Financement des MIGAC : Etat des lieux Michèle DESCHAMPS Pôle finances FHF 23 mai 2012

Sommaire • L’enveloppe MIGAC - Part dans l’ODMCO - Evolution des compartiments - Evolution programmée de l’objectif et constat - Les modalités de gestion - Un exemple : le financement de la prise en charge des patients en précarité • Les missions d’intérêt général - Les évolutions de la liste - MERRI et autres MIG - Les évolutions régionales - Une prise en charge publique - Les MIG à caractère régional / L’effort de rééquilibrage • Les aides à la contractualisation - Les composantes - L’évolution de la dotation de 2008 à 2010 - Le rééquilibrage

L’enveloppe MIGAC Part dans l’ODMCO Evolution des compartiments Evolution programmée de l’objectif et constat Les modalités de gestion Un exemple : le financement de la prise en charge des patients en précarité

L’objectif MIGAC dans l’ODMCO de 2005 à 2012

Merri – Autres Mig – AC de 2008 à 2010

Des évolutions en deçà de l’objectif annoncé

Les modalités de gestion • Appel à projets : 3 missions pour un montant de 121 millions sont des Merri. • Modèle national : 1 mission (la permanence des soins en établissement de santé) pour un montant de 756 millions financée selon des critères fixés au niveau national et non forfaitisée par établissement ; le financement de la rémunération des internes, mission créée en 2011, entre dans cette catégorie. • Modèle national fléché par établissement : 9 missions pour un montant de 2 024 millions selon des critères fixés au niveau national et forfaitisée par établissement ; exemples : les centre nationaux de ressources de la douleur et des soins palliatifs. • Référentiels de moyens : 16 missions pour un montant de 491 millions calibrées au regard des actions financées (9 d’entre elles sont à caractère régional) ; exemples : les centres antipoison, les consultations mémoire. • Remboursement de charges : 10 missions pour un montant de 146 millions remboursées à l’euro près (2 d’entre elles sont à caractère régional) ; exemple : les mises à disposition de personnel. • Reconduction : 46 missions pour un montant de 2 018 millions (19 d’entre elles sont à caractère régional)

Un exemple : le financement de la prise en charge des patients en précarité Modèle national fléché par établissement

Les missions d’intérêt général Les évolutions de la liste MERRI et autres MIG Les évolutions régionales Une prise en charge publique Les MIG à caractère régional / L’effort de rééquilibrage

Une part croissante des missions d’intérêt général A périmètre constant 35% 32% 38% 39% 27% 29%

Une évolution constante de la liste des Mig (hors Merri) • 2005 : 42 missions • de 2006 à 2008 : 48 missions • 2009 : 51 missions Il s’agit de l’année qui a connu le plus important changement de périmètre de la dotation avec la création des MIG : - Permanence des soins en établissement de santé - Prise en charge des patients en situation de précarité • 2010 : 52 missions • 2011 : 53 missions • 2012 : 57 missions dont 4 sont transférées à compter du 1er mars 2012 dans le Fonds d’Intervention Régional - Centres de Diagnostic Anonyme et Gratuit - Permanence des soins - Centres périnataux de proximité - Actions de prévention et d’éducation thérapeutique (2/12ème demeurent déléguées dans le cadre des Migac en 2012)

Missions d’intérêt général 5.6 milliards en 2010 2 877 millions 2 681 millions

Des évolutions régionales contrastées

Une prise en charge publique des missions • Aide médicale urgente 99 % • Permanence des soins 92 % ( + 2 % / 2009) • Prises en charge spécifiques 90 % • Equipes pluridisciplinaires 94 % ( + 4 % / 2009) • Soins aux détenus 99 % • Précarité 91 % ( + 1 % / 2009) • Veille et vigilance 99 % ( + 4 % / 2009)

Un effort de rééquilibrage des missions à caractère régional (31 missions / 1.1 milliard) • 2009 : 1ère étape de rééquilibrage à hauteur de 7.2 M€ • 2010 : nouveau rééquilibrage de 16.1 M€ des 8 régions les mieux dotées vers les 9 régions les moins bien dotées • 2011 : nouveau redéploiement de 16 M€ de 9 régions vers 8 régions sous-dotées et selon une nouvelle méthode qui intègre, en sus de la population, un indicateur d’état de santé • 2012 : le rééquilibrage semble abouti puisqu’aucune péréquation n’est mise en oeuvre

Les MIG à caractère régional par habitant (2010)

Les aides à la contractualisation Les composantes L’évolution de la dotation de 2008 à 2010 Le rééquilibrage

Les composantes 2010 2 241 millions

2% 2% 8% 2% 5% 6% 7% 7% 9% 18% 12% 21% 19% 21% 23% 41% 44% 52% - 4 %

Les composantes régionales

L’évolution depuis 2008

Les évolutions régionales

Le rééquilibrages des aides à la contractualisation • 2009 : 1ère étape de rééquilibrage à hauteur de 3 M€ redéployés de 3 régions « surdotées » vers 3 autres « sous-dotées » • 2010 et 2011 : nouvelle méthode de rééquilibrage par le biais des économies : - 2010 : une partie des mesures d’économies imputées sur la dotation Migac, soit 28 M€ sur 63 M€, pèse sur les seules régions les plus surdotées - 2011 : même méthode à hauteur de 27 M€ sur 54 M€. Le solde des économies est prélevé au prorata des bases Migac régionales * Sur ou sous-dotation = poids des AC dans les recettes totales MCO régionales.

Conclusion Les MIG sont-elles bien financées ? Obligation d’assurer ces missions Enveloppe contrainte Durée de contractualisation qui ne tient pas compte des investissements nécessaires Principe admis de sous-compensation Référentiels pas toujours en adéquation avec les réalités locales ……. Les AC : variable d’ajustement du respect de l’ONDAM Jusqu’à quand et dans quelles limites ? Que financeront-elles si elles sont intégrées dans le FIR ?