LES CHOIX THERAPEUTIQUES

SOMMAIRE Angioplastie coronaire Ablation par radiofréquence Pontage aorto-coronaire Prothèses valvulaires cardiaques Vous et votre traitement anticoagulant Transplantation cardiaque Cathétérisme et coronarographie

ANGIOPLASTIE CORONAIRE L’angioplastie transluminale coronaire est une méthode permettant de rétablir un flux normal dans les artères coronaires rétrécies par des lésions athéroscléreuses Il existe 2 artères coronaires : ~> 1 G : comprend un tronc commun, puis se subdivise en 2 artères majeures (l’artère circonflexe et l’artère interventriculaire antérieur), l’artère coronaire G envoie du sang à la face antérieur et latéral G du cœur ~> 1 D : contourne le bord D du cœur et arrive à la face inférieur du viscère, l’artère coronaire D est essentiellement destinée à nourrir la face latéral D et la face intérieur du cœur Ces artères coronaires sont de petits calibres et ils se ramifient à la surface du coeur

Pour rétablir le flux sanguin dans les artères coronaires et l’apport de sang au niveau du muscle cardiaque, il existe 2 méthodes courantes : ~> Le pontage aorto-coronaire ~> L’angioplastie transluminale coronaire par voie percutanée (rétablit le flux en élargissant le diamètre de l’artère à l’endroit du rétrécissement)

Préparation à l’angioplastie coronaire Prise de sang indispensable avant la réalisation de l’angioplastie, l’objectif est de déterminer : ~> Le groupe sanguin ~> La fonction rénale (dosage créatinine) ~> L’hémostase sanguine (TP et numération plaquettaire) En cas d’allergie à l’iode connue, un traitement anti-allergique à base de corticoïde et d’anti-histaminique est débuté la veille de l’examen car le produit opaque aux rayons X contient de l’iode Une perfusion est mise en place quelques heures avant le début de l’examen afin d’hydrater le corps pour favoriser l’élimination des produits iodés utilisés pour l’examen

Déroulement de l’angioplastie coronaire 1ère étape ~> Examen qui nécessite un libre accès à l’artère périphérique ~> L’aine ou le poignet sont désinfectés et une anesthésie locale est effectuée ~> L’artère fémorale ou radiale et ponctionnée pour la mise en place d’un introducteur qui permettra d’introduire librement le matériel de l’angioplastie dans l’artère. Cet introducteur est connecté à un capteur de pression qui permet le contrôle permanent de la pression artérielle ~> Lorsque la voie radiale est utilisée, des médicaments visant à dilater l’artère sont administrés de façon à prévenir le spasme du vaisseau. L’intérêt de cette voie d’abord est de permettre un lever précoce après l’examen et surtout d’éviter les hématomes que l’on peut observer à l’aine

2ème étape ~> Une sonde est montée jusqu’à l’origine de l’artère coronaire qui doit être traitée ~> Un guide métallique est introduit dans la sonde porteuse et est poussée jusqu’à l’entrée de l’artère coronaire 3ème étape ~> Un ballonnet est glissé sur le guide jusqu’au contact du rétrécissement ~> La partie externe du ballonnet est connecté à un inflateur. Ce dernier permet de gonfler le ballon le ballon à l’aide du produit opaque aux rayons X

4ème étape ~> Le ballonnet est retiré ~> Le guide et la sonde porteuse sont retirés ~> L’introducteur qui a permis d’introduire le matériel de l’angioplastie est retiré immédiatement en salle de ~> Point de compression au point de ponction

Surveillance après l’angioplastie Pendant toute la durée de l’examen, ECG en permanence ainsi que la pression artérielle Après avoir quitté la salle de cathétérisme, une surveillance d’environ 1H sera effectuée en salle de réveil Surveillance jusqu’au lendemain matin : ~> Prise de tension ~> Vérification pansement compressif ~> Prise de sang pour surveiller la fonction rénale ~> ECG Lever autorisé 4H après l’angioplastie lorsqu’elle est effectuée en radiale En cas de passage par voie fémorale, ne pas plier et surtout il ne faut pas que le patient se lève avant le lendemain matin

