Le Cancer de Prostate Axel Leysalle Département de Radiothérapie Centre Antoine Lacassagne – Nice axelleysalle@hotmail.fr

Anatomie: Localisation Entoure la partie initiale de l’urètre. Elle est située : - en dessous de la vessie - au-dessus du plancher périnéal - en avant du rectum - en arrière de la symphyse pubienne autour du carrefour formé par l’urètre et les voies spermatiques.

Anatomie: Drainage lymphatique Drainage lymphatique de la prostate 1.pédicule iliaque externe vers les ganglions iliaques externes 2.pédicule hypogastrique vers les ganglions iliaques internes 3.pédicule sacré ou postérieur vers les ganglions sacrés latéraux et du promontoire « Radiothérapie oncologique » JP Le Bourgeois

Deuxième cancer de l'homme

Deuxième cancer de l'homme Age moyen 73 ans

Deuxième cancer de l'homme Age moyen 73 ans Taux d ’incidence :

Deuxième cancer de l'homme Age moyen 73 ans Taux d ’incidence : Taux de mortalité : 8 790 décès en 1990 10 004 décès en 2000

Deuxième cancer de l'homme Age moyen 73 ans Taux d ’incidence : Taux de mortalité : 8 790 décès en 1990 10 004 décès en 2000 Survie sans récidive biologique à 5 ans  60%.

TNM PSA Biopsies

Cliniquement non détectable Intra-prostatique Extra-prostatique Organes de voisinage

CLASSIFICATION TNM 2002 CANCER DE LA PROSTATE T0 : Absence de tumeur T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie - T1a < 5 % du tissu réséqué - T1b > 5 % du tissu réséqué - T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de BP T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) - T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins - T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe - T2c : Atteinte des deux lobes T3 : Extension au-delà de la capsule - T3a : Extension extra-capsulaire - T3b : Extension aux vésicules séminales T4 : Extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter uréthral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée

Prostate Specific Antigen Dosage recommandé à partir de 50 ans Méthode radio-immunologique ou immuno- enzymatique Seuil de normalité : 4 ng/ml PSA libre/PSA total < 15% A recontroler dans le même laboratoire

Prostate Specific Antigen Dosage recommandé à partir de 50 ans Méthode radio-immunologique ou immuno- enzymatique Seuil de normalité : 4 ng/ml PSA libre/PSA total < 15% A recontroler dans le même laboratoire PSA est physiologiquement élevé après: un épisode de prostatite aiguë, un toucher rectal, un rapport sexuel, un effort physique intense ou en cas d ’hypertrophie bénigne

Symptomes Besoin fréquent d'uriner, surtout pendant la nuit, - Difficulté à retenir l'urine ou, au contraire, à commencer d'uriner, - Impossibilité d'uriner, - DÈbit urinaire faible ou discontinu, - Douleur ou sensation de brulure ‡ la miction, - Présence de sang dans les urines, - Ejaculation douloureuse, - Douleur sourde au bas du dos, dans les hanches ou en haut des cuisses.

Bilan d ’extension ssi composante 4 dans le score de Gleason et/ou PSA>10 ng/ml Scintigraphie osseuse Scanner abdomino-pelvien IRM prostatique Lymphadenectomie

Cancer de la prostate / TDM Pas d’intérêt dans le bilan du T Dans les tumeurs évoluées : Rapports viscéraux Bilan du N

IRM de la prostate Seule technique approchant l’anatomie zonale Contraste en T2 Capsule : liseré d’hyposignal (noir) Urètre, canaux éjaculateurs, vésicules séminales en hypersignal (blanc) Prostate périphérique hypersignal (gris clair) Prostate centrale et ZT : hyposignal (gris foncé) Zone fibromusculaire antérieure hyposignal (noir)

Autres imageries Pas d’indication du PET actuellement, mais voie de recherche avec choline marquée Scintigraphie osseuse au technétium 99, très sensible, spécificité acceptable

PSA Prostate Spécifique Antigène Spécificité >4 ng ml Dépistage dès 50 ans, 40 ans en cas de facteurs de risque Stadification surveillance

Classification de D'Amico Risque de rechute biologique après traitement local Groupe à faible risque Risque intermédiaire Groupe à haut risque T1c, T2a et Gleason < 7 et PSA < 10 T2a ou Gleason 7 ou 10 < PSA < 20 T2b, T3 ou Gleason > 7 ou PSA > 20 D’Amico AW, JAMA 1998

chirurgie Traitement des formes localisées Curage ilio obturateur premier Prostatectomie radicale Coelioscopie, ciel ouvert Intra ou extra fascial

chirurgie La mortalité est quasi nulle (< 1 %). La plus importante des complications tardives est l’incontinence urinaire de degré variable, légère à totale, évaluée par le nombre de protections quotidiennes utilisées par le patient. Quasi constante immédiatement après l’intervention, de 10% des cas à 2 ans. L’impuissance varie avec de nombreux facteurs, en particulier l'âge et la possibilité de conserver les nerfs érecteurs (en moyenne 70 à 100 % d'impuissance).

Curiethérapie en monothérapie

Fonction urinaire Fonction sexuelle Curiéthérapie

Fonction urinaire Fonction sexuelle Prostatectomie radicale

Classification de D’AMICO D’Amico AV JAMA. 1998

Radiothérapie Traitement principal +/- hormonothérapie Toxicité acceptable

Contention mousse poly-uréthane (Alpha craddle) Repères de positionnement Vérifier périodiquement la résistance de la coque Positionnement sagittal Zéro scanner Zéro scanner Positionnement tête-pieds

Histogrammes dose-volume PTV P PTV P+VS VESSIE RECTUM Information quantitative – quelle dose à quel volume

Aide au recalage La moyenne des écarts représente l’erreur systématique notée S et la distribution des valeurs autour de la valeur moyenne est l’erreur aléatoire. L’erreur aléatoire est liée à la contention. D’autre part si on applique une marge de deux sigma autour du CTV, on couvre correctement ce CTV dans 95% des cas

+/-

+/- +/-

Complications de l’hormonothérapie Immédiates  Bouffées de chaleur  Baisse de la libido, dysfonction érectile  Prise de poids  Anémie  Asthénie ..... Retardées :  Ostéoporose  Syndrome métabolique

Complications de l’hormonothérapie Immédiates  Bouffées de chaleur  Baisse de la libido, dysfonction érectile  Prise de poids  Anémie  Asthénie  Syndrome dépressif .....

Complications de l’hormonothérapie Immédiates  Bouffées de chaleur  Baisse de la libido, dysfonction érectile  Prise de poids  Anémie  Asthénie  Syndrome dépressif ..... Retardées  Ostéoporose  Syndrome métabolique

Syndrome métabolique Favorisé par l’hypogonadisme Muller, J Clin Endocrinol Metabol, 2003 Laaksonen, Diabetes care, 2004 Sur le plan métabolique Hyperglycémie Hypertryglycéridémie Hypercholesterolémie Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire Lakka, JAMA, 2002

Surveillance Cancer de Prostate Traitement Récidive(s) Complications

Surveillance Cancer de Prostate Traitement Récidive(s) Complications PSA Locale Systémique

Surveillance Cancer de Prostate Traitement Récidive(s) Complications PSA - Urinaires - Digestives - Sexuelles - Métaboliques - Psycho-sociales Locale Systémique

Surveillance Cancer de Prostate

Surveillance Cancer de Prostate PSA+++