Etiologies et Facteurs de Risque de Thrombo-Embolie Veineuse Bruno Tribout Médecine Vasculaire CHU Amiens

Epidémiologie de la Thrombo-Embolie Veineuse Incidence annuelle TEV : 1 / 1000 habitants/an enfance : 1 / 100 000  sujet âgé : 1 / 100 âge (ans) Incidence annuelle pour 100 000 0 - 14 0,6 15 - 24 20 25 - 39 39 40 - 54 74 Rosendaal FR Thromb Haemost 1997;78:1-6

Triade de Wirchow 19ème Siècle  Modification de la paroi vasculaire  Stase sanguine  Modification de la composition du sang hypercoagulabilité Clagett WH Chest 2001;119:132S-175S Martinelli I Thromb Haemost 2001;86:395-403 Rosendaal FR Thromb Haemost 2001;86:112-123 Seligsohn U N Engl J Med 2001;344:1222-1231

Coagulation et Fibrinolyse : Régulation Thrombine Fibrine Plasmine Fibrinolyse Antithrombine Héparan sulfate TAFI thrombin activatable fibrinolysis inhibitor TFPI tissue factor pathway inhibitor Xa + Va TF-VIIa IXa + VIIIa PCa + PS XIa tenase prothrombinase Activation Inhibition Thrombomoduline Vandenbroucke JP N Engl J Med 2001;344:1527-1535

Tests diagnostiques des thrombophilies (1) Déficits en Antithrombine (1965) génétiques : 127 mutations  acquis : I hépato-cellulaire, héparine, CIVD, syndrome néphrotique post-opératoire, post-partum, N-Né Déficits en Protéine C (1981) génétiques : 161 mutations  acquis : I hépato-cellulaire, enfance (N-Né), AVK, carence Vit K, CIVD Déficits en Proteine S libre (1984) génétiques : 131 mutations  acquis : I hépato-cellulaire, enfance (N-Né), AVK, carence Vit K, CIVD grossesse ou OII/P, syndrome néphrotique, SAPL, inflammation (C4bp) Dysfibrinogénémies : [fibrinogène]p:  ou  et temps thrombine allongé génétiques : 20 mutations  acquis : naissance, I hépato-cellulaire, CIVD

Tests diagnostiques des thrombophilies (2) Résistance à la protéine C activée RPCA (1993) génétiques : facteur V Leiden, haplotype HR2 acquis : grossesse, OII/P, [VIII]p:, anticoagulant lupique Facteur V Leiden hétérozygote ou homozygote (1994) génétiques : substitution guanine  adénine [G1691A] arginine  glutamine [Arg506Gln] substitution du 1er des 3 sites du facteur Va clivés par PCa Prothrombine II G20210A hétérozygote ou homozygote (1996) génétiques : portion 3 ’ non traduite du gène de prothrombine prothrombine [II] p:

Tests diagnostiques des thrombophilies (3) Hyperhomocystéinémie génétiques : méthylène tétrahydrofolate réductase [C677T] homozygote acquis : carences folates, Vit B12 ou Vit B6 âge, insuffisance rénale, hypothyroïdie, tabac, alcoolisme Antiphospholipides anticoagulant circulant lupique ou antiprothrombinase AutoAC anticardiopines IgG, IgM acquis : infections

Tests diagnostiques des thrombophilies (4)  Facteur VIII génétiques : inconnu groupe sanguin non-O facteur von Willebrand : transporteur du facteur VIII acquis : stress, exercice, grossesse, OII/P, âge, inflammation  Fibrinogène génétique : inconnu acquis : inflammation, grossesse, âge, athérosclérose, tabac  Facteur IX  Facteur XI Seligsohn U N Engl J Med 2001;344:1222-1231 Kearon C Annu Rev Med 2000;51:169-185

