TRAITEMENT DES ESCARRES

INTRODUCTION 1- DEFINITION   INTRODUCTION   1- DEFINITION Lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et des saillies osseuses.  Plaie de dedans en dehors de forme conique à base profonde d’origine multifactorielle.

1 - TYPES D’ESCARRE   1) erythème L’escarre au stade d’érythème est en fait un érythème persistant à la pression : contrairement à un érythème inflammatoire qui blanchit sous la pression du doigt, l’escarre au stade d’érythème reste rouge si l’on appuie dessus. Cet érythème est parfois chaud, sa périphérie est oedémateuse, souvent douloureuse. Il correspond à une atteinte de l’épiderme, voire du derme. Ce stade est rapidement réversible avec un traitement (changement de position), d’où la nécessité d’une observation régulière et attentive des zones d’appui chez les patients à risque.

2) La désépidermisation Elle se traduit par une érosion épidermique puis dermo-épidermique. Sa topographie est celle de la zone d’appui. Elle est entourée par un bourrelet oedémateux. Le fond est recouvert de petits épanchements hémorragiques et d’exsudat. Elle peut - succéder à une lésion de type phlyctène sur les régions à épiderme épais et solide (talon notamment) - se constituer d’emblée sur des régions de moindre résistance (appui sacrococcygien par exemple).  

3) La phlyctène Elle correspond à un décollement de l’épiderme avec création d’une poche de liquide séreux (phlyctène séreuse), qui peut éventuellement contenir des éléments sanguins coagulés ou non (phlyctène hématique). Elle siège plus fréquemment sur les points d’appui où l’épithélium est très kératinisé (talons).

  4) La nécrose Elle témoigne d’une dévitalisation définitive des tissus sous-jacents Son aspect extérieur et ses dimensions sont parfois faussement rassurants et ne permettent pas de préjuger de l’importance des lésions alors que l’atteinte en profondeur est le plus souvent massive. Elle est adhérente au plan profond par des tractus fibreux et limitée par un sillon dont la progression vers le centre de l’escarre va entraîner le décollement de l’ensemble de la plaque.

5) L’ulcère C’est la cavité résiduelle apparaissant après l’élimination de la nécrose. Elle peut présenter des particularités anatomiques selon la localisation : - escarre sacrée : elle est plus étendue que profonde. La graisse, l’aponévrose et le muscle sont détruits et le fond est le siège d’un enduit jaunâtre ou verdâtre. - escarre trochantérienne : elle est toujours plus étendue en profondeur qu’en superficie. - escarre ischiatique : ici aussi les dégâts cutanés sont souvent peu importants alors que les lésions en profondeur sont toujours considérables.

2- Les phases de la cicatrisation d’une plaie cutanée aiguë :  Les matières mortes et le sang issu des capillaires sanguins endommagés produisent une masse nécrotique au fond de la plaie. Cette masse est souvent dure et sèche. Elle s’oppose au processus de reconstruction cellulaire. Sa détersion est don un préalable à la cicatrisation. Cette nécrose initiale n’apparaît pas dans les stades superficiels (érythème et désépidermisation) sans écoulement sanguin. La cicatrisation est un processus continu qui peut être différencié en différentes phases.  

1-     phase vasculaire et inflammatoire ou de détersion Elle débute dès la formation de la plaie par la formation d’un caillot à base de fibrine et de plaquettes. Les plaquettes libèrent un certain nombre de médiateurs, qui vont déclencher de nouveaux phénomènes locaux, permettant l’infiltration du foyer par des cellules à activité détersive, telles que les polynucléaires neutrophiles, puis les macrophages puis les lymphocytes, qui ont aussi une action de défense anti-infectieuse. Cette phase permet l’arrêt du saignement, l’élimination des débris tissulaires divers, la lutte anti-infectieuse locale, et le passage à la phase suivante par la libération de facteurs de croissance par les plaquettes.

2-    Phase proliférative ou cellulaire  Le foyer va être colonisé par des fibroblastes, qui vont reconstituer une nouvelle matrice extracellulaire, favoriser la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Cette prolifération fibroblastique et vasculaire permet progressivement de comblerp la perte de substance qui arrive finalement à niveau par rapport aux tissus normaux environnants.

1-     l’épidermisation Elle assure la couverture finale de la plaie et termine la phase macroscopiquement visible de la cicatrisation. Elle débute par la formation d’une membrane basale à partir des cellules bordant la plaie, puis ces mêmes cellules vont se diviser et coloniser progressivement toute la surface de la plaie, et la profondeur. Progressivement, l’épiderme grossier initial va se différencier et acquérir les caractères habituels de l’épiderme normal, notamment en terme de kératinisation et de cornification.   2-     le remodelage Elle doit permettre le retour à une structure et une fonction aussi proche que possible de la normale. Cette phase peu visible peut durer jusqu’à 18 mois.

1 – EVALUATION

1- Description initiale par le médecin et l’infirmière 1- Description initiale par le médecin et l’infirmière.   Faire un plan de soins : -         nombre de plaies -         localisation -         stade -         mesures de surface : par un calque ou une réglette -         mesure de la profondeur -         aspect de la peau périlésionnelle -         évaluation de la douleur pendant les soins et en dehors des soins.

Les stades : Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 1989), corrigée selon les travaux de l’hôpital de Garches :   Stade 0 : peau intacte risque d’escarre (échelle de Braden  à 15)   Stade 1 : érythème cutané sur une peau apparemment intacte, ne disparaissant pas après la levée de la pression.   Stade 2 : perte de substance impliquant l’épiderme et en partie (mais pas sur toute l’épaisseur) le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle.  

