Les Virus des Hépatites A, B, C, D et E Emmanuel GORDIEN (M.D – Ph.D) Laboratoire de Bactériologie, Virologie, Hygiène Associé au CNR des Hépatites B, C et Delta CH&U Avicenne – BOBIGNY

Processus Inflammatoire du Foie lié à un Virus Hépatite Virale : Processus Inflammatoire du Foie lié à un Virus

Le Foie

Le Foie

Vascularisation du Foie Veine cave inférieure Aorte Veines sus-Hépatiques FOIE Artère hépatique Veine porte Intestin grêle Veine cave inférieure Gros intestin

Fonctions du Foie (1) Métabolisme des Glucides, Protéines, Lipides : Homéostasie du Glucose :  Glycogenèse – Néoglycogenèse - Glycolyse Synthèse des protéines plasmatiques : Albumine,  globulines, … Facteurs de Coagulation (Vitamine K dépendant) Catabolisme des Acides Aminés Synthèse des Lipoprotéines Complexes Estérification des Acides Gras Liaison des Triglycérides, du Cholestérol

Fonctions du Foie (2) Détoxication de nombreuses drogues Synthèse de la Bile Principale voie d’excrétion des métabolites toxiques, du cholestérol et des déchets lipidiques Digestion et à l’absorption efficaces des graisses Stockage dans la vésicule (jeûne)

Unité Fonctionnelle du Foie Le Lobule Hépatique Unité Fonctionnelle du Foie

Processus Inflammatoire du Foie lié aux Virus A, B, C, D et E Hépatite Virale : Processus Inflammatoire du Foie lié aux Virus A, B, C, D et E

Les Virus responsables d’Hépatites Ont un tropisme pour l’Hépatocyte Appartiennent à des familles différentes On distingue : 5 Virus des Hépatites A, B, C, D et E +++ Il existe des Récepteurs Spécifiques sur l’Hépatocyte Des facteurs spécifiques du Foie sont nécessaires à la réplication des virus (VHB, VHC,…) Autres virus responsables d’atteintes hépatiques : Herpès Virus (CMV, EBV, Simplex) Adénovirus ; Dengue Cocksakie Virus Non A – Non E ?

Les 5 Virus des Hépatites B C D E Famille Picorna Viridae Hepadna viridae Flavi viridae Satelitte Genre Hépato virus Hepadna virus Hépaci virus Delta virus Calici virus Espèce VHA VHB VHC VHD VHE Acide Nucléique ARN(sb+) ADN (pdb) ARN(sb-) Symétrie Icosaèdre Sphère Enveloppe Non Oui Oui*

Virus responsables d’Hépatites C D E Source des virus Selles Sang / Produits dérivés du Sang Fluides corporels Modes de transmission Orale - fécale Percutanée et per Muqueuse Infection chronique non oui Prévention Immunisation passive (Igs) Vaccination Dépistage DSB Comportements à risque Précaution des eaux de boissons en zone d’endémie 3

Les Hépatites Virales : Enjeu de Santé Publique Mondial majeur 2 Milliards de sujets infectés par VHB  400 millions de porteurs chroniques du VHB 10 à 20 millions porteurs chroniques du VHD 170 millions de porteurs chroniques du VHC 2 millions de décès par an Évolution vers la cirrhose et l’hépatocarcinome x 200

Le Virus de l’Hépatite Virale B (VHB)

L’Hépatite Virale B : Problème de Santé Publique Mondial Majeur >2 milliards personnes exposées 360 millions porteurs chroniques Cirrhose et Carcinome hépato-cellulaire 520.000 morts par an Prévalence de l’AgHBs ≥ 8% (Forte) = 2-7% (Moyenne) < 2% (Faible) Résistance à l’Interféron Virus résistant aux antiviraux Virus échappant à la réponse vaccinale 3

Modes de Transmission du VHB Verticale Horizontale Enfant -Enfant Mère - Enfant Famille Personnes à Personnes Parentérale Sexuelle +++ Transfusion Homo ou Hétéro Activité Professionnelle Toxicomanie I.V ou I.N Tatouage ; Piercing Nosocomiale Accidents d’Exposition au Sang

Histoire Naturelle Régions Non Endémiques Régions Endémiques Infection : âge adulte Infection périnatale Chronicité : 5% Chronicité : 80% Cirrhose : 20 - 40 % Cirrhose : 20 - 40 % ? CHC : 3 - 5% CHC : 20 - 50%

