BPCO d’origines professionnelles Journées de validation de Reims, mai 2005 THIEBAUT Adeline Besançon

Cas clinique (1) Mr L. 50 ans consulte en pneumologie pour : une toux chronique survenant depuis plus de 3 ans, en hiver, avec expectoration claire des épisodes de sifflements respiratoires 3 bronchites cet hiver anorexie trouble du sommeil asthénie

Cas clinique (2) À l ’interrogatoire : il est producteur laitier il n ’a jamais fumé il n ’a aucun antécédents (pas de pathologies respiratoires dans l ’enfance, pas de déficit en alpha 1 antitrypsine) il y a 30 ans, il avait des épisodes de fièvre semi retardés lors du battage en grange. Il est plus essoufflé en hiver il tousse au contact du foin

Cas clinique (3) À l ’examen clinique on note : une hypoventilation quelques sibilants un freinage expiratoire un thorax distendu pas de cyanose de repos

Cas clinique (4) à la radiographie thoracique : au scanner : une distention thoracique un élargissement des espaces intercostaux au scanner : une distension pas d ’emphysème

Cas clinique (5) aux gaz du sang : Au test de marche des 6 minutes : hypoxie légère : PO2 : 9,7kPa, normocapnie Au test de marche des 6 minutes : hypoxie d ’effort.

Cas clinique (6) Aux explorations fonctionnelles expiratoires un trouble ventilatoire obstructif : VEMS 62% de la théorique tiffeneau (VEMS/CVL) non ou peu réversible : après bronchodilatateurs gain du VEMS de 6% (<20%) une distension CPT à 120% de la théorique

Cas clinique (7) On conclue à une bronchopneumopathie chronique obstructive d ’origine professionnelle car : pas d ’arguments pour une autre étiologie signes qui rattachent la pathologie à la profession (antécédents) lien de causalité démontré épidémiologiquement.

Définition des BPCO d ’origine professionnelle Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non ou peu réversible dû à une bronchite chronique ou un emphysème en rapport avec une exposition professionnelle. À l ’exclusion des BPCO « secondaires » ou associées à une pneumopathie professionnelle : pneumoconioses ou pneumopathies d ’hypersensibilité

Problème de la causalité Peu de données histologiques pas de spécificité dans la présentation peu de données expérimentales sur les effets à long termes des aérocontaminants pas de marqueur biologique d ’exposition approche exclusivement épidémiologique

Critères de causalité adaptés à la bpco Excès de TVO chez les sujets exposés déclin du VEMS en rapport avec l ’exposition professionnelle relation dose-effet entre exposition et déclin du VEMS relations fortes, cohérentes, consistantes plausibilité biologie

Bpco professionnelles On retrouve des bpco dans le milieu agricole le textile le milieu industriel : mines et industries extractives industries du bois autres secteurs

Caractéristiques des bpco en milieu agricole (1) Définition classique plus de signes d ’hyperréactivité bronchique pas plus d ’infection (par expérience) discordance entre symptômes (importants) et intensité de l ’obstruction bronchique (moins importante que dans des BPCO post-tabagique)

Caractéristiques des bpco en milieu agricole (2) évolution vers un emphysème rare mais possible antécédents de sensibilité aux nuisances professionnelles (ODTS, baisse du VEMS au début de l ’exposition, toux, sifflements) >facteur étiologique ou simplement indicateur d ’une sensibilité ?

BPCO agricoles Secteurs à risque milieu céréalier (ouvriers des silos) élevage de porcs (et volailles ?) milieu de production laitière autres?

Fréquence de la bronchite chronique Prévalence : 3 à 50% risque relatif : 1,5 à 12 exposition professionnelle / tabac

BPCO agricole : estimation synthétique du milieu de risque de BPCO Elevages confinés et élevages bovins ou production laitière Ouvriers céréaliers Ouvriers des silos Polyculture et Agriculture céréalière Niveau Population générale Type d'activité agricole

Facteurs de risques Facteurs d ’exposition facteurs individuels âge, durée d ’exposition concentrations en particules organiques tabac facteurs individuels hyperréactivité bronchique non spécifique symptômes aigus l ’exposition épisodes obstructifs transitoires

Déclin de la fonction respiratoire chez les ouvriers des silos céréaliers* VEMS Déclin aigu Déclin annuel 200-300 ml 200 300 ml 30 à 60 ml/an 3 6 5 10 15 Semaines Années * d'après JE Zejda. Sem Resp Med 1993;14:20-30

Bpco dans le textile  exposition à des poussières végétales (coton), des micro-organismes bactériens et fongiques et des toxines la byssinose : la fièvre du lundi la byssinose la bronchite chronique le TVO chronique

Prévalence de la bronchite chronique et du TVO chronique entre 10 et 50% selon les études jusqu ’à 65% dans un groupe d ’homme fortement exposé* TVO chronique : déclin annuel moyen du VEMS entre 30 et 70 ml/an ** * ARRD 1991;143:301-305 ; ** Thorax 1996;51:632-637

Facteurs de risque de TVO chronique Symptômes cliniques de la byssinose travail dans les ateliers de préparation et de filature durée d ’exposition dose moyenne cumulée de poussière de coton baisse du VEMS >ou= 200ml ou >ou= 5% pendant une période d ’exposition tabac

Estimation synthétique du niveau de risque de BPCO chez les employés du textile coton Risque de BPCO Ouverture des balles, battage, cardage Ateliers de Préparation et de filature Ateliers de tissage Lin, chanvre, sisal Niveau population générale Type d’industrie textile, type d’atelier et postes de travail

Bpco en milieu industriel (1) Mines et industries extractives en dehors des pneumoconioses bâtiments (silice, diesel, amiante et intempéries) et construction lourde : tunnel (silice, diesel, oxydes d ’azote, brouillards d ’huile) industrie du bois (poussière de bois) soudure (particules métalliques, gaz)

Bpco en milieu industriel (2) usinage des métaux : fluides d ’usinage (huiles insolubles, fluides d ’usinage aqueux) cimenteries (poussières minérales) fonderie, sidérurgie fabrication d ’alliages cadmiés, de matières plastiques, de caoutchouc, de papier pompiers

Réparation (1) Tableau 44 du RG : affections consécutives à l ’inhalation de poussières ou de fumées d ’oxyde de fer mise en évidence par imagerie de fibrose et d ’emphysème, pas besoin de TVO mais EFR nécessaire tableau 94 (BPCO du mineur de fer) et 91 du RG (BPCO du mineur de charbon): VEMS <ou= 60% (chiffre arbitraire)

Réparation (2) Tableau 66 (RG) et 45 (RA) : affections respiratoires de mécanisme allergique Tableau 90 (RG) et 54 (RA) : affections respiratoires consécutives à l ’inhalation de poussières textiles végétales Indemnisation possible seulement si la BPCO succède à un asthme ou à des « épisodes respiratoires obstructifs aigus ».

Réparation (3) BPCO hors tableaux : CRRMP IPP  25 % décès CRRMP Lien direct et essentiel avec le travail habituel

conclusion L ’existence de BPCO professionnelles est démontrée l ’imputation d ’un cas à une origine professionnelle ne peut reposer sur des certitudes la question doit être systématiquement posée : meilleure prévention dépistage implication médico-légales