ABLATION PAR RADIOFREQUENCE Indication : ~> Suppression de certaines tachycardies par courant de radio fréquence (ultrasons) ~> Utilisable dans le cadre de flutters, certaines fibrillations atriales, tachycardies jonctionnelle… Contre-indications : ~> Etats septique ~> Trouble de l’hémostase non contrôlés

Feuille de consentement éclairé Oui, en expliquant au patient les risques principaux de l’examen avec leur fréquence, le déroulement de l’examen, ainsi que les bénéfices attendus

Déroulement de l’examen Patient en décubitus dorsal, à jeun Anesthésie locale au point de ponction veineux (habituellement fémoral) Mise en place d’un désilet par lequel des sondes vont être passées pour enregistrer l’activité électrique du cœur et réaliser des tests de stimulation On repère la zone intra cardiaque responsable du trouble du rythme, puis cette zone est détruite par les ultrasons Il s’applique par l’intermédiaire d’un cathéter, détermine un échauffement localisé au point de contact entre l’extrémité du conducteur et le tissu concerné. Cet échauffement provoque localement une lésion de brûlure et évolue vers une cicatrice fibreuse bien limitée

Préparation du patient Remise de la feuille de consentement, qui est à récupérer après signature Rasage et asepsie des sites de ponction prévus (Bétadine)

Principaux risques Locales : ~> Hématomes au point de ponction ~> Fistule artérioveineuse Générales : ~> Accidents vasculaires ~> Perforation cardiaque ~> Tamponnade ~> Thrombose veineuse

Surveillances post-examen Initialement en salle de réveil, puis en chambre Générales : ~> Fréquence cardiaque ~> Fréquence respiratoire ~> Scope, ECG ~> Pression artérielle Locale : ~> Point de ponction : - Propreté - Saignements - Suppuration

PONTAGE AORTO-CORONAIRE Le pontage aorto-coronaire constitue un traitement chirurgical des lésions coronaires athéroscléreuses responsables d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde

Qu’est ce qu’une lésions athéroscléreuse coronaire ? Les artères coronaires sont les 2 artères qui entourent le cœur et fournissent du sang au muscle cardiaque. Ces 2 artères naissent de la partie initiale de l’aorte L’athérosclérose est caractérisée par un dépôt de graisse et de fibre à l’intérieur de ces artères aboutissant à un rétrécissement voir à une obstruction complète du calibre du tuyau L’obstruction d’une artère coronaire réduit le flux sanguin atteignant le muscle cardiaque. Lorsque le flux sanguin est réduit, il peut en résulter des douleurs d’angine de poitrine ou même d’infarctus du myocarde.

Schéma : Obstruction d’une artère

Le pontage aorto-coronaire Intervention chirurgicale qui consiste : Soit en l’implantation d’une veine (prélevée le plus souvent au niveau de la jambe) entre l’aorte et la partie du vaisseau situé en aval des lésions Soit en la mise en place et en la suture d’une artère accessoire, l’artère mammaire interne, sur la partie de l’interventriculaire antétieur ou de la coronaire droite, située en aval des lésions

Schéma : Anatomie du coeur

Le but du pontage est d’apporter de nouveau au muscle cardiaque un flux sanguin satisfaisant. Si le flux sanguin redevient satisfaisant, cela signifie la disparition ou la diminution de l’angine de poitrine

L’opération Durée : 3 à 6H Les patients sont soignés pendant 24 à 72H dans une unité de soins intensifs

Les incisions Les incisions utilisées pour atteindre le cœur sont faites le long de la partie médiane de la face antérieure du thorax à travers le sternum Il y a également une ou plusieurs incisions au niveau des jambes pour retirer les veines dont on se servira pour le pontage Il peut y avoir un ou plusieurs drains dans le thorax pour drainer les fluides qui s’accumuleraient anormalement durant et après l’opération

Après l’opération Au soins intensif : ~> Le patient à l’aide du kinésithérapeute réalise des exercices de respiration profonde et de toux (récupération rapide) ~> Le patient peut s’asseoir ou marcher dans sa chambre ~> Le degré d’activité est revu en fonction de l’état du patient