Le Génome du VHB Virus à ADN de 3,2Kb partiellement double brin Régions spécifiques Enhancer 1 et 2 DR1 et DR2 TATAA 4 ORF Chevauchantes Enveloppe AgHBc, AgHBe Polymérase HBX Enhancer 2 Enhancer 1 5

Réplication du Génome du VHB par Rétrotranscription Polymérase du VHB (rt1) (rt344)

Particules Virales Enveloppe Core L S M 1012 particules/ml de sang Variable Enveloppe 17-25 nm Core L Protéine du Core S M Polymérase Domaine TP Lipide Hsc 70 Génome 42 nm 1012 particules/ml de sang

Immunologie Immunopathologie 13

Élimination immune des Hépatocytes infectés Anticorps Neutralisants Cytokines ? Turn-over Cellulaire NK Hépatocyte Non infecté NKT Cytokines IFN/ TNF / IL12 CTL Perforine Granzyme Fas ADNccc HBc/e Ag HBV HLA I Hépatocyte infecté

Marqueurs d’infection Résolue : Ac anti-HBs Mutants d’Echappement Élimination de l’AgHBs Marqueurs d’infection Résolue : Ac anti-HBs ALAT = N Foie = rémission Hépatocyte Non infecté Hépatocytes infectés x AgHBs x ADNccc Oncogenèse Mutants d’Echappement Infection Occulte 19

Marqueurs d’infection ALAT = N Portage inactif de l’AgHBs Marqueurs d’infection ALAT = N Foie = rémission Hépatocyte Non infecté AgHBs ADNccc Réactivation Virus Sauvage ou Mutant Pré-core Oncogenèse Hépatocyte infecté 18

Histoire Naturelle de l’infection VHB Résolue Anti-HBc Totaux Concentration Relative Durée d’exposition (mois) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AgHBs Anti-HBc IgM Anti-HBs AgHBe Anti-HBe 109 Seuil de détection ADN VHB 102

Histoire Naturelle de l’infection VHB Résolue (2) Anti-HBc Totaux  AgHBs Anti-HBc IgM Anti-HBs  Concentration Relative  Anti-HBe AgHBe Seuil de détection 109 102 ADN VHB   1 2 3 4 5 6 7 (Mois) Années Durée d’exposition (Années)

Diagnostic de l’infection VHB 13

Diagnostic direct Mise en évidence du virus ou ses constituants Détection de protéines virales (ELISA +++ ) AgHBs : marqueur de l’infection VHB AgHBe : marqueur de la réplication du virus sauvage Détection du génome viral +++ (PCR, TMA, hybridation)  marqueur de réplication des virus sauvages et mutés

Diagnostic indirect Réaction immunologique de l’organisme +++ Ac anti-HBc IgM : infection aiguë Ac anti-HBc Totaux (IgG) : marqueur le plus fidèle +++ Ac anti-HBe : premier verrou immunologique Ac anti-HBs : marqueur de résolution et de protection

Algorithme Diagnostic (1) D’emblée 2 marqueurs (techniques ELISA) Ac anti HBc (IgG) AgHBs Neg Négatif

Algorithme Diagnostic (2) Ac anti HBc (IgG) AgHBs Neg Pos Ac anti HBs Pos > 12 mUI/ml Infection Résolue Immunité assurée Pos [8, 12] mUI/ml Infection Résolue ? Immunité assurée ? Négatif Ac HBc Isolé

Algorithme Diagnostic (3) Ac anti HBc (IgG) AgHBs Positif IgM anti HBc ADN VHB > 2 . 105 UI/ml AGE ACE Pos Hépatite Aiguë Hépatite Chronique Neg Pos Neg Hépatite Active

Algorithme Diagnostic (4) Ac anti HBc (IgG) AgHBs Positif ADN VHB AGE ACE ADN VHB [< 2. 103 –2. 104 UI/ml] Portage Inactif Neg Pos ADN VHB [> 2. 105 UI/ml] HCA à Mutant pré core

