Cancers pulmonaires Stéphanie Kleinlogel

Cas clinique M. B., 57 ans, consulte en pathologie professionnelle pour recherche d’une étiologie professionnelle à un cancer pulmonaire. Au jour de la consultation, il est en arrêt maladie depuis 7 mois.

Cursus professionnel Originaire d’Algérie, il n’a jamais été scolarisé et ne sait ni lire ni écrire. Arrivé en France en 1966 à l’âge de 19 ans. De 1966 à 70, il travaille dans une entreprise de BTP à Dijon. Travaux de terrassement, goudronnage. Absence d’EPI.

Cursus professionnel Depuis 1970, il travaille en Alsace dans la même entreprise de BTP. De 70 à 80, il est conducteur de finisseur permettant de tasser le goudron. Il n’y a pas de cabine ni de plancher étanches et les vapeurs de bitume remontent vers lui. Il effectue également des travaux de goudronnage à la main pour la finition.

Cursus professionnel En 1980, il devient régleur sur machine derrière une répandeuse. Il mesure l’épaisseur du goudron fraîchement déposé, puis règle sa machine en fonction des paramètres relevés. Exposition constante aux vapeurs émanant du goudron chaud. Utilisation de gants depuis 1977, protections auditives depuis 1986, n’a jamais eu de masque respiratoire.

Antécédents Cholecystectomie en 1992 Tabagisme estimé à 1 ou 2 paquets-année, sevré depuis 15 ans.

Histoire de la maladie Mars 2004: asthénie importante et gène thoracique. Radiographie du thorax: montre une opacité inhomogène de 3 cm en projection sous-clavière et axilaire gauche. Pas d’autres lésions pulmonaires ou pleurales Diagnostic de carcinome épidermoïde du lobe supérieur gauche. Traitement par chimiothérapie et pneumonectomie.

Contexte social Marié, son épouse ne travaille pas. Il a huit enfants de 13 à 33 ans, dont trois sont encore à charge.

Discussion… Patient de 57 ans, exposé pendant 38 ans aux vapeurs d’enrobés, goudrons et fumées de bitume de façon importante, tabagisme quasi nul, pas d’exposition directe à l’amiante retrouvée Le Tableau n°36 bis relatif aux dérivés du pétrole n’indemnise que les cancers cutanés A l’époque dans les années 1970, utilisation probable de bitumes plus riches en HAP issus de la houille que du pétrole Les travaux routiers sont mentionnés dans le Tableau n°16 mais uniquement pour les affections bénignes Son emploi ne se trouve pas dans la liste limitative des travaux du Tableau n°16 bis pour le cancer du poumon.

Délai de prise en charge RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 16 Affections cutanées ou affections des muqueuses provoquées par les goudrons de houille, les huiles de houille (comprenant les fractions de distillation dites "phénoliques", "naphtaléniques", "acénaphténiques", "anthracéniques" et "chryséniques"), les brais de houille et les suies de combustion du charbon Date de création : 14 décembre 1938 Dernière mise à jour : 8 mai 1988 (décret du 6 mai 1988) Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies Dermites eczématiformes récidivant après nouvelle exposition au risque. 7 jours Préparation, emploi et manipulation des goudrons, huiles et brais de houille et des produits en contenant, notamment dans : Les cokeries ; Les installations de distillations de goudrons de houille ; La fabrication d'agglomérés de houille ; La fabrication et l'utilisation de pâtes et revêtements carbonés notamment lors de la fabrication de l'aluminium selon le procédé à anode continue ; La fabrication d'électrodes de carbone et de graphite ; La fabrication de carbure et de siliciure de calcium ; La sidérurgie, lors de l'utilisation des masses de bouchage ; Les fonderies, lors des travaux de moulage et de noyautage, de coulée et de décochage ; Les travaux de ramonage et d'entretien de chaudières et de cheminées ; Les travaux routiers ; Le bâtiment, lors des travaux d'étanchéité, de revêtement de toitures ou terrasses et d'application de peintures au brai ou au goudron ; L'imprégnation de briques réfractaires. Dermites photo-toxiques. Conjonctivites photo-toxiques.

Délai de prise en charge RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 16 bis   Affections cancéreuses provoquées par les goudrons de houille, les huiles de houille (comprenant les fractions de distillation dites phénoliques, naphtaléniques, acénaphténiques, anthracéniques et chryséniques), les brais de houille et les suies de combustion du charbon Date de création : 8 mai 1988 Dernière mise à jour : 10 novembre 1995 (décret du 6 novembre 1995) Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies A. Épithéliomas primitifs de la peau. 20 ans Travaux comportant la manipulation et l'emploi des goudrons, huiles et brais de houille. Travaux de ramonage et d'entretien de chaudières et de cheminées, exposant aux suies de combustion du charbon.   B. Cancer broncho-pulmonaire primitif. 30 ans (sous réserve d'une durée d'exposition de 10 ans) Travaux du personnel de cokerie directement affecté à la marche et à l'entretien des fours. Travaux exposant habituellement à l'inhalation ou à la manipulation des produits précités : - dans les usines à gaz ; - lors de la fabrication de l'aluminium par électrolyse selon le procédé à anode continue (procédé Söderberg). Travaux de coulée en fonderie de fonte ou d'acier mettant en œuvre des "sables au noir" incorporant des brais ou des "noirs minéraux". Travaux de ramonage.   C. Tumeurs bénignes ou malignes de la vessie. Travaux comportant l'emploi et la manipulation des produits précités lors de la fabrication de l'aluminium par électrolyse selon le procédé à anode continue (procédé Söderberg).