La surveillance médicale 3 périodes : 1 à 2 mois après l’intervention chirurgicale, le chirurgien procédera à une nouvelle visite afin de vérifier la qualité des cicatrices et de faire le point pour déceler des anomalies cardiaques précoses Le reste de la surveillance médicale sera effectuée par le médecin traitant et le cardiologue du patient Après l’intervention chirurgical il y a souvent un bilan de prescrit qui peut comporter une épreuve d’effort et éventuellement une coronarographie pour vérifier la perméabilité du ou des pontages coronaires et la qualité du résultat de la revascularisation obtenue

La vie après un pontage Réalisation du pontage pour : Rendre une vie plus normale au patient Supprimer les douleurs Eviter des accidents plus sévères Prolonger la durée de la vie Le pontage aorto-coronaire a contourné une lésion athéroscléreuse mais n’a pas supprimé la cause de la maladie ! Important : ~> Eviter que la maladie ne se reproduise ou ne s’accélère ~> Faire disparaître les facteurs de risque - Arrêt définitif du tabac - Contrôle de la tension artérielle - Contrôle du cholestérol, triglycérides - Attention au régime alimentaire (hyposodé)

PROTHESE VALVULAIRES CARDIAQUES Quand elles sont altérées et compromettent le fonctionnement du cœur, les valvules cardiaques peuvent être remplacées : ~> Soit par des prothèses mécaniques à matériaux inertes ~> Soit par des bioprothèses à matériaux biologiques

Indications Les prothèses valvulaires sont posées en cas de cardiopathies entravant la vie courante : ~> Essoufflement aux efforts modérés ~> Crises d’étouffement nocturnes ~> Douleurs thoraciques ou syncopes dans le cas du rétrécissement aortique

Le remplacement valvulaire peut intéresser l’orifice aortique, l’orifice mitral La sévérité de l’atteinte peut être quantifiée par l’échographie, les examens doppler, l’exploration hémodynamique et angiographique Il est possible de remplacer 2 voir 3 valvules cardiaques

Choix de la prothèse valvulaire Le choix de la valve tient compte avant tout aux possibilités et au risque d’un traitement anticoagulant au long cours par AVK Les prothèses mécaniques ont pour avantage leur solidité mais elles ont l’inconvénient de nécessité un traitement anticoagulant permanent. La prothèse mécanique est également préférée quand on veut éviter une deuxième intervention cardiaque ultérieur Les bioprothèses ont le grand avantage de ne pas nécessiter de traitement anticoagulant au long cours en l’absence d’arythmie cardiaque complète. Mais elles présentent un risque de détérioration au bout d’une dizaine d’années, nécessitant alors une réinsertion. Les bioprothèses sont choisies chez les sujets les plus âgés, chez les femmes désirant des grossesses et en cas de contre-indication d’un traitement anticoagulant. Elles sont contre-indiquée chez les enfants et avant 25 ans en raison du risque calcique

Intervention Ouverture du thorax Un circuit de circulation extra-corporelle permet l’ouverture du cœur à l’origine de l’aorte et la fixation de la valve La valvule malade est excisée et remplacée par la prothèse mécanique ou par la bioprothèse

Suites opératoires Séjour en unité de soins intensifs durant 48H Le patient quitte le service de chirurgie au bout de 10 jours et retourne en médecine cardiologique, où l’on vérifie le bon fonctionnement de la prothèse 3 à 4 semaines de rééducation qui facilitent la réinsertion sociale

Surveillance du patient porteur d’une prothèse valvulaire La réapparition au bout de quelques mois ou de quelques années d’un essoufflement, de douleurs thoraciques, ou d’autres manifestations anormales doit faire évoquer un mauvais fonctionnement de la prothèse Contrôle du traitement par AVK

Vous et votre traitement anticoagulant Hémostase = Phénomène physiologique permettant de limiter la perte sanguine en cas de blessure. Réaction localisée faisant intervenir la paroi vasculaire, les plaquettes et des protéines circulantes ou facteurs de coagulation. Permet d’éviter la formation de thrombose veineuse Toute lésion de la paroi entraine une activation des plaquettes Une activation de la protéine de la coagulation se traduit par une série de réaction enzymatique qui entraine la formation de la thrombine (enzyme dont la principale cible est la fibrinogène, entraine la coagulation du sang)

