatique F<2 et A<2 F>1 et/ ou A>1 transa/3mois ADN VHB INF/ Peg IFN / Adefovir Surveillance

HBV/HIV avec indication de traitement du VIH = CD4< 500/mm3 Débuter précocement une HAART incluant ténofovir et lamivudine (3TC)/emtricitabine (FTC) Eviter d’utiliser seules les drogues ayant une activité anti-VIH (risque de résistance) Si HBV résistant à la lamivudine introduire le ténofovir Patient cirrhotique : attention au risque de réactivation d’une hépatite B sévère durant la reconstitution immune si CD4 < 200/mm3 Ne pas arrêter les antiviraux efficaces sur le VHB = risque d’hépatite fatale

Traitement anti-VHB indication immédiate au traitement anti-VIH ADN VHB élevé cirrhose ADN VHB bas R à 3TC sensb 3TC ajouter tenofovir inclure tenofovir et 3Tc ou FTc pas teno/3Tc/FTc si possible transa/3mois ADNVHB

Réponse au ttt Séroconversion Ac HBe Normalisation des transaminases Suppression de l’ADN VHB

Peut on arrêter le traitement ? Si ttt mixte VIH/VHB Interruption de TTT non recommandée !!

Prévention Alcool, dépister le VHD Informations transmission sexuelle, partage petit matériel, dépistage annuel VHC ? Vaccination VHB

Traitement de l’hépatite C

Buts du traitement Eradiquer le virus. Limiter les lésions hépatiques. Limiter les complications, la morbidité et la mortalité.

Critère d’efficacité du ttt Plusieurs types de réponse au traitement antiviral réponse biochimique (normalisation de l’activité des transaminases) réponse histologique (diminution des scores histologiques) réponse virologique critère principal de jugement de l’efficacité du traitement = réponse virologique prolongée (RVP) absence de détection de l’ARN du VHC dans le sérum par PCR qualitative 6 mois après la fin du traitement Une RVP est considérée comme un critère de guérison de l’infection chronique. associée à long terme à une amélioration clinique, à la stabilisation ou l’amélioration des lésions histologiques, et à un taux de rechute très faible

Traitement: Historique 1990: INF α standard :antiviral et immunomodulateur monothérapie pendant 12 mois RVP 15 à 20 % 1996: la ribavirine, analogue nucléosidique de la guanosine et antiviral à large spectre, en association avec l’interféron. RVP 35 à 45 % 2000: Peg-INF: le peginterféron α (Peg-IFN α)-2b (Peg-Intron, Schering-Plough) le Peg-IFN α-2a (PEGASYS, Roche). l’interféron pégylé (Peg-INF) en monothérapie s’est révélé deux fois plus efficace que l’INF standard Actuellement recommandé : association Peg-INF et ribavirine RVP 50 à 60%

Efficacité des différents schémas thérapeutiques dans le traitement de l’hépatite C chronique Proportion des patients présentant une RVP en fonction du génotype. D’après Poynard , Lancet 2003

Facteurs influençant la réponse au traitement facteurs liés au virus génotype viral 2 et 3 SVR 80% pour les génotypes 2 et 3 SVR 40% génotype 1 SVR 60 genotype 4 virémie initiale basse facteurs liés au patient âge inférieur à 40 ans sexe féminin absence d’obésité facteurs liés à la maladie une valeur élevée des transaminases (> 3N) absence de fibrose ou de cirrhose  Meilleure réponse au traitement

Comment traiter ? Génotype 1 et 4 : 48 semaines MAIS si VIH 48 semaines

Qui traiter ? Indications du ttt reposent sur: Lésions histologiques Facteurs individuels: comorbidités, manif° extra-hépatiques… Virologiques -> bénéfice / risque du ttt

Qui traiter ? Hépatite chronique modérée ou sévère: F>1 TTT CI si cirrhose décompensée Femme avant procréation Manifestations extrahépatiques (vascularites) du VHC Rechute ou non-réponse après monothérapie INF