Conclusion 2 possibilités : Déclaration de sa pathologie en maladie professionnelle au titre du tableau 16 bis, alinéa 3 (liste limitative des travaux) avec avis du CRRMP. Nécessité d’établir un lien direct entre la maladie et l’exposition (dérivés de la houille) Déclaration en affection hors tableau (alinéa 4) avec avis du CRRMP Nécessité d’établir un lien direct et essentiel entre la maladie et l’exposition professionnelle

Risques des travaux routiers Physiques : manutentions, postures, pénibilité, vibrations, bruit, exposition soleil… Risques d’accidents : projection œil, peau, brûlures, blessures … Conduite d’engins et véhicules Charge mentale : contraintes de temps, éloignement des chantiers Chimiques : conjonctivite, dermite reconnues en maladies professionnelles au tableau 16 du RG ou 35 du RA. CANCEROGENE PULMONAIRE ?

Cancer et asphalte le point sur la littérature En 1985 et 87, le CIRC classe certains composés du bitume 2B (potentiellement cancérogènes) Fin des années 80, E.S. Hansen au Danemark met en évidence une surmortalité par cancers et maladies respiratoires chez les travailleurs exposés aux fumées de bitume. Biais: exposition à d’autres agents (goudrons de houille dans d’autres activités…), tabagisme

Cancer et asphalte le point sur la littérature En 1994, une méta-analyse de Partanen et Boffetta retrouve un taux de surmortalité significatif par cancer du poumon chez les couvreurs. Sur-risque modéré chez les asphalteurs mais il existe toujours un manque de spécificité.

Cancer et asphalte le point sur la littérature En 2001 et 2003, le CIRC (Boffetta et Coll.) réévalue le risque de cancer du poumon chez les opérateurs exposés aux fumées de bitume dans 8 pays européens. Une des études faite dans la cohorte retrouve une augmentation modérée des cancers pulmonaires par rapport aux autres travailleurs du BTP (SMR à 1,17 significatif ; IC à 95 % : [1,04 – 1,30]) Globalement, pas de possibilité de mettre en évidence de lien causal de façon nette Carence d’informations, expositions multiples professionnelles et extra-professionnelles. Autres études en cours notamment cas-témoins au sein de cette cohorte

Travaux de l’INRS (en cours) En 2001, dans le Finistère, suivi de l’exposition d’opérateurs de travaux routiers par des mesures atmosphériques d’HAP et des prélèvements urinaires de métabolites d’HAP : résultats non supérieurs à ceux d’individus non exposés. Depuis juin 2002, nouvelle étude avec conditions climatiques moins favorables et travaux en milieu confiné, résultats non publiés.

Etudes chez l’animal Etudes du CIRC et de l’INRS chez la souris et le rat exposés aux fumées de bitume:  Altération de l’ADN et formation d’adduits au niveau des poumons. Mais concentration en HAP non comparable au milieu de travail. Etude en cours sur des rats transgéniques avec aérosols stables.

Cancers pulmonaires et travaux routiers : synthèse Pas de preuves formelles concernant le lien entre le cancer du poumon et les fumées de bitume mais forte suspicion. Possibilité de déclaration MP en hors tableau. Nombreuses études en cours… Dans le cas de M. B, le cancer pulmonaire n’a pas encore été reconnu, procédure en cours (déclaration faite en décembre 2004)

Bibliographie American Journal of Industrial Medicin, vol 43:1-108, January 2003 Les bitumes, le point des connaissances sur… ED 5019, INRS 2002 Les cancers professionnels, tome I et II, J.-C. Pairon, P. Brochard, J.-P. Le Bourgeois, P. Ruffié. IARC epidemiological study of cancer mortality among European asphalt workers (IARC Internal Report No 01/003), 2001 IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, volume 35 and suppl. 7. Cancer risk in asphalt workers and roofers: review and meta-analysis of epidemiological studies. T. Partanen, P. Boffetta, 1994, American Journal of Industrial Medicine 26:721-740.

Bibliographie (suite) Cancer risk for European asphalt workers.T. Partanen, P. Boffetta, 1995, Scand jour work environ health 21:252-258. Analyse des effets mutagènes de fumées de bitume par inhalation chez le rat Big Blue. Site: www.inrs.fr Site: http://www.bossons-fute.com . Fiches d’activité professionnelle, surveillance médicale renforcée. Site: http://www.uvmt.org . Les cancers cutanés d’origine professionnelle. www.asphalte-continental.com www.bauval.com www.infrastructures.com www.padousse.com

Merci pour votre attention