Coagulation = Formation d’un réseau de fibrine résultant de l’action sur le fibrinogène circulant de la thrombine Le phénomène de coagulation est essentiel pour colmater une brèche vasculaire, son intégrité est vitale La formation de thrombine est un phénomène explosif, localisé. L’excès d’enzyme formé est rapidement éliminé de la circulation

Il existe un contrôle de la réaction qui protège le système vasculaire de la formation de thrombose. 2 types de mécanismes : ~> Les inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III) ~> Le système fibrinolytique qui solubilise les dépôts fibrineux et les caillots

Les objectifs du traitement : - Traitement curatif : Fluidification du sang - Traitement préventif : Prévention de la formation ou de l’extension d’un thrombus Les différentes familles : - Héparine standard non fractionné ~> HEPARINE - Héparine de bas poids moléculaire ~> FRAXIPARINE ~> LOVENOX - AVK ~> SINTRON ~> PREVISCAN ~> COUMADINE

Modes d’administration : Héparine standard non fractionnées ~> Héparine (IV) ~> Calciparine (s/c) ~> Action rapide à effet immédiat HBPM ~> s/c exclusivement ~> Délai d’action supérieur à l’héparine et durée d’action de 8H à 12H AVK ~> per os ~> Délai d’action de 48H à 78H => Décalage entre prise et effet

Surveillance du traitement Lors de l’administration ~> L’IDE applique et respecte la PM Vérification de la prescription ~> Si besoin l’IDE doit demander toute information supplémentaire au médecin Vérification de l’absence de CI ~> Allergie connue aux AINS ~> Ulcère gastro-duodénal ~> Grossesse ~> Interaction médicamenteuse avec l’aspirine (potentialisation des propriétés anticoagulantes)

Dépister les effets secondaires ~> Risque hémorragique ~> Surveillance des paramètres vitaux et des signes de saignements (épistaxis, gingivorragie, hématome au point d’injection, hématémèse, méléna, hématurie..) ~> Héparine standard = Risque de thrombopénie(surveillance NFS, plaquettes) ~> AVK = Troubles digestifs, réaction allergique (rare mais gr ave)

Les conseils aux patients ~> Respecter la prescription ~> Respecter la posologie ~> Respecter les prises ~> Respecter la durée ~> Eviter l’automédication

TRANSPLANTATION CARDIAQUE Lorsque le muscle est atteint et a perdu définitivement sa force de contraction, il faut remplacer le cœur malade par un cœur sain = Greffe Opération complexe, pratiquée dans plus de 20 centres chirurgicaux en France Résultats en constantes amélioration grâce : ~> Aux progrès des techniques chirurgicales ~> Efficacité du traitement anti-rejet ~> Surveillance médicale et biologique des greffes ~> Sélection des receveurs ~> Organisation rationnelle du prélèvement des greffons pour leur implantation

Programmation de la greffe L’indication d’une greffe doit être programmée avant que la défaillance cardiaque n’entraîne d’autres organes vitaux L’indication d’une greffe peu être posée de 1 mois à un an avant la réalisation effective de l’intervention. Elle peut être aussi programmée en urgence chez un malade en attente dont l’état s’est soudainement aggravé

Conseils aux futurs transplantés Une personne en attente de transplantation doit s’attendre à être appelée à tout moment. Lorsque l’appel à lieu, la personne doit pouvoir se rendre au service de chirurgie cardiovasculaire dans les 3 heures.