Cas particuliers Consommation chronique d’alcool Diminution de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance Arrêt de l’alcool 6 mois avant début ttt

Cas particuliers Patients toxicomanes : Toxicomanes substitués : Ne pas différer le traitement Soutien psychologique et social Toxicomanes actifs : au cas par cas Patients avec des troubles psychiatriques : IFN-a peut révéler ou aggraver une dépression Différer le traitement anti-VHC si dépression En cas de troubles psychiatriques légers Ne pas différer le traitement, proposer soutien psychiatrique

Bilan pré-thérapeutique Enquête clinique: ATCD, contexte social, psy, addictions, grossesse… Recherche comorbidités: VIH, VHB, TSH… Bilan bio: BHC, NFS Génotype viral (stratégie thérapeutique) Charge virale initiale si G1 PBH sauf si pas d’indication au TTT (cirrhose décompensée, transa N..) ou génotype 2 ou 3

Comment traiter ? PegIFN -2a (180 g/sem) + ribavirine (800mg/j < 65 kg, 1000mg entre 65 et 85 kg et 1200 mg > 85kg) PegIFN -2b (1,5 g/kg/sem)+ ribavirine

Durée du traitement ? Génotype 2 et 3 : 24 semaines Génotype 1: 48 semaines Faire ARN VHC quantitatif à S12 Si diminution de 2 log ou CV=0 Poursuite du TTT, si objectif du TTT est l’éradication virale Sinon: forte pba d’échec virologique! Poursuite si objectif= histologique Génotype 2 et 3 : 24 semaines Génotype 4: 48 semaines Ci-infection VIH: 48 semaines

Autres schémas thérapeutiques Monothérapie PEG INF Si CI ribavirine (thalassémie) TTT d’entretien en cas de NR virologique BUT= ralentissement de la fibrose Durée en fonction de la réponse bioch et de la tolérance

Transplantation hépatique HCV= 20% des indications de transplantations hépatiques en France Indiquée si cirrhose décompensée ou CHC Réinfection du greffon dans la majorité des cas Modalités du ttt antiviral post-transplantation en cours d’évaluation

Mesures d’accompagnement Alcool: abstention Lutte contre l’obésité Arrêt du tabac Vaccin VHB

Surveillance du ttt: efficacité Suivi biochimique: transaminases Normalisation ou diminution 1 fois/mois pdt ttt puis 1fois/ 2mois dans les 6 mois après ttt Suivi virologique: ARN VHC A la fin du TTT Et 6 mois après la fin du TTT (RVP= guérison) A S12 dans G1 (prédiction RVP)

Surveillance du ttt: tolérance Effets secondaires INF Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées, rashs, … ttt syptomatique et poursuite du ttt Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif sévère Avis spécialisé, ttt antidépresseur, poursuite du ttt discuté Dysthyroïdie: TSH/ 3 mois Hématologiques: neutropénie, thrombopénie NFS x2 /mois, puis 1x/mois Ttt symptomatique: GSF INF contre-indiqué si grossesse !

Surveillance du ttt: tolérance Effets secondaires ribavirine Anémie hémolytique Diminution de la posologie TTT symptomatique: EPO Autres ES: prurit, toux, sécheresse cutanée… Contre-indiquée si grossesse ! BHCG /mois Poursuite CO 4 mois apres fin ttt (femme) et 7 mois (homme)

Hépatite aigue C : traitement Conférence de consensus 1-2 mars 2005 - Traiter après M3 - Peg IFN pour mono infectés - +/- ribavirine pour coinfectés VIH-VHC ? - Durée du traitement ? Vogel et al. J Viral Hepatitis 2005; 12 : 207-211 - 11 pts VIH traités 8 à 25S après pic d’ALAT - 4 PegIFN seul, 2 IFN seul, 5 PegIFN+ Ribavirine - Durée de Traitement: 11 à 48 semaines - Réponse complète prolongée: 10/11

