Test HPV Aspects cliniques G. Lamblin, P. Mathevet HFME – LYON - Bron

Histoire naturelle et prévention vaccin frottis Test HPV ?

Après 35 ans, prévalence d'HPV : 5-7 % Après 35 ans, prévalence HPV à haut risque = 2-3 % Mais si infection persistante HPV à haut risque (> 2 ans) le risque de CIN2-3 = 40 - 50 % dans un délai assez court (2 à 3 ans)

Risque cumulé de CIN2/3 si infection persistante Dalstein 2003 : 781 femmes d’âge compris entre 16 et 76 ans avec frottis normal ou ASC-US.

Test Viral Techniques globales: Hybrid Capture II Génotypage: PCR type spécifique PCR avec amorces consensuelles puis puce à ADN ou Hybridation en puits… Amplicor.

Hybrid Capture II Semi-quantitative Permet un typage Détecte 13 types viraux à haut risque Sensibilité par rapport à la PCR ?

HPV types 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59: Les types les plus souvent retrouvés dans les cancers du col en France après HPV 16 & 18 (EDiTH I) EDiTH I Prévalence des principaux génotypes HPV identifiés parmi l'ensemble des prélèvements de cancers invasifs (n=516) 0,6% 1,2% 1,4% 1,6% 1,7% 2,3% 2,7% 3,1% 3,3% 4,1% 7,0% 18,8% 72,9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% HPV 56 HPV 59 HPV 51 HPV 35 HPV 39 HPV 58 HPV 52 HPV 45 HPV 68 HPV 33 HPV 31 HPV 18 HPV 16 Les 10 types etudiés sont Les types les plus souvent retrouvés dans les cancers du col en France après HPV 16 & 18 C’est ce qu’on voit en rouge sur les données françaises de l’étude EDiTH I (attention, le total est >100% car il y a de nombreuses coinfections – HPV 31 est retrouvé dans 7% des cancers du col en France, mais souvent associé à d’autres HPV comme les HPV 16 ou 18. On ne peut donc pas additionner les prévalences) Pretet et al. Int J Cancer: 122, 428-432 (2008)

Génotypage PCR type spécifique PCR avec amorces consensuelles puis puce à ADN ou Hybridation en puits… Amplicor, amplification des ARNm…

HPV et tests virologiques PCR spécifique de type (E7) PCR consensus (13 sous types) PCR + génotypage (37 génotypes) HFME Hybridation liquide (13 sous types) Détection/quantification ARNm E6/E7

Sensibilité tests de dépistage : Détection d’un CIN de haut grade VPN sensibilité Nb cyto HC2 cyto HC2 2001 7857 36,5 96,2 99,6 100 2000 2098 53,3 90 78 94,3 2001 9747 C 63,6 100 99,3 100 TP 86 98,5 99,7 99,9 2001 10295 75 94 99 99

Sensibilité comparable HC2 et PCR 96,7% 97,8% CIN2+ 72,1% 78,4% CIN1 50,8% 67,6% Négatif Clinique 100% HSIL 86,5% 90,4% LSIL 33,1% 36,5% ASCUS 30,5% 38,1% Cytologie PCR HC2 Positifs Sous quantification HC2 Quantification mieux « contrôlée » avec PCR (ajustée à la cellularité) Certains sous-types mal détectés par la PCR

Pratique : type de test HPV Type de test HPV (ADN : génotypage, ADN, charge virale… ou ARN), considérer les : milieux de prélèvement (LBC ou non), type d’extraction, techniques moléculaires : hybridation phase liquide, PCR, Real-Time PCR, NASBA… tests génériques (cocktail d’HPV-HR) ou spécifiques (génotypage), validations cliniques et sensibilité clinique ( sensibilité analytique). Améliorer la spécificité HPV : considérer la persistance ou la clairance virale à 1 an ou 2 ans ? préconiser un test ADN en E6/E7 plutôt que L1 ? si persistance : utiliser un second test HPV comme la recherche d’ARNm E6/E7 ? Ou autre ? (a priori chez 2-4 % des femmes en France).