Les suites de la transplantations Le greffon doit récupérer sa vitalité et s’adapter à la circulation du receveur. Pendant les premières heures et les premiers jours administration de « toniques » aidera le cœur à retrouver rapidement toutes ses possibilités

Les crises de « rejet » L’organisme se comporte envers le greffon cardiaque comme il le fait envers tout corps étranger => Destruction + Rejet Le système immunitaire du receveur déclenche une « réaction de refus » de l’organe greffé dont les cellules ne sont pas compatibles Le rejet se produit par « crises », avec des dates préférentielles : - Le 8ème jour - A la fin du 1er mois - Généralement durant la 1ère année Ultérieurement les crises semblent diminuer d’intensité et de fréquence, comme si une certaine tolérance s’installe entre le greffon et son hôte

Dépister le rejet La détection du rejet demande des examens répétés : ~> Clinique ~> ECG ~> Biologiques ~> Sanguins C’est principalement le prélèvement périodique d’un fragment de tissu du cœur transplanté qui permet de dépister précocement la réaction de rejet = Biopsie Le tissu ainsi prélevé et analysé peut révéler : ~> Une infiltration de lymphocytes dans le muscle cardiaque (petits GB) ~> La présence de microthrombus dans les capillaires (petits caillots)

Le traitement immunodépresseur Pour lutter contre le phénomène de rejet, il est nécessaire de mettre en œuvre un traitement dit « immunodépresseur » combinant plusieurs médicaments anti-rejet : ~> La cortisone : Anti-inflammatoire ~> L’imurel : Diminution des GB ~> La ciclosporine (médicament majeur du traitement)

Surveiller les effets secondaires des immunodépresseurs Les corticoïdes ont tendance à empêcher l’élimination du sel, donc de l’eau => Mise en place d’un régime sans sel (surtout pendant le traitement anti-rejet où la dose de corticoïde est augmentée) Les corticoïdes peuvent accentuer une décalcification surtout au niveau de la colonne vertébrale (douleurs dorsales et lombaires Les corticoïdes augmentent l’appétit et perturbent le transformation harmonieuse des graisses absorbées

Éviter les infections L’emploi d’un traitement immunodépresseur affaiblit la défense de l’organisme contre les infections. Il est nécessaire de respecter des consignes strictes d’isolement pendant 3 semaines et de rechercher la possibilité de foyers infectieux

A la sortie de l’hôpital Une surveillance régulière est instauré, par la transmission immédiate de tout fait inhabituel au centre de transplantation et par un examen complet 1 fois par semaine pendant les 4 premiers mois, ensuite 1 fois tous les 15 jours pendant la première année et 1 fois toutes les 3 semaines ou tous les mois les années suivantes

Après la transplantation Les règles à respecter ~> Suivre le traitement ~> Ne pas fumer ~> Pas d’automédication (tout médicament même anodin peut interférer sur les résultats des examens et sur les symptômes ressentis ~> Activité physique (marche, bicyclette, natation, gymnastique..)

CATHETERISME CARDIAQUE, ARTERIOGRAPHIE ET VENTRICULAIRE Indication : ~> Cathétérisme cardiaque : mesure des pressions et des débits cardiaques dans le cadre de bilans de certaines valvulopathies (sténose aortique) ou maladies congénitales (communications inter auriculaire) bilan pré-greffe cardiaque ~> Artériographie : visualisation du réseau artériel par opacification (injection d’iode) ~> Ventriculographie : calcul de la fraction d’éjection ventriculaire G par angiographie

CI : ~> Allergie à l’iode ~> Insuffisance rénale Feuille de consentement éclairé : Oui, expliquant au patient les risques principaux de l’examen avec leur fréquence, le déroulement de l’examen, ainsi que les bénéfices attendus

Déroulement de l’examen : ~> Patient en décubitus dorsal, à jeun, en salle de cathétérisme cardiaque, dans des conditions strictes d’asepsie ~> Anesthésie locale sous cutané au niveau du point de ponction artériel ~> Artères le plus souvent utilisées : radiales et fémorales ~> Ponction de l’artère, mise en place d’un désilet par lequel les guides et les sondes seront introduit ~> Opacification des artères par un produit de contraste iodé en absence de CI ~> Cathétérisme : les sondes en place permettent de mesurer les pressions intracardiaques et éventuellement après un test pharmacologiques (bilan pré-greffe cardiaque)

Préparation du patient : ~> Remise de feuille de consentement éclairé et du carnet de la société française de cardiologie expliquant l’examen ~> Rassurer le patient ~> Recherche d’éventuelle CI ~> Préparation locale : rasage et désinfection cutané (Bétadine) des sites de ponction prévus