Liste des Facteurs de Risque de TEV (1) Facteurs de Risque Persistants Héréditaires Acquis Mixtes ou Non Etablis antithrombine  âge hyperhomocystéinémie PC  obésité VIII  PS  varices IX  dysfibrinogénémie ATCD TEV XI  V G1691A (V Leiden) SAPL TAFI  II G20210A (II Leiden) maladie de Behçet Fibrinogène  cancer RPCA sans V Leiden  myéloprolifératif polyglobulie, thrombocythémie HPN hémoglobinurie paroxystique nocturne

Liste des Facteurs de Risque de TEV (2) Facteurs de Risque Intermittents, transitoires Chirurgie majeure : abdominale, pelvienne, orthopédique Mb Inf, neurochir Polytraumatisme, fracture : crâne, médullaire, bassin, hanche, Mb Inf Grossesse, post-partum Traitement hormonal : contraception OII/P ; THS ménopause ; tamoxifène Chimiothérapie Cathéter veineux central Thrombopénie induite par héparines TIH Immobilisation prolongée : plâtre, paralysie, alitement, voyage prolongé AVC ischémique Infarctus du myocarde ; insuffisance cardiaque décompensée Insuffisance respiratoire aiguë ou décompensée Syndrome néphrotique Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin MICI

Thrombophilie (1) Thrombophilie héréditaire: manifestations cliniques TEV récidivante ou menaçant le pronostic vital ou de site inhabituel TEV spontanée ou idiopathique : sans facteurs de risque apparent de TEV TEV après facteur déclenchant modéré : grossesse, OII, voyage Age survenue < 45 ans Histoire familiale de TEV Seligshon U N Engl J Med 2001;344:1222-1231 Bertina RM Thromb Haemost 2001;86:92-103 Kearon Annu Rev Med 2000;51:169-185

Thrombophilie (2) Thrombophilie héréditaire: manifestations cliniques Résistance à l’héparine : déficit en antithrombine TCA infrathérapeutique malgré HNF 40 000 UI/j Nécroses cutanées induites par AVK : déficits protéine C ou protéine S Purpura fulminans néonatal : déficits homozygotes protéines C ou S Thromboses du nourisson Femme avec histoire obstétricale avortements multiples et/ou mort-né, ischémie placentaire Kearon Annu Rev Med 2000;51:169-185

Fréquence des thrombophilies héréditaires (1) Contrôles TEV non sélectionnées# TEV sélectionnées* Déficit AT 9669 0,02% 2008 2% 649 4% Déficit PC 15070 0,2 - 0,4% 2008 4% 767 5% Déficit PS - - 2008 2% 649 4% V Leiden 16150 5% 1142 19% 162 40% caucasiens 2192 0,05% africains, asiatiques II G20210A 11932 3% 2884 7% 551 16% 1811 0,06% *patients non consécutifs : âge < 50 ans, ATCD familiaux TEV, TEV récidivante, absence F de R acquis sauf grossesse ou OII/P #patients consécutifs Seligsohn N Engl J Med 2001;344:1222-1231 8% 13%

Fréquence des thrombophilies héréditaires (2) Population générale TEV Facteur VIII  (> 150%) 11% 25% Hyperhomocystéinémie (> 18,5 µmol/L) 5% 10% Rosendaal FR Lancet 1999;353:1167-1173

Syndrome des Antiphospholipides Primaire (1) Critères Internationaux du SAPL ic + : 1 critère clinique + 1 critère biologique Critères cliniques Thrombose clinique 1 ou plus : T artérielle, T veineuse ou T microvasculaire confirmée quelque soit tissu ou organe Morbidité grossesse 3 ou plus : avortements inexpliqués consécutifs < 10ème semaine gestation 1 ou plus : mort fœtale inexpliquée  10ème semaine gestation 1 ou plus : naissance prématurée de N-Né normal  34ème semaine gestation du fait de pré-éclampsie, éclampsie ou insuffisance placentaire sévère Wilson WA Arthr Rheum 1999;42:1309-1311