Traitement de l’hépatite C chez les patients co-infectés par le VIH

Généralités Modes de transmission communs Prévalence de la co-infection élevée En Europe: 40% des VIH + sont co-infectés par le VHC Si Ac VHC- : pas d’hépatite C, sauf : Hépatite C aigüe Déficit immunitaire -> faire PCR

Effet du VIH sur le VHC Aggravation du pronostic de l’infection VHC par le VIH Progression de la fibrose plus rapide Taux de cirrhose x 2 à 5 Délai d’apparition de la cirrhose inférieur de moitié (7à 14 ans) CD4<200/mm3 : facteur de progression rapide Cofacteurs d’aggravation Déficit immunitaire, Charge virale élevée Surconsommation d’alcool

Co-infection VHC - VIH Sévérité accrue des lésions, évolution plus fréquente et rapide vers la cirrhose Chez les co-infectés, non immunodéprimés, traitement du VHC est souhaitable Chez les patients traités, le traitement anti-VHC mêmes bases histologiques que celles retenues pour les mono-infectés VHC Chez les immunodéprimés: ttt du VIH prioritaire (ID=>diminution de la réponse viro et de la tolérance) Traitement anti-VHC doit être envisagé chez tous patients co-infectés VIH-VHC (lorsque bénéfice > risque)

Co-infection VHC-VIH Quand traiter l’hépatite chronique ? Si le traitement pour le VIH n’est pas nécessaire le traitement anti VHC est recommandé Si taux de CD4 < 200/mm3 débuter ARV avant d’initier un traitement anti-VHC Comment traiter ? Traitement de choix : Peg-IFN + RBV Durée de traitement quelque soit le génotype 48 semaines

Facteurs prédictifs de RVP chez les co-infectés Génotype 2-3 CV HCV basse (<800.000 UI/mL) Absence de cirrhose Age< 40 ans ALAT >3 N

Comment traiter ? Traitement de choix : Peg-IFN + RBV Doses : Peg-IFN-alfa 2a = 180 µg/ semaine, ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 µg/kg/ semaine RBV : G 1 et 4 avec ARN VHC élevé : 1000 - 1200 mg/j Pour tous les autres génotypes : 800 mg/jour Durée de traitement quelque soit le génotype 48 semaines

Gestion des effets indésirables L’observance du traitement anti-VHC améliore la RVP Des efforts doivent être faits pour : Maintenir des doses optimales de PegIFN et de RBV Gérer les effets indésirables Paracétamol (+/- AINS) pour syndrôme pseudo-grippal EPO pour anémie sévère Facteurs de croissance pour neutropénies sévères Antidépresseurs en cas de dépression Hormones thyroïdiennes de substitution en cas d’hypothyroïdie Bétabloquants pour symptômes d’hyperthyroïdie

- Cirrhose child C : pas INNTI, ABC, IP/r Attention à la prescription du TTT ARV Antirétroviraux - Cirrhose child C : pas INNTI, ABC, IP/r - Cirrhose child B : prudence - Suivi "rapproché" des fonctions hépatiques - Dosage pharmacologiques Avant traitement anti VHC - proscrire ddI, d4T: acidoses lactiques - éviter AZT: anémie, neutropénie

Evaluation de l’efficacité du TTT S12 : réponse virologique précoce ? ARN VHC Pas de réduction d’au moins 2 log10 de la charge virale C Stop TTT (VPN 99 à 100 %) réduction d’au moins 2 log de la charge virale ou PCR - : Poursuite du traitement

Monitoring pendant le traitement NFS plaq S1, S2, S4 X CD4 TSH ARN VHC Suivi de la réponse virologique S24 qualitatif S0 quantitatif S12 quantitatif ARN VHC : Diminution > 2 log Pour RVP : ARN VHC qualitatif 24 semaines après l’arrêt du traitement