Principaux risques : - Allergie à l’iode : urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique - Complications au point de ponction : ecchymose, hématome, fistule artérioveineuse, faux anévrisme, saignement extrême, infection Complications cardiaques et vasculaires : dlr thoracique lors de l’examen ou au décours, palpitations, décès, AVC, IDM

Surveillance post-examen : - Le patient doit rester à jeun environ 1H après l’examen - Surveillance initiale en salle de réveil - Surveillance générale : constantes (FC et FR, PA, recherche de symptômes, dlr thoracique, palpitation, malaise, dyspnée) - Surveillance locale : pont de ponction (saignement, gonflement local, hématome, présence des pouls en aval du point de ponction, dlr locale - Compression : l’artère ponctionnée est ensuite comprimée par le médecin. Un pst compressif est ensuite mis en place avec l’IDE (surveiller l’absence de dlr ou d’ischémie)

CORONAROGRAPHIE Indication : Elle permet la visualisation des artères coronaires, à visé diagnostique et/ou thérapeutique (dilatation et stent d’une sténose ou occlusion)

En urgence : ~> Phase aiguë d’IDM (syndrome coronaire aigu avec sus-décalage de ST), à visé diagnostique et thérapeutique ~> Angor instable (syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST) réfractaire au traitement médical. En semi-urgence : angor instable (syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST) après stabilisation par traitement médical

Sans urgence : ~> Bilan pré-op des valvulopathies chez les patients de plus de 40 ans ou ayant des facteurs de risque cardio-vasculaires ~> Angor stable avec ischémie documentée par un test non invasif (test d’effort)

CI : ~> Allergie à l’iode ~> Insuffisance rénale Feuille de consentement éclairé : Oui, en expliquant aux patients les risques principaux de l’examen avec leur fréquence, le déroulement de l’examen, ainsi que les bénéfices attendus

Déroulement de l’examen : ~> Patient en décubitus dorsal, à jeun, en salle de cathétérisme cardiaque, dans les conditions strictes de l’asepsie ~> Anesthésie locale sous cutané au niveau du point artériel (xylocaïne) ~> Artères les plus souvent utilisés : radial et fémoral ~> Ponction de l’artère, mise en place d’un désilet par lequel les guides et sondes seront introduits ~> Opacification des artères coronaires par un produit de contraste iodé en absence de CI ~> Si besoin : angioplastie coronaire (dilatation d’une sténose ou occlusion artérielle par ballonnet avec mise en place d’une endo-prothèse(stent))

Préparation du patient (IDE, AS) : ~> Remise de feuille de consentement éclairé et du carnet de la société française de cardiologie expliquant l’examen ~> Rassurer le patient ~> Rechercher d’éventuelles CI ~> Préparation locale : dépilation et désinfection cutané (Bétadine) des sites de ponction prévus

Principaux risques : ~> Allergies à l’iode : urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique ~> Complications au point de ponction : hématomes, fistule artérioveineuse, saignement externe, infection ~> Complications cardiaque et vasculaire : dlr thoracique lors de l’examen ou au décours, palpitations, dissection coronaire

Surveillance post-examen par l’IDE Le patient doit rester à jeun 1H après l’examen Surveillance initial en salle de réveil Surveillance générale : ~> Constantes : FC, FR, PA ~> Recherche de symptômes : dlr thoracique, palpitations, malaise, dyspnée Surveillance locale : ~> Point de ponction : saignement, gonflement local (hématome), présence de pouls en aval du point de ponction, dlr local ou en aval ~> Compression : l’artère ponctionné est ensuite comprimé par le médecin. Un pst compressif est mis en place avec l’IDE qui surveillera l’absence de dlr, d’ischémie et de saignement

Bibliographie Fascicules : ~> L’angioplastie coronaire (FFC) ~> L’ablation par radiofréquence (FFC) ~> Le pontage aorto-coronaire (FFC) ~> Les prothèses valvulaires (FFC) ~> La transplantation cardiaque (FFC) ~> Le cathétérisme et la coronarographie (FFC) Cardiologie, édition Masson Cours IFSI sur les anticoagulants

Merci de votre attention