Syndrome des Antiphospholipides Primaire (2) Critères Internationaux du SAPL ic + : 1 critère clinique + 1 critère biologique Critères biologiques à 2 occasions ou plus ; à au moins 6 semaines intervalle Auto-AC Anticardiolipines isotypes IgG ou IgM ; taux modérés ou élevés ELISA : ACL dépendants de la 2-glycoprotéine I Anticoagulant circulant lupique 1) allongement de test de coagulation de dépistage TCA, TK, TP dilué 2) absence de correction de l’allongement du test de dépistage par mélange avec plasma témoin pauvre en plaquettes 3) correction ± complète du test par l’addition de phospholipides en excès 4) exclusion d’autres coagulopathies selon contexte : anti VIII, héparine ... Wilson WA Arthr Rheum 1999;42:1309-1311

Syndrome des Antiphospholipides Primaire (3) Autres manifestations du SAPL Thrombopénie auto-immune Anémie hémolytique auto-immune Accident vasculaire cérébral ischémique transitoire Myélite transverse Chorée Pseudo-SEP (sclérose en plaques) Migraines Livedo reticularis Valvulopathie Wilson WA Arthr Rheum 1999;42:1309-1311

Grossesse et TEV : épidémiologie (1) Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) : 72 201 accouchements Incidence TEV = 62 / 72 201 : 8,6 / 10 000 accouchements  1 / 1000 TVP anté-natale grossesse 41 Incidence TEV grossesse : 5,7 / 10 000 accouchements 7,4 / 10 000 F-années TEV post-partum 21 Incidence TEV post-partum : 2,9 / 10 000 accouchements 25 / 10 000 F-années TEV après la sortie de l ’hôpital + + + McColl MD, Greer A Thromb Haemost 1997;78:1183-1188 RR= 3,4

Grossesse et thromboses : épidémiologie (2) Etude prospective de cohorte : Finlande 1997 : 100 000 grossesses Registre national sérologie anté-natale Registre national des hospitalisations Incidence thromboses veineuses = 96  1 / 1000 Incidence thromboses artérielles = 11  0,1 / 1000 Incidence fausses couches = 1189  12 / 1000 Incidence N-Né mort-nés = 223  2 / 1000 Incidence pré-éclampsies = 1074  11 / 1000 Incidence éclampsies = 20  0,2 / 1000 Hiltunen L ISTH 2001

Grossesse et TEV : épidémiologie (3) EP : 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle (EP, hémorragie délivrance)* Risque relatif TEV grossesse : 6 versus risque basal# TEV post-partum : 3 - 5 versus grossesse$ Facteurs de risque de TEV âge maternel > 30§ - 35*°&ans, parité  4 §°& , césarienne ° (en urgence)*, forceps&, hémorragie&, pré-éclampsie °, vomissements*, obésité*°, immobilisation*&, chirurgie*, infection°&, maladie intercurrente majeure° varices°, ATCD personnels ou familiaux*(1er degré)°, thrombophilies* #Eldor 01, *Greer 99, §Rand 97, °RCOG 95, $Rosendaal 97, &Toglia 96

Grossesse et TEV : épidémiologie (4) Facteurs de risque de TEV -âge maternel > 30§ - 35*°&ans -parité  4 §°& , -césarienne ° (en urgence)* ; forceps& -hémorragie& -pré-éclampsie ° -vomissements* -chirurgie* -infection°& -immobilisation*& -obésité*° -maladie intercurrente majeure° -varices° -ATCD personnels ou familiaux*(1er degré)°, -thrombophilies* #Eldor 01, *Greer 99, §Rand 97, °RCOG 95, $Rosendaal 97, &Toglia 96

Délai entre accouchement et EP fatale Délai après accouchement voie basse césarienne   7 j 27 40 % 19 37 % 8 - 14 j 14 20 % 12 23 % 15 - 42 j 27 40 % 21 40 % 6 semaines post-partum : EP fatale après sortie de l ’hôpital + + + 1970 - 1987 England & Wales Greer IA 1994