(Vaccin et Ig anti-HBs) Mutants VHB Déterminant “a” (Vaccin et Ig anti-HBs) Mutants AgHBs Pré-S1 Pré-S2 S Pol Pré-C C Brin(+) 2,4kb Brin(-) 3,2kb X TATAA U5-like DR1 DR2 Enh1 Enh2 GRE 0/3221 Motifs T.I (Antiviraux) Mutants Transcriptase Inverse Pré-C la plus fréquente (PC) Mutants pré-CC (Réponse anti-HBe) Promoteur Basal du Core (BCP) 4

Dynamique de sélection des “Mutants de Résistance” ADN VHB (log UI/ml) ALAT ( N) Pression Immunitaire /Médicaments 9 12 8 10 Nadir 3. Rebond biochimique 7 8 2. Rebond virologique 6 6 5 4 1 log 4 2 1. Mutation Temps 4. Aggravation des lésions hépatiques

Réactivation VHB : Définition Chez patient Immunodéprimé Porteur inactif de l’AgHBs Anticorps anti-HBc isolé Infection ancienne résolue Augmentation de la charge virale VHB  1 log du nadir de Charge virale Ou  importante : > 2.105 UI/ml Absence d’infection A, C, D, ou E et d’infection systémique intercurrente

Tableaux Cliniques de l’infection VHB 13

Anticorps anti-HBc Isolé Tableaux Cliniques (1) Hépatite Résolue ATCD hépatite aiguë ou Chronique AgHBs Négatif Présence AcHBc et AcHBs 10UI/L ALAT / ASAT normales Anticorps anti-HBc Isolé ATCD hépatite aiguë ou Chronique 2. AgHBs Négatif 3. Présence AcHBc 4. AcHBs < 10UI/L 5. ALAT / ASAT normales Hépatite Chronique (Virus sauvage) AgHBs > 6 mois AgHBe (+) et Ac anti HBe (-) HBV DNA > 2.105 UI/ml ALAT / ASAT  ou Nale Anapath : > F2 ou < F2 Porteur Inactif AgHBs > 6 mois AgHBe (-) et Ac anti HBe (+) HBV DNA < 2.103/4 UI/ml ALAT / ASAT normales Anapath : signes modérés <F2

Tableaux Cliniques (2) Hépatite Chronique (Mutant pré C-C) AgHBs > 6 mois AgHBe (-) et Ac anti HBe (+) Nadir HBV DNA  1 log UI/ml ou HBVDNA> 2.104 UI/ml PCR – Séquençage pré C : Mutations spécifiques Hépatite Chronique (Mutant polymérase) AgHBs > 6 mois AgHBe (-/+) et Ac anti HBe (-/+) Nadir HBV DNA  1 log UI/ml ou HBVDNA> 2.104 copies/ml PCR – Séquençage RT/ Pol : Mutations spécifiques Hépatite chronique ( Mutant AgHBs) AgHBs Négatif AgHBe (-) et Ac anti HBe (+) HBV DNA Positif PCR – Séquençage Env. : Mutations spécifiques Hépatite B Occulte ATCD hépatite aiguë ou Chronique AgHBs Négatif AgHBe (-) et Ac anti HBe (-/+) Ac anti HBc et anti HBs (-/+) PCR Ultrasensible : Positive

Réactivation à virus sauvage Réactivation à virus mutant pré C Tableaux cliniques (3) Réactivation à virus sauvage ATCD hépatite aiguë ou Chronique AgHBs positif AcHBc IgM positif AgHBe Positif HBV DNA Positif ALAT / ASAT   Réactivation à virus mutant pré C ATCD hépatite aiguë ou Chronique AgHBs positif AcHBc IgM positif AgHBe Négatif et AcHBe Positif HBV DNA Positif ALAT / ASAT  

Thérapeutiques Anti-VHB Immunomodulateurs Interféron a (recombinant; pégylé) Thymosin a1 Vaccins Thérapeutiques Agents antiviraux (Analogues nucléos(t)ides) Lamivudine Adéfovir dipivoxyl Entécavir Emtricitabine Famciclovir Autres … Combinaisons  Mutants

Vaccins contre l’Hépatite Virale B Protéines C° Nom Produits (AgHBs) Vecteur Cible des gènes Nourrissons, enfants Engerix B 10 mg S S. Cerevisiae Adolescents < 15 ans (1989) Adultes Gen Hevac B Nourrissons, enfants 20 mg Cellules CHO S + pré S (1989) Adultes 5 mg Nourrissons, enfants HBVax S 10 mg S. Cerevisiae Adolescents < 15 ans (1997) Adultes 40 mg Dialysés 10 mg Nourrissons, enfants TWINRIX S S. Cerevisiae Adolescents < 15 ans (VHA+VHB) 20 mg Adultes INFANRIX S 10 mg S. Cerevisiae Nourrissons HEXAVAC S 5 mg S. Cerevisiae Nourrissons (Hexavalent)

