Service de rhumatologie, Inserm U922 L’ostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers

L’histoire naturelle de l’ostéoporose

Ration calcique faible Capital osseux faible/moyen Facteurs génétiques Défavorables Ration calcique faible Anorexie Tabagisme Sédentarité 70% 30% Capital osseux faible/moyen vers 25 ans Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

Capital osseux faible vers 25 ans Perte osseuse Pas de perte osseuse Fractures ostéoporotiques Pas de fractures Sauf âge > 80 ans Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

Les causes de la Perte Osseuse sont multiples, souvent intriquées Ménopause non traitée Précoce Chirurgicale Tabac ou alcoolisme Dénutrition, carence calcique, vitaminique D Immobilisation prolongée Chez le sujet âgé ou malade

Les causes de la Perte Osseuse sont multiples et intriquées Endocrinopathies Maladies inflammatoires Entérocolopathies Hépatopathies Cancers Corticothérapie prolongée Chimiothérapie Hormonothérapie Le dépistage de l’ostéoporose doit concerner en priorité les hommes et les femmes âgés et malades

Pourquoi Traiter l’ostéoporose?

I- Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes Sites de fracture Femmes % Hommes % Fémur proximal 10 5 Vertèbre (clinique) 16 5 Avant bras, partie distale 16 2 Tous sites confondus 39 13 Melton et coll, J. Bone Miner Res 7:1005-1010, 1992

II- Les fractures sont surtout fréquentes après 65 ans 40 30 20 10 Wasnich RD, 1999 Incidence annuelle pour 1000 femmes Vertèbre Fémur Poignet 50 60 70 80 ans

III- Le pronostic des fractures ostéoporotiques est mauvais Après une fracture de l‘ESF 20% des patients décèdent dans l'année (contre 7% des témoins même âge) 50 % des « survivants » ne retrouvent pas leur autonomie Dargent-Molina P. Rev Med Interne. 2004

Une récidive sur 5 survient dans l’année qui suit la première fracture IV-Le taux de récidive est très élevé A partir de 75 ans, le taux de récidive, après une première fracture ostéoporotique est, dans un délai de 5 ans, de 36.4 % chez les hommes 92.4% chez les femmes Une récidive sur 5 survient dans l’année qui suit la première fracture

VI- Les traitements sont nombreux, variés et très efficaces Etudes randomisées/calcium + vit D Etudes internationales Grands effectifs Critère : survenue des fractures Réduction de 40 à 65 % du risque

Quand rechercher une ostéoporose?

ou fracture vertébrale+++ Dès lors que votre attention est attirée par l’existence d’une fracture non traumatique +++++ (Fracture spontanée ou après une chute de sa hauteur) Priorité : Ne jamais ignorer une Ostéoporose devant une fracture de l’ESF+++ ou fracture vertébrale+++ Sauf crâne, orteils, doigts, métacarpiens, métatarsiens

Trois exemples cliniques : Dès lors que l’attention du médecin est attirée par l’existence de facteurs de risque. Trois exemples cliniques : Femme, 30 ans, RCH, prednisone 20 mg/j depuis 1 an Femme, 62 ans, ATCD maternel de Fracture de l’ESF Femme, 51 ans ménopausée, sans THS, depuis l’âge de 37 ans

Comment rechercher une ostéoporose?

L’examen utile pour le dépistage, en l’absence de fracture, est la densitométrie Examen indolore, non invasif, durée 15 mn Pris en charge par l’Assurance Maladie C’est le T-score qui est utile pour prendre des décisions thérapeutiques

Le T-score mesure l’écart (exprimé en déviation standard ou écart type ) entre : - la valeur obtenue chez la patiente et la valeur moyenne obtenue dans une population de femmes jeunes (20-25 ans) en bonne santé - Un écart type = une DS = environ 12% Un T-score = -2 signifie une densité osseuse plus basse de environ 25% par rapport à une femme jeune

Quand débuter un traitement médicamenteux ?

La décision est prise en tenant compte du contexte clinique des éventuelles fractures et du résultat densitométrique Dans tous les cas, la patiente doit donner son accord pour le bilan paraclinique et un traitement de fond prolongé

Situation Recommandation Remboursement Clinique pour traiter du traitement Fracture vertébrale T-score < -1 Oui Fracture ESF T-score < -1 Oui Fracture périphérique T-score < -2 Oui Absence de fracture T-score < -2.5 Oui avec facteur de risque Absence de fracture T-score < -3 Oui sans facteur de risque AFSSAPS  janvier 2006

Quand rechercher une étiologie?

