1. Maladie de Lyme 2. Pathologies exotiques importées Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes

Maladie de Lyme - Introduction Borrelia burgdorferi Spirochétose Syphilis Leptospirose Autres borrélioses Réservoir ‘large’ Transmission tiques (10% Ixodes ricinus porteuses) Ubiquitaire, mais hétérogène Saisonnalité marquée (mai-octobre en France)

Lyme - I Piqûre de tique Incubation variable (3-30 j) Clinique : 3 phases 1ere phase: chancre d’inoculation = Erythème chronique migrant - non prurigineux, non douloureux +/- adénopathies - s’étend sur 3 à 4 semaines - fébricule (inconstant)

Erythème migrans chez un enfant de 11 ans

Maladie de Lyme (II) 2eme phase : Dissémination Quelques semaines ou mois plus tard… radiculite +/- méningite +/- encéphalite atteinte articulaire genou(x) myocardite (BAV, très rare) 3eme phase : Chronique atteinte cutanée chronique acrodermite chronique atrophiante lymphocytome cutané bénin atteintes articulaires mono ou oligo-arthrite atteinte neuro-psychiatrique (discutée)

Acrodermite chronique atrophiante

Lymphocytome cutané bénin

Monoarthrite chronique

Maladie de Lyme (III) Diagnostic Sérologie ELISA = dépistage faux positifs (IgM – laboratoires ‘bidons’) faux négatifs (se = 25% phase primaire) vrais positifs mais symptômes non liés Western Blot = confirmation Sang LCR PCR ? Seule indication sérologie = suspicion ‘raisonnable’ de phase II ou III

Maladie de Lyme (IV) Traitement Curatif Erythème chronique migrant amoxicilline 3 g/j x 14-21 jours ou doxycycline 200 mg/j x 14-21 jours Paralysie faciale isolée Idem Neuroborréliose avec méningite ceftriaxone 2g/j x 21-28 jours voire doxycycline 200 mg/j x 21-28 j Arthrite doxycycline 200 mg/j x 21-28 jours

Maladie de Lyme (V) Traitement préventif Prévenir les piqûre de tique Chercher les tiques et les ôter vite Antibiothérapie discutée Non systématique Possibilité (si forte endémie ou forte pression) Doxicycline 200 mg monodose Amoxicilline, 50 mg/kg/j, 10 jours

Pathologies exotiques importées

Chaque année, 25% des français séjournent à l’étranger pour divers motifs (tourisme, affaires, études…) Environ 1/3 des déplacements de Français à l’Étranger ont lieu hors Europe, soit 7,7 millions de séjours, dont :

Effets bénéfiques des vacances sur la santé (enquête auprès de 200 employés de bureau à leur retour de vacances) Récupération du surmenage précédant le départ Meilleure forme physique Amélioration de la qualité du sommeil Meilleure humeur et sociabilité … surtout si temps disponible et climat chaud ! Réf. Strauss-Blashe et al. Effect of vacation on health : moderating factors of vacation outcome. J. Travel Medicine 2005;12 : 94-101.

« Le plus grand risque est celui de ne pas voyager » Bulletin de l’Emporiatrie - décembre 2004 (Prof. Maxime Armengaud)

Risques perçus – top 10 Absence de médecins et de médicaments Maladies infectieuses (turista, paludisme, dengue, typhoïde) Épidémies et pandémies (SRAS, grippe aviaire, Ebola) Infections sexuellement transmissibles Problèmes sécuritaires Catastrophes sanitaires Morsures animaux (enragés) Accidents de la voie publique Accidents domestiques Maladies cardiovasculaires Climat Absence de médecins et de médicaments

Taux d’incidence mensuelle des problèmes de santé des voyageurs dans un pays en développement Diarrhée : 20-60% Paludisme (Afrique sub-saharienne, pas de prophylaxie) : 3,5 % Dengue (Caraïbes, Amérique Latine, Asie) : 1% Morsure animale : 0,5% Hépatite A : 3/10 000 Typhoïde (Asie du Sud-Est, Afrique) : 2/10 000 Hépatite B : 5/100 000 Infection VIH : 2/100 000 Accident mortel : 1/100 000 Encéphalite Japonaise : 1/1 000 000 Méningite à méningocoques : < 1/1 000 000

