Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant Pr S Matheron Service des maladies infectieuses et tropicales CHU Bichat - Claude Bernard

Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement 1600 enfants infectés par jour

Environ 14 000 nouvelles infection VIH par jour en 2004  2000 chez des enfants de < 15 ans  12 000 chez des personnes âgées de 15 à 49 ans, parmi lesquelles  50% femmes  50% âgés de 15 à 24 ans

End-2004 global HIV and AIDS estimates Children (<15 years) 2.2 million [2.0 – 2.6 million] 640 000 [570 000 – 750 000] 510 000 [460 000 – 600 000] Children living with HIV New HIV infections in 2004 Deaths due to AIDS in 2004

Transmission mère-enfant Mécanismes et moment de la TME 3 voies de transmission possibles in utero, par passage trans-placentaire pendant l ’accouchement (voie basse) exposition au sang et aux sécrétions vaginales ingestion de sécrétions) par le lait

Mécanismes de transmission materno-foetale Transplacentaire : - microtransfusions - hémorragie - chorioamniotite Voie ascendante : - infections cervicovaginales - rupture prématurée des mb - accouchement (J1>J2 X3)

Transmission Mère Enfant allaitement : 5 à 15% des infections périnatales Moments de la transmission mère-enfant * (Rouzioux C, Costagliola D et al) 6

Estimation du moment de la transmission 100 99 95 83 36SA au travail 75 non infectés 14-36SA Travail <14SA 1 25 infectés 4 12 8 D’après Kourtis AP, JAMA ,Feb14,2001;285-6

Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH En l ’absence de traitement études de cohorte TME VIH-1 Cohorte pédiatrique française (n=1657) 21 % (IC95%) (16-26) Gambie (n=201) 21% (IC95%) (12.7-31.5) Côte d ’Ivoire (n=86) 24.7% (IC95%) (15.8-33.7)

Moments de la Transmission VIH 15% 5% 10% grossesse allaitement From R. Tubiana

Mother-to-Child HIV Transmission Rates No Intervention

Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement Allaitement

Sous type viral VIH-1: ? HIV-2 moins transmissible que VIH-1 Effect independent of maternal CD4 at enrollment. Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-5

Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH En l ’absence de traitement études de cohorte TME VIH-2 TME VIH-1 Cohorte pédiatrique française (n=1657) 0 % 21 % (IC95%) (0-11) (16-26) p<0,005 Gambie (n=201) 4% 21% (IC95%) (1.7-7.7) (12.7-31.5) Côte d ’Ivoire (n=86) 1.2% 24.7% (IC95%) (0-3.5%) (15.8-33.7)

Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : VIH-1/VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement Allaitement

Taux de transmission selon le taux de CD4

Taux de transmission selon la charge virale SEROGEST (sans traitement)

Importance de la CV plasmatique à l’accouchement 1% 6% 11% 21% 32% 10 20 30 40 % Transmission <400 400- 3000 3000- 40000 40000- 100000 >100000 Charge virale maternelle à l’accouchement Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4) WITS study, 1990-1999

Facteurs prédictifs de TME sous traitement CD4 et CV en fin de grossesse Taux de transmission 12.3 4.1 2.8 >=25,000 CD4 /mm3 1.2 0.6 >400 7.6 0.8 1.6 201-400 16.4 9.0 1.4 <=200 2.2 2.6 0.0 4000-24,999 1.8 <400 PL-PL ( %) NVP-PL (%) NVP-NVP (%) Charge virale (cp/ml) Lallemant et al,

Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : VIH-1/VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux - mode d’accouchement Allaitement

Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement Allaitement

Infections cervico-vaginales Augmentent le risque de TME Détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite anténatale corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant risque de TME corrélé à la présence d ’ulcérations cervico-vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique

Durée de rupture des membranes Méta-analyse de 15 études % Transmission hours The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15:357-368

Taux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œuf EPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)

Prématurité Prématurité < 34 SA associée avec le risque de TMF cause ou conséquence de l’infection du fœtus ?