Grossesse et TEV : particularités cliniques Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97 Etude prospective : 1er épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92 Trimestre de présentation TVP : 3ème trimestre ? Glasgow (n= 36) Hamilton (n=60) 1er trimestre 22 % 22 % 2ème trimestre 19 % 47 % 3ème trimestre 58 % 32 % Membre inférieur atteint gauche > bilatéral > droit Glasgow n=51 84 % - 16% Hamilton n= 60 97 % 3 % 0 compression veine iliaque G par artère iliaque Dte artère ovarienne croise la veine uniquement du côté G Greer 99 Niveau supérieur thrombus : Ilio-fémoral 72 % > sural 9 % Greer 99 association avec circulation collatérale périovarienne ou thrombose douleur pelviennes

Grossesse et TEV : particularités cliniques (1) Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97 Etude prospective : 1er épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92 Membre inférieur atteint gauche > bilatéral > droit Glasgow n=51 84 % - 16% Hamilton n= 60 97 % 3 % 0 compression veine iliaque G par artère iliaque Dte artère ovarienne croise la veine uniquement du côté G Greer 99 Niveau supérieur thrombus : Ilio-fémoral 72 % > sural 9 % Greer 99 association avec circulation collatérale péri-ovarienne ou thrombose douleurs pelviennes

Grossesse et thromboses : particularités cliniques TV ovarienne post-partum Incidence : 1 / 3000 accouchements 1 / 9000 voie basse  1 / 800 césariennes ic positif : scanner, IRM > écho-doppler Facteurs de risque : infection utérine, césarienne, thrombophilie Brown 1999, Salomon 1999, Twickler 1997 Syndrome d’hyper stimulation ovarienne compliqué de thrombose thromboses artério/veineuses rares : 30 cas rapportés sites thromboses : A cérébrales, V réseau cave sup > réseau cave inf induites par hyperstimulation ovariennes lors FIV Conard 94, Eldor 99, Rand 99, Bauman 00

Risques pour le Fœtus du Dic positif de TEV au cours de la grossesse Irradiation Fœtale < 5 Rads Tératogénicité : risque = 0 Oncogénicité : risque relatif K = 2 : 2 / 1000 versus 1 / 1000 basal Hypothyroïdie néonatale induite par produits de contraste iodés Risque si volume injecté > 60 ml Ginsberg 94, Toglia 96, Greer 99, Parent 00

Stratégie de Dic positif de TEV au cours de la grossesse Irradiation fœtale P de C iodés D-Dimères : toujours positifs : sans intérêt Echo-doppler veineux + + + Rx Thorax de face avec abdomen protégé < 1 mrad IRM : V cave inf, iliaques, ovariennes Scintigraphie pulmonaire perfusion seule si Rx thorax normale 10 - 20 mrads ventilation/perfusion si Rx thorax anormale 30 mrads Angiographie pulmonaire voie brachiale par incidence 20 - 50 mrads incidence orientée par scintigraphie 40 ml P de C Diagnostic EP réalisé avec irradiation maximum  50 mrads < < 500 mrads irradiation maximum autorisée chez enceinte exposée professionnellement Ginsberg 89, Ginsberg 94, Toglia 96, Greer 99, Parent 00

Grossesse, thromboses et thrombophilies (3) Thromboses placentaires  Complications obstétricales 1 - 5 % des grossesses pré-éclampsie, HTA gravidique, éclampsie HELLP syndrome : haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets RCIU retard de croissance intra utérin, petit poids naissance hématome rétro-placentaire mort fœtale in utero N-Né mort-né prématurité infarctus à l’examen du placenta ; écho-döppler utéro-placentaire Pertes fœtales inexpliquées avortements tardifs 2ème trimestre avortements précoces récidivants ( 3) 1er trimestre Brenner 1999, Eldor 2001, Greer 1999 Thrombophilies Génotypes impliqués : mère et foetus