Source : BEH thématique 23-24/ 2006

Maladies infectieuses 25 1 % Inconnues 606 25 % Total 2 463 100 % Mortalité des voyageurs américains en 1975 et 1984 (d ’après Hargarten et al ; Ann Emerg Med 1991;20:622-626) Décès % Cardiovasculaire 1 231 49 % Accident 601 25 % . Voie publique 163 (26 %)* . Noyade 96 (16 %)* . Avion 43 (7 %)* . Homicide 52 (8 %)* . Empoisonnement 39 (6 %)* . Suicide 20 (3 %)* . Brûlures 21 (3 %)* . Electrocution 3 (0,5 %)* . autres 164 (27 %)* Maladies infectieuses 25 1 % Inconnues 606 25 % Total 2 463 100 % *pourcentage des décès par accidents

Causes de rapatriements médicalisés, par pathologie, en 2000, pour le département médical d ’Inter Mutuelles Assistance Nombre % Traumatologie 957 29 Cardiologie 673 20 Neurologie 404 12 Psychiatrie 248 8 Gastro-Entérologie 209 6 Pneumologie 207 6 Cancérologie 129 4 Urologie 78 2 Infectiologie 75 2 Rhumatologie 67 2 Gynécologie 66 2 Divers 177 5 TOTAL 3 290 100

(10 % des rapatriements sanitaires) Troubles psychiques (10 % des rapatriements sanitaires) choc culturel ‘voyage pathologique’ (désordre pré-existant) usage de drogues intolérance médicamenteuse (Lariam)

Risques, infections et prévention: les messages ‘clés’ Maladies vectorielles prophylaxie (palud, dengue, fièvre jaune) moustiquaire vaccin(s) Maladies féco-orales vaccin(s) (salmonelloses, parasites, HVA & E) précautions IST préservatifs (VIH, hépatite B) comportement vaccin HBV

Problèmes de santé pendant le voyage chez 442 voyageurs suédois (2) N=218 pts*(49 %) 1. Diarrhée: 158 (36 %) 2. Inf. Resp haute: 93 (21 %) 3. Piqûres d’insectes: 55 (12 %) 4. Blessures et accidents: 29 (7%) 5. Autres infections: 10 (2 %) 6. Infection cutanée: 7 (2 %) 7. Infection urinaire: 7 (2 %) * 61 (14%) > une maladie (Ahlm C ; Scand J Inf Dis 1994; 26:711-717)

* Epluches, cuisines, fais bouillir… Pensée du jour : Peel it, Cook it, Boil it… …or forget it ! * * Epluches, cuisines, fais bouillir… … ou oublies !

Consultation de retour Pas nécessaire si RAS pendant le séjour et au retour Est indispensable : si problème de santé si affection chronique évolutive avant le départ si exposition à un risque particulier Permet : de réaliser un bilan biologique d’apporter des soins de renouveler conseils d’hygiène et de prophylaxie de compléter les vaccinations

93 consultations médicales au retour chez 779 voyageurs américains (12%) 1. Diarrhée: 29 (31 % consultations) 2. Infection respiratoire: 22 (24%) 3. Fièvre (paludisme, dengue, hépatite virale, indéterminée): 12 (13 %) 4. Problème cutané: 10 (11 %) 5. Hospitalisation: 4 (4 %) Hill DR ; J Travel Med 2000;7:259-266

Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2 Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2. dermatoses 3. fièvre

Fréquence relative des agents infectieux a l’origine d’une diarrhée ‘tropicale’ Germes Fréquence (%) Escherichia coli entérotoxique 40-60 Shigella sp. 10 Salmonella sp. <5 Giardia intestinalis Agents inconnus (viroses ?) 20-40

Epidémiologie Pathologie la plus fréquente sous les tropiques 50 à 75% des voyageurs Entre 3 et 14 jours après l’arrivée

A vous de bosser ! Consultation dès le retour, le 31/12 Séjour famille bretonne au Gabon, 23 au 30/12/2010 Bien protégée (vaccins, prophylaxie palud) Zone rurale chez frère expatrié (bois) Le 29, apparition brutale, chez 3 des 4 membres Fièvre, crampes abdominales Selles liquides et sanglantes Douleurs à l’émission des selles Consultation dès le retour, le 31/12 A quoi faut-il penser ?