Chorioamniotite Chorioamniotite “chronique” à membranes intactes peut être la conséquence d’une vaginose bactérienne peut être responsable d’un accouchement prématuré Chorioamniotite aigüe conséquence d’une rupture prolongée de la poche des eaux soit pendant le travail soit avant terme en cas de rupture prématurée des membranes

Autres facteurs obstétricaux Cerclage du col Amniocentèse ( Serogest) Liquide amniotique sanglant ou hémorragie pendant le travail ( Serogest) ……

Mode d ’accouchement Meta-analyse de 15 études prospectives (N Engl J Med) 8533 couples mère-enfant 2332 traités par ARV (28%) césarienne associée à diminution significative du risque de TMF odds ratio: 0.43 (IC95%: 0.33-0.56) césarienne + ARV diminue le risque de 87%

Transmission materno-foetale Cohorte française pas d’AZT AZT n 1917 902 % p % p infection vaginale 15 - 21 0,002 6 -7 NS age gestationnel 16 - 22 0,04 6 -8 NS rupture des mbanes 16 - 20 0,04 5 -9 NS fièvre 17 - 28 0,003 6 -3 NS liq amniotique sangl 15 - 47 0,001 5 - 12,5 0,03 mode accouchement - vaginal 17,5 6,6 - césar. urgence 16,6 11,4 - césar.programmée 17,5 0,8 0,8 0,002

11% 10% 9% 2% 15 10 5 % Transmission Randomized Assignment As Actually European Randomized Mode of Delivery Trial: Elective Cesarean at 38 Weeks vs Vaginal Delivery 11% 2% 10% 9% 5 10 15 % Transmission Randomized Assignment As Actually Delivered Vaginal Urgent Cesarean Elective Cesarean N=3700 deliveries European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9

Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement Allaitement

HIV Transmission rates in breast-feeding and non breast-feeding mothers

Randomized Trial of Formula vs. Breast Feeding Transmission Rate (%) Breast fed Compliance: 96% Mortality: 24.4% 16% excess risk (n=197) Formula fed Compliance: 70% Mortality: 20.0% (n=204) Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age Nduati R,et al. JAMA 2000;283:1167-1174

Allaitement bénéfice/ risques allaitement artificiel sevrage Allaitement artificiel recommandé dans les pays du nord

Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Statut nutritionnel, vitaminique Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement Allaitement

Influence de la grossesse sur l'évolution de l'infection par le V.I.H Pas d'aggravation en cas d'infection asymptomatique durée moyenne de latence clinique identique dans les 2 sexes Risque évolutif en cas d'infection symptomatique - sévérité du déficit immunitaire - ancienneté de l'infection - traitements prophylaxie d'I.O traitement antirétroviral

Progression de la maladie et grossesse

Conséquences de l’infection par le VIH sur la grossesse pas d'augmentation de - avortements spontanés - accouchements prématurés - hypotrophie foetale

GROSSESSE / INFECTION V.I.H Traitement de la mère Par rapport aux indications admises en dehors de la grossesse Indications des traitements préventifs de pneumocystose et toxoplasmose: identiques Indications du traitement antirétroviral (AZT): identiques + prévention de la transmission materno-foetale Indications de traitement curatif d'infection opportuniste ou non: identiques

Problèmes associés à l'infection par le V.I.H annonce du diagnostic information sur: le potentiel évolutif de l'infection l'intéret du suivi médical, des examens, des traitements les modes de transmission, les modes de prévention le risque de transmission materno-foetale et la prévention la prise en charge pédiatrique, le diagnostic chez l'enfant Au 1° trimestre, information sur interruption de grossesse

Problèmes associés à l'infection par le V.I.H Dépistage et, le cas échéant, prise en charge - du (des) partenaire(s) - des enfants

Particularités : annonce Annonce du diagnostic HIV = SIDA dans l’esprit de beaucoup SIDA = mort SIDA = pas de possibilité de grossesse ultérieure Annonce du diagnostic à l’entourage Partenaire Information, Dépistage, Information sur les risques pour l’enfant, l’intérêt du traitement PTME Famille Enquête VESPA : Hommes et femmes originaires d’Afrique de l’ouest sont les plus nombreux à maintenir totalement le secret Hommes : 24%; femmes : 12%

Particularités : annonce Difficultés d’annonce du diagnostic à l’entourage Secret, tabou, risques de discrimination, répudiation isolement difficultés de recours aux associations Annonce différée après la grossesse Difficultés de conservation du secret s’aggravent au moment de l’allaitement, après l’accouchement Solutions ? Aide à l’annonce, accompagnement

Suivi pendant la grossesse et le post-partum Prise en charge multidisciplinaire Surveillance obstétricale grossesse à risque : /mois à partir du 2ème trimestre Recherche et prévention des facteurs de risque d’accouhement prématuré Détection et traitement des IST Echographie morphologique fœtale

Deuxième et troisième trimestre Suivi de la grossesse : mensuel surveillance : CV et CD4 1 fois par trimestre tolérance des antirétroviraux suivi obstétrical diminuer le risque d ’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes éviter les gestes invasifs (PLA, PSF, VME) discuter de la césarienne

Prise en charge obstétricale Prise en charge de l'enfant Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH Prise en charge obstétricale Femme Prise en charge de l'infection V.I.H Prise en charge de l'enfant assistant social Obstétricien Sage-femme infectiologue pédiatre psychologue