Grossesse, thromboses et thrombophilies (3) Brenner B Thromb Haemost 1999;82:634-640 Eldor A Thromb Haemost 2001;86:104-111 Greer IA Lancet 1999;353:1258-1265 Rand JH Semin Hematol 1997;36 Suppl 4:2-9 Rosendaal FR Semin Hematol 1997;34:171-187

Contraception oestro-progestative OII/P et risque de TEV chez F apparemment en bonne santé (1) OII/P “minidosées” : 2ème génération : 30 - 40 µg éthynil-oestradiol Risque relatif : 3 - 6 versus risque basal Risque absolu : 3 - 4 / 10 000 années-F sous OII/P versus 1/10 000 basal Risque accru persistant ; maximum 1ère année ; risque cesse arrêt OII/P OII/P “3ème génération” : progestatifs : désogestrel, gestodène Risque relatif : 1,4 - 4 méta-analyse IC 95 % [1,7 - 2,8] 3ème G : désogestrel, gestodène versus 2ème G : lévonorgestrel, norgestrel Risque relatif : 6 - 10 versus risque basal Risque absolu : 1 / 1000 années-F durant 1ère année OII/P contenant cyprotérone Risque relatif (OR) : 3 - 4 versus OII/P 2ème G contenant lévonorgestrel Rosendaal 2001, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001

Contraception oestro-progestative OII/P et risque de TEV chez F apparemment en bonne santé (2) Risque TEV F 15 - 44 ans apparemment en bonne santé 0,5  1 /10 000 F-an F sous contraception éthinylestradiol < 50 µg + levonorgestrel 2 /10 000 F-an éthinylestradiol > 20 µg + désogestrel ou gestogène 3  4 /10 000 F-an Grossesse 6 /10 000 grossesses EMEA AFSSAPS Rapport du 28/09/01

Contraception oestro-progestative OII/P et risque de TEV chez F apparemment en bonne santé (3) Plus de 100 106 F dans le monde sous OII/P Excès de décès par maladies cardiovasculaires induit par OII/P F âge 20 - 24 ans, faible risque, non fumeuses : 2 - 6 / 106F-an excès de thromboses veineuses > thromboses artérielles F âge > 24 ans tabagiques : 100 - 200 / 106F-an excès de thromboses artérielles > thromboses veineuses Rosendaal 2001, Vandenbroucke 2001

Contraception OII/P  Thrombophilies : Risque de TEV Incidence TVP per 10 000 F-années Risque relatif Facteur V Leiden [F 15 - 49 ans] basal 0,8 / 10 000 1 OII/P 3 / 10 000 4 V Leiden hétérozygote 6 / 10 000 7 OII/P + V Leiden 28,5 / 10 000 35 Facteur II G20210A basal 1 G20210A hétérozygote 2 - 4 OII/P + II G20210A 16 Vandenbroucke JP N Engl J Med 2001;344:1527-1535

Contraception avec macro-progestatif seul Chlormadinone acétate Contraception avec macro-progestatif seul Chlormadinone acétate* chez F à risque de TEV Etude exposés versus non exposés exposés : Chlormadinone acétate* 10 mg/j 18j/cycle ; durée : 21 ± 18 mois contrôles non-exposés appariés âge, date inclusion, histoire de TEV âge : 30 ans ; suivi : 31-35 mois ; histoire TEV : 70 % Cas exposés Contrôles non-exposés thrombophilie 43 % 50 % AT, PC, PS, V Leiden hétérozygote, II 20210A, ACC ATCD familiaux TEV 11 % 6 % sans thrombophilie Survenue TEV suivi 3/102 3 % 6/102 6 % OR= 0,5 [0,1 - 2] NS *Lutéran® Aventis Plu-Bureau G, Conard J ISTH 2001