Shigellose Inoculum faible suffisant Incubation = 5 jours 10 à 100 bactéries Taux d’attaque très fort (enfants +++) Incubation = 5 jours Syndrome dysentérique typique Fièvre, crampes abdominales Selles liquides et sanglantes Ténesmes, épreintes Prolapsus rectal (enfants) Traitement Ofloxacine, 3 à 5 jours Alternatives: ceftriaxone, azythromycine

Fièvre typhoïde 100 cas/an en France (vs paludisme, 4000) Retour grandes vacances, Maghreb ou Asie Incubation = 7 à 21 jours (selon inoculum) Début progressif (diagnostic différentiel palud) Signes systémiques au 1er plan (diarrhée inconstante) Diagnostic: Hémocultures et/ou coprocultures Sérologie Widal ‘aux oubliettes’ Traitement par fluoroquinones per os ou ceftriaxone Isolement entérique, déclaration

Orientations diagnostiques Médecine des voyages Incubation Orientations diagnostiques < 7 jours Shigellose, salmonelloses non Typhi et autres diarrhées infectieuses (1 à 4 jours) Arboviroses (dengue) Rickettsioses (5 à 15 jours) Entre 7 et 14 jours Paludisme Fièvre typhoïde Arboviroses (<10 jours) Leptospirose Bilharziose (=Schistosomose) et autres helminthiases en phase d'invasion > 14 jours et jusqu’à plusieurs mois voire années Paludisme (jusqu'à 3 mois pour P. falciparum, plus prolongé pour les autres espèces) Hépatites virales Amoebose hépatique Pathologies du retour 38

Cas clinique 2 Femme, 42 ans Retour Maroc le 15/12/06 ( 7 jours Club Med) Depuis le 14/12 Diarrhée Douleurs abdominales T = 38,7 °C Diag ? Tt ?

Salmonelloses mineures Syndrome dysentérique modéré Incubation 6 à 48 h Antibiothérapie discutable Ne raccourcit pas la durée des symptômes Pourrait prolonger le portage Traitement réservé à : Nourrissons et adultes > 50 ans Patients à risque de complications en cas de septicémies Immunodéprimés Porteurs de prothèses endovasculaires

Cas clinique 3 Homme, 35 ans Retour Burkina le 15/11/06 (1 mois humanitaire zone rurale) Depuis le 1/12 Diarrhée glairo-sanglante Douleurs abdominales + pelviennes T = 37°C Diag ? Tt ?

Amibiase Trois principales formes Traitement Diagnostic difficile Asymptomatique Syndrome dysentérique (sans fièvre) Amibiase hépatique Traitement Amoebicide de contact: Intétrix © Amoebicide tissulaire: Flagyl © Diagnostic difficile Parasitologie des selles ni sensible ni spécifique Sérologie: si amibiase hépatique seulement

Définitions Syndrome dysentériforme Syndrome cholériforme Fièvre Douleurs abdominales Diarrhée sanglante, épreintes, ténesme Syndrome cholériforme Diarrhée aqueuse abondante Apyréxie A part : Typhoïde, Intoxications alimentaires

Syndromes dysentériformes Shigelles Salmonelles Escherichia coli entéro-invasif Yersinia enterocolitica Campylobacter jéjuni L’amibiase est, en règle, non fébrile

Syndromes cholériformes Escherichia coli entéro-toxinique Classique « turista » Toxine idem toxine cholérique Staphylococcus aureus (TIAC) Vibrio cholerae

A retenir : Risque cholérique NON OUI

Cas clinique 4 Homme, 18 ans Retour Inde le 15/10/06 (6 mois itinérant) Depuis mi-séjour Diarrhée intermittente Rares douleurs abdominales – AEG modérée T = 37°C Diag ? Tt ?

Diarrhées chroniques au retour = PARASITOSE Giardiase +++ (à traiter en cas de doute) Helminthoses (très rarement) Cryptosporidiose, cyclosporose Cryptogéniques Sprue tropicale (maladie coeliaque « acquise ») Colopathie fonctionnelle post séjour tropical Noter : si début > 1 mois après retour, non liée au séjour diarrhée chronique post séjour tropical fréquente, prolongée, casse pieds, mais pas grave

Diarrhée au retour des tropiques – quelques ‘trucs’ Si apparition précoce, le plus souvent bactérienne incubation < 7 jours (sauf Campylobacter jejuni 10 j) durée < 8 semaines => coproculture Pathogènes les + fréquents Entérobactéries (salmonelles, shigelles), Campylobacter (asie) Si dure longtemps au retour, isolée => Parasitologie des selles Giardia intestinalis

Escherichia coli entéro-toxinogène (ETEC) Syndrome cholériforme modéré Physiopathologie proche du choléra Toxine thermolabile (TL) et thermostable (TS) Action sur la pompe à NaCl des entérocytes Cause n°1 de la diarrhée du voyageur (turista) Début progressif (3 à 6 jours) Diarrhée aqueuse, jaune-verdâtre Non identifié sur coproculture courante