Vaccination Anti VHB et S.E.P Apparition de manifestations neurologiques et auto-immunes au décours de vaccination  SEP; AR; Lupus; Diabète; … Etudes prospectives: pas de confirmation +++ Existe-t-il un risque ??? Mécanismes éventuels : Auto-immunité : mimétisme moléculaire Complexes immuns Contexte génétique (CMH, Hérédité, …) … Aucun cas décrit chez nourrisson et enfant +++ Journal of Autoimmunity, 2000 ;14 :1-10; N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):319-26

Le Virus de l’Hépatite Virale D (VHD)

L ’infection par le VHD L’infection VHD ne survient que chez les patients infectés par le VHB : Co - infection simultanée des deux virus Surinfection chez un patient porteur du VHB

Les Particules Virales VHD Satellite du VHB

Répartition Mondiale de l’Infection par le Virus de l’hépatite Delta Taiwan Pacific Islands Prévalence du VHD Forte Intermédiaire Faible Très faible Pas de données Portage Chronique : 5 à 20 % des VHB+ Maladie hépatique beaucoup plus grave : Fulminante + Chronicité + CHC    24 24 24

Histoire Naturelle de l’infection Surinfection Co-infection (Hépatite B Chronique) Hépatites fulminantes 2 à 10% 15 à 20% Hépatite aigüe Hépatites chroniques 60 à 90% 10 à 30% Guérison 60 à 80% 5 à 10% VHB Seul 1‰ 70% Cirrhose Carcinome Hépatocellulaire

Diagnostic Virologique du VHD Diagnostic indirect : Ac anti VHD Totaux Ac anti VHD IgM +++ Persistance = infection chronique +++ NB : peuvent manquer chez certains patients africains Diagnostic direct : Ag delta : fugace++ ARN delta RT-PCR +++ Quantification par PCR en temps réel +++ Génotypes VHD ? RT-PCR RFLP Séquençage

Algorithme Diagnostic (1) 1 Marqueur (technique ELISA) Ac anti VHD totaux (IgG) Neg Neg

Algorithme Diagnostic (2) Ac anti VHD Totaux (IgG) : Pos Ac anti VHD IgM ARN VHD (RT-PCR Qualitative ou Quantitative) IgM (+) et ARN(+) Infection Aiguë ou Chronique IgM (-) et ARN(-) Infection Ancienne et Résolue IgM (-) et ARN(+) Infection Aiguë ou Chronique

Marqueurs Sérologiques (1) CO-INFECTION Élévation des ALAT Symptômes ADN VHB Ag HBs IgM antiHBc Anti-HBs IgM anti-HDV anti-HDV Totaux AgHD ARN VHD Temps (mois)

Marqueurs Sérologiques (2) SURINFECTION Ictère Symptômes ALT IgG anti-HDV IgM anti-HDV AgHD HDV RNA AgHBs ADN VHB Temps

Traitements Traitement curatif Traitement préventif Interféron a Standard à fortes doses Pégylée +++ Pendant au moins 18 mois +++ Rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement Analogues de nucléos(t)ides??? Inhibiteurs de la prénylation ??? Traitement préventif Vaccination anti VHB +++

Intérêt de la Quantification de la Charge Virale Delta Tableaux Cliniques

Tableaux Cliniques (1) (F. Legal, et. al., J. Clin. Microbiol., 2005) Répondeur s

Tableaux Cliniques (2) (F. Legal et al., J. Clin. Microbiol., 2005) Répondeurs - Rechuteurs

Tableaux Cliniques (3) (F. Legal al., J. Clin. Microbiol., 2005) Non Répondeurs

Variabilité Génétique VHD

Génotypes du VHD I II III Ubiquitaire Japon,Taiwan, Pérou,Colombie Yakutie II I Ubiquitaire III Pérou,Colombie Venezuela Wang, Nature, 1986; Imazeki, J Virol, 1990; Casey, PNAS, 1993, Wu J Gen Virol 1998, and many others