Cytologie en phase liquide Permet l'extraction d'ADN Donc typage viral Recherche d'autres oncogènes Étude de la surexpression de proto-oncogènes et l'altération de gènes suppresseurs de tumeur Étude des polymorphismes de E6 et E7 Étude de la méthylation de l'ADN

Place tests de dépistage HPV Test HPV primaire Stratégie associée au frottis Objectif : espacer les frottis HPV seul en cours d’évaluation Dépistage secondaire Guider la prise en charge après frottis anormal Poser les indications de la colposcopie

Dépistage primaire

CNGOF - Dépistage primaire: corriger le manque de sensibilité du frottis La qualité du prélèvement est aussi essentielle que la qualité de lecture. Le compte rendu de l’examen doit suivre la terminologie de BETHESDA 2001. L’instauration d’un contrôle de qualité est indispensable. La cytologie en milieu liquide réduit le nombre de frottis ininterprétables mais le gain en sensibilité n’est pas significatif (NP1).

Le dépistage cytologique est-il fiable ? FN cancer invasif : 5 à 45% CIN : 20 à 70% mais aussi 5 à 15% de faux-positifs. Les faiblesses de la cytologie sont liées aux erreurs humaines, aux erreurs de prélèvements, à l'intervalle entre les frottis et à l'absence de valeur pronostique.

CNGOF - Le test HPV en dépistage primaire L’introduction du test HPV en dépistage primaire représente une voie d’avenir. Des études randomisées en cours en Europe, au Canada et en Asie utilisent le test viral dans le bras expérimental et la cytologie au seuil de détection ASC-US dans le groupe contrôle pour diagnostiquer un CIN 2+. Les résultats publiés montrent que le test HPV est significativement plus sensible et moins spécifique que la cytologie (NP1).

CNGOF - Le test HPV en dépistage primaire La combinaison du test HPV et de la cytologie en dépistage primaire améliore de manière marginale la sensibilité du test HPV seul mais augmente considérablement le coût (NP1) La spécificité du test HPV seul peut être améliorée en utilisant un triage des cas positifs par un examen cytologique (NP1) et/ou en faisant varier le seuil de détection de la virologie (NP1)

CNGOF - Le test HPV en dépistage primaire Le suivi à 3 et 5 ans montre une diminution du nombre de CIN 2+ chez les femmes avec un test HPV négatif au départ par rapport à celles avec un frottis normal au départ Cette diminution du nombre de CIN 2+ dans le bras HPV négatif permet de confirmer une meilleure VPN du test HPV / cytologie et la possibilité d’espacer le test de dépistage sans risque Un intervalle plus long entre les tests est un avantage majeur en termes de coût mais aussi d’anxiété et offre l’opportunité d’augmenter le taux de couverture

CNGOF - Le test HPV en dépistage primaire L’amélioration de la prévention du cancer du col de l’utérus nécessite l’organisation du dépistage et l’évaluation de l’apport de nouveaux tests de dépistage (grade A) Le test HPV plus sensible mais moins spécifique que la cytologie n’est recommandé pour l’instant en dépistage primaire que dans des études pilotes bien contrôlées (grade A) Sans un contrôle strict de l’intervalle de dépistage et du suivi des femmes HPV +, le test HPV en dépistage primaire pourrait conduire à des traitements inutiles

Test HPV - Recommandations ANAES-HAS: 2004 CNGOF: fin 2007

ASCUS Un ASC-US correspond rarement à une lésion histologique de Haut grade mais…. ASC-US est la plus fréquente des anomalies cytologiques (3 à 5% des frottis), c’est finalement la circonstance de découverte des lésions de haut grade la plus fréquemment rencontrée

ASCUS La majorité de ces femmes ont un col normal mais 6 à 11 % ont une CIN2-3 sous-jacente et 1 femme sur mille à un cancer du col HPV positif : 50 % Les anomalies observées sont vraisemblablement en relation avec l'infection à HPV à haut risque. Cela incline à être plutôt interventionniste et pratiquer une colposcopie. HPV négatif : 50 % Les lésions observées ne sont pas en rapport avec un HPV à haut risque. Il peut s'agir d'un HPV non oncogène. C'est rassurant et la simple surveillance de la cytologie à 1 an devrait permettre de voir les lésions se normaliser