Toujours ! Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une ostéoporose! Myélome? Ostéomalacie? L’étiologie peut être curable Hyperthyroïdie Corticothérapie injustifiée

Comment rechercher une cause secondaire d’ostéoporose? que

Une enquête clinique méthodique Les ATCD pathologiques Allergie, asthme… corticothérapie L’état général : évolution du poids ++ La consommation d’alcool et de tabac Les médicaments +++ Les signes digestifs, génito-urinaires, cutanés… L’examen clinique complet que

Une enquête biologique systématique Au minimum… Calcémie et Phosphorémie Phosphatases Alcalines Créatininémie Hémogramme et Electrophorèse des protéines et CRP Testostérone chez l’homme 25 OH Vitamine D Normale > 75 nmol/l (ou 30ng/ml) Le bilan biologique est strictement normal au cours de l’ostéoporose que

Les signes d’alertes Femme non ménopausée Homme < 70 ans Amaigrissement, fièvre, signes viscéraux Cancer récent Signes neurologiques CRP élevée, augmentation des a2 globulines Pic monoclonal ou Hypogammaglobul < 6 gr/l Hypercalcémie ou Hypocalcémie< 2 mmoles/l que 28

Il est utile de demander un avis spécialisé devant une « ostéoporose » bizarre Femme non ménopausée Homme < 70 ans Anomalies biologiques Fractures en cascade sur quelques mois Fractures multiples mais Densité normale que

la gravité de l’ostéoporose? Comment évaluer la gravité de l’ostéoporose? que

La gravité de l’ostéoporose, qui va conditionner les choix thérapeutiques, dépend : 1- Du nombre et de l’intrication des facteurs de risque Ex : ménopause + maigreur + prednisone + tabagisme 2- De l’importance de la diminution de la densité osseuse T-score = -3, le risque fracturaire est multiplié par 8 T-score = -4, le risque fracturaire est multiplié par 16 que MarshallD et al. BMJ 1996

3- De la présence et du nombre des fractures vertébrales lors de l’évaluation initiale La présence d’une fracture asymptomatique multiplie par 2.2 le risque de fracture 1.7 le risque de fracture de l’ESF 7.4 le risque de fracture vertébrale 2.7 le risque de décès (Pongchaiyakul C, JBMR 2005) que

Il est donc utile de réaliser des radiographies 1- Devant toute douleur rachidienne après 55 ans 2- Devant une réduction de taille > 3 cm (par rapport à la taille à 20 ans) 3- Devant une réduction de taille de 2 cm, entre deux consultations (à 1 an d’intervalle) - Risque de fracture multiplié par 13 - Sensibilité : 35.5% - Spécificité : 93.6% (Siminoski, Osteoporosis Int 2005) que

Après une première fracture vertébrale, 20% des femmes vont présenter une nouvelle fracture dans un délai d’un an Baseline 7 ans

Avant de choisir le traitement… Ostéoporose Avant de choisir le traitement…

Des facteurs de risque clinique Du résultat densitométrique I- Ne pas se précipiter! La décision thérapeutique est prise, dans le calme, après 2 consultations, devant un bilan biologique normal, en tenant compte de 3 paramètres… Des facteurs de risque clinique Du résultat densitométrique Des fractures +++++++

Si la densitométrie est difficile à obtenir (sujets âgés, non mobiles, peu coopérants) Il faut traiter les patient(e)s avec une fracture de l’ESF +++ Il faut traiter les patient(e)s qui ont une fracture vertébrale indiscutable sur les radiographies, non traumatique

Si vous êtes convaincu, la patiente le sera et prendra son traitement! II- Bien identifier les patientes prioritaires Après une fracture de l’ESF (enjeu : mortalité) Après une fracture vertébrale (enjeu : handicap) Après une fracture périphérique (enjeu : récidive) Devant une densité basse avec facteurs de risque (en jeu : prévenir la première fracture) Si vous êtes convaincu, la patiente le sera et prendra son traitement!

III- Améliorer les connaissances de la patiente 1- Expliquer la maladie avec des mots simples Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de la taille sont plus simples à comprendre que ostéoporose, densité minérale osseuse, capital osseux… 2- Donner le résultat de la densitométrie à la patiente avec un compte rendu lisible pour le profane; s’assurer qu’elle a compris le résultat.