Colite à Clostridium difficile Pas particulièrement tropicale, mais Associée à de multiples antibiothérapies Pas si rare chez les personnes craignant les turista.. Séjour tropical prolongé Multiples épisodes diarrhéiques Efficacité au moins apparente des 1ères antibiothérapies Traitement = 1. Arrêter toute antibiothérapie large spectre 2. Métronidazole, 250 mg X 4/j, 10 jours

Traitements (1) Antibiothérapie présomptive Si diarrhée aiguë à éviter, en règle éventuellement devant diarrhée aiguë fébrile traitement court (1 à 3 jours) fluoroquinolones ou cotrimoxazole Si diarrhée chronique inexpliquée métronidazole, 250 mg x 3/j, 5 jours (giardiase) cyclines prolongées + folates (sprue tropicale)

Traitements (2) Lopéramide pas logique du tout contre-indiqué si diarrhée fébrile diarrhée sanglante diarrhée > 48 h enfant < 2 ans

Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2 Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2. dermatoses 3. fièvre

Pourcentage d’adultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne (OMS, 2009) 20 – 39% 10 – 20% 5 – 10% 1 – 5% 0 – 1% Pas de données Hors zone

Tu as vraiment besoin de tout ça ?

Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2 Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2. dermatoses 3. fièvre

Paludisme, y penser, toujours… ‘Another brick in the wall’ Quelques raretés à potentiel explosif Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)

Autre série (Australie) 232 voyageurs australiens fébriles 1- paludisme (27 %) 2- diarrhée (14 %) 3- dengue (9 %) 4- pneumopathies (6 %) 5- grippe (5 %) 6- dermatoses (4 %) 7- typhoïde (3 %) 8- hépatite A (3 %) 9- infections urinaires (1 %) O ’Brien et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:603-609

Bilan minimal, fièvre retour tropiques Recherche paludisme si zone d’endémie NFS Thrombopénie (paludisme, dengue, hépatites virales) Leucopénie (paludisme, dengue, typhoide, hépatites virales) Sd mononucléosique (primo-VIH, dengue, hépatites virales) Hyperleucocytose (amibiase hépatique, infection cosmopolite) CRP => bonne VPN paludisme actif Bilan hépatique ECBU Radio pulmonaire

Les arboviroses

Médecine des voyages La dengue Pathologies du retour

La dengue Incubation 5 à 8 jours Prodromes : Début brutal Médecine des voyages La dengue Incubation 5 à 8 jours Prodromes : Céphalées, courbatures, rash Début brutal Fièvre 40°C, vives douleurs articulaires, rachialgies, céphalées, photophobie TD, hépatomégalie, splénomégalie, dissociation pouls-température, adénopathies Rémission de la fièvre 3-4e jour 5 à 6e jour : réapparition de la fièvre, des douleurs, et exanthème rubéoliforme, guérison 4e j : Formes hémorragiques : altération EG, purpura, hémorragies des muqueuses, collapsus CV, encéphalite, myocardite, léthalité 2 à 15 % Pathologies du retour

Médecine des voyages Chikungunya Pathologies du retour

Chikungunya Incubation silencieuse de 3 à 7 jours Début brutal : Médecine des voyages Chikungunya Incubation silencieuse de 3 à 7 jours Début brutal : Fièvre élevée (99,6 %) Arthralgies (99,2 %) au 1er plan, incapacitantes, surtout extrémités. Passage à la chronicité Myalgies (97,7 %) Céphalées (84,1 %) Gingivorragies et/ou épistaxis (23 %) Eruption cutanée maculo-papuleuse du thorax, oedèmes Evolution spontanément favorable en moins de 10 jours Hospitalisation dans 3,9 % des cas Traitement symptomatique Pathologies du retour

Pathologies exotiques importées Médecine des voyages Pathologies exotiques importées Les diarrhées Si apparue rapidement sur place, durée < 8 semaines = bactérienne 1. turista le + souvent 2. salmonellose mineure si fébrile 3. Shigellose si cognée Si apparition retardée par rapport à l’arrivée, apyrétique, prolongée = parasitaire = giardiase le + souvent Dermatoses Surinfections plaies et piqûres d’insectes (staphylocoque doré et strepto A) Rash (discret) des viroses (dengue, chikungunya, VIH) Parasitoses tropicales leishmaniose cutanée (Guyane, Maghreb) Larva migrans cutanée (plages tropicales) Fièvre => Recherche paludisme Pathologies du retour

L’équipe d’infectiologie de Rennes à votre disposition 02 99 28 97 61 Médecine des voyages L’équipe d’infectiologie de Rennes à votre disposition 02 99 28 97 61 Avis, consultation urgente, hospitalisation directe… Pathologies du retour

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