Traitement hormonal substitutif ménopause et risque de TEV chez F apparemment en bonne santé Risque relatif : 2 - 3,5 versus risque basal Augmentation du Risque Absolu lié THS chez  âge > 50 ans 2 / 10 000 F/années sous THS versus risque basal Risque accru persistant ; maximum 1ère année Oestrogènes per os ; trans dermique oestrogènes conjugués équins ; oestradiol Manson 2001, Rosendaal 2001 Essai randomisé THS chez F ATCD TEV : essai EVTET récidive TEV sous THS : 8,5 % / an versus 1,1 %/an sous placebo Hoibraaten E Thromb Haemost 2000;84:961-967

THS  Thrombophilies : Risque de TEV Risque relatif Facteur V Leiden basal 1 THS 3 V Leiden hétérozygote 4 THS + V Leiden 15 Rosendaal FR J Thromb Haemost 2003;1:1371-1380

Contraception OII/P, THS ménopause et risque de TEV chez F apparemment en bonne santé Manson JE N Engl J Med 2001;345:34-40 Rosendaal FR Thromb Haemost 2001;86:112-123 Vandenbroucke JP N Engl J Med 2001;344:1527-1535

SERM Selective oestrogen receptor modulators et risque de TEV Tamoxifène, Raloxifène Indications : K du sein, ostéoporose : prévention et traitement Essai MORE 1999* : Raloxifène 7705 F ménopausées médiane de suivi : 40 mois Risque relatif TEV : 3,1 [1,5 – 6,2] Raloxifène versus Placebo Riggs 2003, Peverill 2003, Brincat 1999, *Cummings 1999

Bruno Tribout Médecine Vasculaire CHU Amiens Modèles de thrombophilies Dépistage des thrombophilies Quand, Pourquoi, Qui, Comment ? Bruno Tribout Médecine Vasculaire CHU Amiens

Nombre de facteurs de risque de TEV selon l’âge (1) Leiden thrombophilia study Facteurs de risque* âge < 40 ans âge > 55 ans contrôles TEV contrôles TEV n = 160 n = 161 n = 127 n = 124 0 48% 17% 55% 23% 1 37% 32% 39% 38% 2 13% 36% 5% 34% 3 ou plus 2% 16% 2% 5% au moins 2 15% 51% 6% 39% F de R*: chirurgie/hospitalisation, OII/P déficit AT/PC/PS, V Leiden, II G20210A,  VIII, hyperHcys L’association de plusieurs F de R est fréquente et doit être recherchée Age  devient 3ème facteur de risque si âge > 55 ans Rosendaal FR Thromb Haemost 1997;78:1-6 Emmerich J STV 1997;9:335-338

Nombre de facteurs de risque de TEV selon l’âge (2) Leiden thrombophilia study Facteurs de risque* (âge < 40 ans) Risque Relatif TEV 1 3 2 8 3 ou plus > 20 Rosendaal FR Thromb Haemost 1997;78:1-6

TEV : Quel modèle de risque thrombotique ? Phénotype : TEV  TEV, EP Monogénique : déficits AT, PC, PS transmission autosomique dominante à pénétrance réduite Oligogénique, multigénique déficits AT, PC, PS  V Leiden V Leiden homozygote Multifactoriel : génétique  environnement Dynamique âge-dépendant vieillissement des veines (valvules)  potentiel thrombotique Interaction ou Synergie : facteurs de risque Risque en présence combinaison 2 F de R > somme effet séparé 2 F de R Koeleman BPC Semin Hematol 1997;34:256-264 Olds RJ Br J Haematol 2000;109:508-511 Rosendaal FR Semin Hematol 1997;34:171-187 Rosendaal FR Lancet 1999;353:1167-1173

TEV : maladie multifactorielle avec dynamique âge-dépendante Rosendaal FR Lancet 1999;353:1167-1173 Seuil Potentiel thrombotique âge V Leiden 50 ans 70 ans 40 ans 1 an 20 ans 30 ans OII/P Maladie infantile cathéter IV TV Immobilisation : plâtre