4- Affirmer que le traitement, prévu pour une période de 4 à 5 ans, améliore la solidité osseuse et réduit le risque de fracture 5- Informer les patientes dès la première prescription sur Les modalités de prise Les objectifs thérapeutiques : réduire le risque de nouvelle fracture Les effets indésirables attendus… mais bénins

IV- Corriger les carences en calcium et vitamine D 1- 3 produits laitiers par jour sont suffisants 2- Ne prescrire du calcium que si la patiente refuse les produits laitiers 3- Doser la 25 hydroxy vitamine D

nmol/l 25 75 ng/l 10 30 Carence Insuffisance Normal Si la carence s’accompagne d’une hypocalcémie et d’une élévation de la PTH, elle est sévère

Taux sérique de la 25 OH vitamine D >30 ng/ml ou > 75 nmol/ml entre 10 et 30 ng/ml ou entre 25 et 75 nmol/ml < 10 ng/ml ou < 25 nmol/ml Statut vitaminique D normal insuffisance carence Apport de Vitamine D 800 UI par jour ou 100.000 UI par trimestre 100.000 UI puis entretien 300.000 UI puis entretien

Avantages et inconvénients comparés des traitements disponibles Ostéoporose Avantages et inconvénients comparés des traitements disponibles

Le THS Avantages Réduit les symptômes climatériques +++ Réduit le risque de fracture vertébrale (-50%) et périphérique (-30%) Réduit le risque de cancer du colon (-15%)

Le THS Inconvénients variables selon les études variables selon les modalités thérapeutiques : dose, durée, voie d’administration, choix du progestatif Augmente le risque de phlébite et embolie pulmonaire (RR X 2) de cancer du sein (RR X 1.2)

La population cible du THS Femme entre 40 et 60 ans En particulier si ménopause précoce Avec des symptômes de ménopause Capable d’assumer un « sur risque » de cancer Penser à Suspendre le traitement si alitement (phlébite)

Le Raloxifène Avantages Inconvénients Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%) Réduit le risque de cancer du sein (-60% à 8 ans) Inconvénients Augmente le risque de phlébite (RR X 2) Efficacité antifracturaire non démontrée sur l’ESF

La population cible du raloxifène Femme entre 50 et 70 ans (pas au-delà) Sans ATCD de fracture de l’ESF Sans symptômes de ménopause Trois précautions : Ne pas le prescrire si ATCD de phlébite Ne pas le prescrire si bouffées de chaleur Suspendre le traitement si alitement

Les bisphosphonates Avantages Inconvénients Réduit le risque de fracture vertébrale (-50 à 70%) le risque de fracture de l’ESF (-30 à 40%) Formes galéniques multiples : comprimé quotidien, hebdomadaire, mensuel, IV trimestriel, IV annuel Inconvénients Risque (?) d’ostéonécrose de la mâchoire (1/100.000) Prise à jeun indispensable Syndrome pseudogrippal pour les formes IV

La population cible des bisphosphonates Femme entre 65 et 90 ans Capable de respecter les conditions de prise ou donnant son accord pour un Traitement IV Trois précautions : Ne pas prescrire l’alendronate si oesophagite récente Pour la voie IV : prévenir du risque de fièvre, myalgies et prescrire du paracétamol 4gr/j pendant 48H Examiner la bouche et si mauvais état dentaire, différer le traitement, le temps des soins dentaires

Le Ranélate de Strontium Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%) Réduit le risque de fracture périphérique (-15%) Efficacité démontrée après 80 ans Inconvénients Excès de phlébites (RR 1.4) Dress syndrome Uniquement en prise quotidienne Population cible : Femme > 65 ans, Echec ou refus des BP oraux ou IV

Le Tériparatide Population cible Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-65%) Réduit le risque de fracture périphérique (-50%) Amélioration franche de la qualité osseuse Stimulation de la formation osseuse Inconvénients : Voie SC quotidienne, Coût X 10 Population cible Ostéoporose sévère : deux fractures vertébrales, Echec des BP Association OP Cortisonique/OP post ménopausique.

En conclusion : Les Traitements ne sont pas concurrents mais complémentaires au fil du temps Ménopause précoce------Cancer du sein---Fractures multiples 40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 90 ans THS---------------- Raloxifène---------------- Bisphosphonates----------------- Ranelate --------- --------Tériparatide------------ Prévention de la chute +++

Quelles sont les conditions du remboursement de la densitométrie? HAS juillet 2006

Dans les deux sexes Fracture vertébrale ou périphérique non traumatique spontanée ou chute de sa hauteur en excluant doigts,orteils, crâne, rachis cervical Corticothérapie en cours (> 3 mois, > 7.5 mg/j) Pathologie ou thérapeutique inductrice d’ostéoporose antiaromatase, anti androgènes, Cushing, hyperthyroidie évolutive

De plus, chez la femme ménopausée Maigreur : IMC < 19 kg/m2 ATCD familial de fracture de l’ESF ATCD de corticothérapie (> 3 mois) Ménopause précoce avant 40 ans