Coût et remboursement La recherche des HPV oncogènes est remboursée dans l'indication frottis ASCUS Le test HPV, dans cette indication, est côté B180 soit 48,60 €. Le taux de remboursement est de 60 % comme tous les examens de biologie Le remboursement est valable sur un seul type de prélèvement cellulaire : FCV Un seul test HPV par prélèvement est remboursé, et aucun délai n'est imposé pour refaire le test

Prise en charge des CIN1

Suivi post-thérapeutique

Suivi de conisation  La persistance d'un HPV à haut risque 6 mois après la conisation est un élément à prendre en considération dans l'intensité du suivi de cette patiente La disparition d'un HPV à haut risque qui était présent avant le traitement témoigne de l'éradication du foyer infectieux et est donc un élément de bon pronostic et la patiente doit être suivie normalement.

Futurs algorithmes Définir la position d’un test HPV, quand le faire ? dépistage combiné avec FCV, ou dépistage primaire HPV (si HPV+ : FCV) screening HR (tests génériques) , si + : génotypage, puis … ou génotypage direct (si coût ) : puis test générique durant le suivi (Bulkmans 2007), La clairance avec un test HPV-HR générique (cocktail HPV-HR) est légèrement plus basse de 5-10% par rapport à la clairance déterminée par un typage spécifique (à 6 et 18 mois : 36 et 56% respectivement avec le test générique : 43 et 65% avec le test spécifique), ou si génotypage + : ARNm E6/E7 ou charge virale ou p16 ou …

Futurs algorithmes en fonction de l’âge (> 30 ans ?) Rythme : en fonction de l’âge (> 30 ans ?) si HPV-HR+ : tous les 12 mois ? 24 mois ? 1/3 de femmes clairance entre 6 et 18 mois ; considérer une période plus longue surtout pour les frottis N (Bulkmans 2007), 2/3 de clairance à 12 mois, plus rapide au Costa- Rica (Rodriguez 2008), mais ne pas considérer seulement le risque en terme de clairance mais aussi en fonction du ou des types présents (Berkhof 2006), pour les femmes HPV HR+ mais sans HPV 16, 18, 31 ou 33, une surveillance conservatrice plus longue semble possible avec des test répétés (Brummer 2006, Bulkmans 2007) si HPV HR- : tous les 3 ans, 5 ou 8 ans ?

Le futur du test HPV est à faire ! Conclusion Le futur du test HPV est à faire !

CNGOF - Le test HPV en dépistage primaire Les auto-prélèvements ont fait la preuve de leur efficacité (NP1) et sont une voie à évaluer chez les femmes non-répondeuses au dépistage organisé (grade A) Le test de dépistage à proposer aux femmes vaccinées qui auront l’âge d’être dépistées dans quelques années est une priorité à évaluer dans la perspective d’une diminution des frottis anormaux dans cette population (grade A)

Si vaccination des pré-adolescentes Quel dépistage ? Pas de modification des pratiques actuelles tant que ces cohortes de femmes ne seront pas en âge de bénéficier du dépistage = 8 à 10 ans Les modifications ne seront à mettre en place que lorsque de nombreuses cohortes de femmes vaccinées seront concernées par le dépistage = 10 – 20 (?) ans supplémentaires

Si vaccination des pré-adolescentes Quel dépistage ? Le dépistage devra t’il être cytologique et/ou viral ? Le dépistage devra t’il être différencié: femme vaccinée – femme non vaccinée ? Les femmes vaccinées devront elles avoir simplement une recherche virologique des HPV oncogènes autres que les HPV 16 – 18 ? Quelle est la protection vaccinale d’une femme vaccinée après contamination par HPV 16 ou 18 ?

Si vaccination des pré-adolescentes Quel dépistage ? Si la vaccination est efficace, la réduction attendue de l’incidence du cancer du col utérin va rendre le dépistage moins rentable en terme de rapport coût/bénéfice pour la société Quel type et quel rythme de dépistage restera économiquement rentable ? Choix de politique de santé: le remboursement du vaccin ne pourrait être obtenu qu’en contrepartie d’une baisse du coût du dépistage.