Coagulation et Fibrinolyse : Régulation Thrombine Fibrine Plasmine Fibrinolyse Antithrombine Héparan sulfate TAFI thrombin activatable fibrinolysis inhibitor TFPI tissue factor pathway inhibitor Xa + Va TF-VIIa IXa + VIIIa PCa + PS XIa tenase prothrombinase Activation Inhibition Thrombomoduline Vandenbroucke JP N Engl J Med 2001;344:1527-1535

Dépistage des Thrombophilies (1) QUAND ? Dépistage immédiat : phase aiguë 1ère thrombose : NON ! Aucune modification du traitement anticoagulant initial Dosages parasités  risque d’erreurs ic AT  si héparine PC, PS  si AVK PS libre  si C4-bp  : inflammation APL  : phase aiguë thrombose*, grossesse # tHcys  // [albumine]p  : protéine négative inflammation Dépistage retardé : après 3 - 6 mois Ttt AVK : OUI 2 semaines après l’arrêt des AVK Bauer KA Ann Intern Med 2001;135:367-373 *Cabral AR Am J Med 1996;101:472-481 #Greaves M Br J Haematol 2000;109:704-715

Dépistage des Thrombophilies (2) POURQUOI ? Arguments en faveur du dépistage Compréhension de la physiopathologie de TEV Bénéfice familial : identification des apparentés porteurs des anomalies Prophylaxie attentive des situations transitoires à risque chirurgie, immobilisation, grossesse/post-partum OII/P, THS, tamoxifène, raloxifène Limiter la recherche d’un K occulte lors TEV idiopathique Identification des patients à risque de récidive de TEV SAPL V Leiden homozygote ; V Leiden et II G20210A double hétérozygote déficit AT, PC, PS cancer TEV idiopathique Bauer KA Ann Intern Med 2001;135:367-373 Lensing AWA Lancet 1999;353:479-485

Dépistage des Thrombophilies (3) QUI ? Histoire personnelle et familiale de TEV vérifier la documentation des épisodes de TEV par des tests objectifs rechercher les causes acquises de TEV cancer,  myéloprolifératif, Lupus/SAPL analyser l’histoire obstétricale réaliser l’arbre généalogique + + + Caractériser le patient : fortement  faiblement thrombophilique au moins 1 critère : fortement thrombophilique  bilan complet 1er épisode de TEV avant 50 ans histoire personnelle de TEV récidivantes apparenté au 1er degré présentant TEV documentée avant 50 ans sinon faiblement thrombophilique  APL, Hcys, V Leiden, II G20210A Bauer KA Ann Intern Med 2001;135:367-373

Thrombophilie Thrombophilie héréditaire TEV récidivante ou menaçant le pronostic vital ou de site inhabituel TEV spontanée : sans facteurs de risque apparent de TEV Age de survenue < 45 ans Histoire familiale de TEV Femme avec histoire obstétricale avortements multiples et/ou mort-né ischémie placentaire Seligshon U N Engl J Med 2001;344:1222-1231 Bertina RM Thromb Haemost 2001;86:92-103

p : prévalence dans la population générale RR : risque relatif Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (1) Prévalence pop générale RR de TEV RA population Grossesse 5% 4 10-15% Accouchement,PP 1% 14 12% OII/P 40% 4 50-67% THS 25-40% 4 40-50% p : prévalence dans la population générale RR : risque relatif p (RR - 1) 0,4 x 3 RA : risque attribuable = = = 54 % 1 + p (RR - 1) 1 + 0,4 x 3

Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (2) Prévalence pop générale RR de TEV RA population Déficit PC 0,2% 10 2% II G20210A 2% 2 4% V Leiden 5% 8 25% VIII (>150%) 11% 3 16% Hcys  (> 18,5 µmol/l ) 5% 2 5% XI  (>95ème) 10% 2 10% IX  (>95ème) 10% 3 17% TAFI  (>95ème) 10% 2 10% Cancer 3% 7 10-15% Chirurgie 4% 6 16% Immobilisation 2% 11 15% Grossesse 5% 4 10-15% Accouchement,PP 1% 14 12% OII/P 40% 4 50-67% THS 25-40% 4 40-50%