Stade 3 : perte de substance impliquant le tissu sous-cutané avec ou sans décollement périphérique, en précisant le type de nécrose, sèche ou humide.   Stade 4 : perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons.   Stade 4 avec facteurs péjoratifs : décollement, contact osseux, fistule et infection (érythème, chaleur locale, œdème, suppuration, odeur, nombre de germes  105/ml).

2 - Le suivi :   Fréquence du suivi : -         quotidienne tant qu’il existe de la nécrose ou de la fibrine, des signes d’infection, un hyperbourgeonnement -         par l’infirmière à chaque changement de pansement (selon le type de pansement) -         par l’infirmière et le médecin selon l’évolution locale, générale, s’il y a un changement de lieu ou de prise en charge. -         Toujours remettre en cause un traitement qui ne marche pas au bout de 5 à10 jours.

2 – PRISE EN CHARGE PREVENTIVE

3 – PRISE EN CHARGE CURATIVE 1-Principes   -         poursuite des mesures préventives -         interdire les massages et les frictions, les produits alcoolisés (assèchent), les colorants -         prendre en compte la douleur, qu’elle survienne pendant les soins ou en dehors des soins -         établir un protocole de soins et s’y tenir environ 10 jours avant de changer

-         2 principes : - maintenir l’exsudat séreux au contact de la plaie car il participe à la détersion et à la reconstruction tissulaire - entretenir un milieu chaud et humide, tout en respectant le bactériocycle naturel de la plaie : gram- puis gram+ (à la phase de bourgeonnement). La flore gram- favorise la première phase de cicatrisation. Elle stimule les polynucléaires et les macrophages, détruit les tissus nécrosés et les désolidarise des tissus sains en phase de granulation. Le respect de cette flore justifie la non-utilisation des antibiotiques locaux dans le traitement de l’escarre.

2- types de pansement : Qu’attendre d’un pansement -         permettre la cicatrisation dirigée en milieu humide -         ne pas être douloureux pour le patient -         na pas laisser passer de micro-organismes -         ne pas laisser de fibre dans la plaie -         être non-adhérent, stérile et confortable -         s’adapter aux localisations de l’escarre

ALGINATES   Comfeel Seasorb®, Algosteryl®, Sorbstan®, Urgosorb® (compresses, mèches)   -         plaies très exsudatives, très suintantes et/ou infectées, saignement -         surtout en début de la phase de détersion jusqu’au bourgeonnement -         changement tous les jours -         absorption+++ -         contre-indiqués si la plaie est sèche -         nécessité d’un pansement secondaire consolidant la fixation (film de polyuréthane)

HYDROFIBRES Aquacel® (pansements ou mèches) - se transforment en gel au contact de la plaie, sans se déliter   -         nécessité d’un pansement secondaire (hydrocolloïde) -         indiquée en cas de plaie exsudative -         peuvent être indiquées en cas d’infection, mais alors sans pansement occlusif secondaire

CHARBONS   Actisorb®   -         si germes, exsudats, mauvaises odeurs, pourtour inflammatoire, plaie atone -         l’humidifier -         changement tous les jours -         nécessité d’un pansement secondaire (films, compresses)  

HYDROCELLULAIRES   Allevyn®, Tielle®, Biatain®   -         sous formes de plaques adhésives ou non adhésives, formes anatomiques pour le sacrum, les talons, plaies creuses (forme « cavity® ») -         au stade de bourgeonnement -         absorbant+++ -         contre-indiqué si la plaie est infectée -         très coûteux -         risque de décollement des parties saines en enlevant le pansement, d’où l’intérêt des mousses non adhésives

HYDROCOLLOÏDES   Comfeel plus®, Duoderm E®, Algoplaque HP®   -         à tous les stades sauf si nécrose dure exsudation abondante exsudation purulente -         à la phase de détersion -         contre-indiqué si la plaie est surinfectée, chez l’artéritique, chez le diabétique -         changement quand la plaque se décolle (tous les 2 à 7 jours) -         odeur désagréable possible -         roule au niveau sacré

HYDROCOLLOÏDES TRANSPARENTS   Duoderm Extramince®   -         au stade 1 et 2, en fin de cicatrisation -         contre-indiqué si infection, plaies artérielles -         en pansement secondaire -         peut rester en place jusqu’à 7 jours

HYDROGELS   Duoderm hydrogel® , Intrasite gel applipak®     -         plaies sèches, fibrineuses et nécrotiques -         changement tous les 1 à 3 jours -         nécessitent un deuxième pansement (film transparent, hydrocolloïde) -         phase de détersion et de bourgeonnement -         en couche d’une épaisseur de 5 mm  

FILMS DE POLYURETHANE TRANSPARENTS   Tégaderm®, Opsite®   -         au stade 1 ou 2, ou au stade de réépithélialisation -         renfort aux hydrocolloïdes dans les localisations difficiles -         transparents, ils permettent de surveiller la plaie -         2 à 7 jours en place -         semi-perméables  gardent l’humidité naturelle de la plaie -         coûteux

PANSEMENTS GRAS ET INTERFACES Adaptic®, Cuticerin®, Jélonet® -         maintien de l’humidité -         plaie sèche ou phase de réépithélialisation -         tous les 1 à 3 jours -         risque d’arracher les bourgeons -         nécessité d’un pansement secondaire (compresses, bandes tissées)  

BIAFINE   -         détersion par effet osmotique -         en couche épaisse avec 2 compresses humides par-dessus -         changé 2 fois par jour

CONCLUSION Se poser la question : à quoi sert un pansement CONCLUSION   Se poser la question : à quoi sert un pansement ? -         confort : contrôle de la douleur -         contrôle des exsudats -         prévention de l’infection -         diminution des odeurs -         cicatrisation -         vie en société   Se poser la question de la pertinence du soin selon l’état général de la personne en fin de vie.