Les Génotypes du VHD III II I 66.7 - 66.9% III Pérou, Colombie II Japon, Taiwan Similarité de Séquences Infections sévères Infections modérées 65.5% 75.3-78% I Ubiquitaire Infections modérées ou sévères Casey J.L et Al. 1997

Diversité Génétique Delta en Seine Saint Denis N. Radjef, E. Gordien et al., J. Virol. 2004 Mar ; 78: 2537 - 2544

Analyse phylogénique des Génomes VHD N. Radjef, E. Gordien et al., J. Virol. 2004 Mar ; 78: 2537 - 2544 VI VII V dFr48 dFr2020 dFr47 dFr910 dFr69 dFr73 dFr1953 dFr644 dFr1843 dFr2066 dFr45 pt62 II IV pt29 pt26 pt704 pt63 pt13 Taiwan-3 II.A Japon III Colombie Miyako Pérou1 II.B TW2b Pérou2 II.C dFr56 dFr55 dFr70 Liban Italie dFr2088 I dFr74 dFr59 dFr46 dFr71 Us1 dFr04 Ethiopie Nauru Taiwan dFr60 Somalie Chine dFr65 0.1

dFr644 : 8ème génotype VIII VII F. Le Gal et al., Emerging Inf. Diseases 2006 Sept ; 12, (9) : 1447 - 1449 VII

Le Genre Deltavirus = 8 clades ( N. Radjef, E. Gordien et al. , J Le Genre Deltavirus = 8 clades ( N. Radjef, E. Gordien et al., J. Virol. 2004 Mar ; 78: 2537 - 2544) (F. Le Gal et al., Emerging Inf. Diseases 2006 Sept ; 12, (9) : 1447 - 1449) IV Miyako V VI VII Afrique sub Saharienne VIII Japon,Taiwan, Yakutie I Pérou,Colombie Venezuela Ubiquitaire II III

Variabilité génétique HBV / HDV Paul Dény, 2006 : Curr Top Microbiol Immunol. 2006;307:151-71. Review. B A G H F C E D D23684 D16667 X75665 X75657 AB194948 AB194947 AF418679 Z35716 X85254 V01460 AB048701 AB033559 X69798 AB036910 AB205010 X75658 AY090460 AB056514 AB056513 M54923 X98077 X97851 X51970 L13994 V00866 S50225 AB194951 AB194952 AB194950 M57663 AY233274 AB076678 8 Génotypes VHB Somalia 1 4 2 3 8 7 5 6 dFr45 dFr2158 dFr2600 dFr2005 dFr910 dFr47 dFr2703 dFr73 dFr48 dFr2627 dFr2139 dFr644 dFr2736 dFr2072 Peru-1 VNZD8349 VNZD8375 VNZD8624 L215 Tokyo Miyako Tw2b Miyako36 AF209859 Ya26 Ya62 Ya6 Japan-S TW2476 Taiwan-3 Miyako37 Cagliari Iran Italy US2 China TW2667 Taiwan-1 Nagasaki2 Ethiopia Lebanon US1 Nauru 8 Génotypes VHD 8 Génotypes VHB et VHD : co-évolution entre les 2 virus associés?

Le Virus de l’Hépatite Virale C (VHC)

L’Hépatite Virale C 170 Millions sujets infectés dans le Monde Évolution chronique et risque majeur de Cirrhose et de Cancer du foie Il n’existe pas de vaccin anti-VHC +++ The modes of transmission are mainly blood transfusion and the toxicomania. The transmission could be nocosomial, because medical manipulations or exchange of tools (teeth brush, shaver, …). No vaccine

Histoire Naturelle de l’infection Hépatite C : Histoire Naturelle de l’infection Infection par le VHC Hépatite Aiguë (>90 % Asymptomatique) 6 Mois Guérison Spontanée (15-25%) hépatite Chronique (75-85%) Clinical Aspects. After one incubation (1-6 months), the acute hepatitis is asymptomatic (90% of the cases): Increase of serological activity of aminotransferases (but moderate < 10*max-limit). There is no fulminant hepatitis because of HCV. There is a spontaneous recovery in 15% of the cases, but no protection against a subsequent infection. Chronic HCV is diagnosed by assessment of blood (aminitransferases, Antibodies). Biopsy is also typical. Cirrhosis appears in 20% of cases and is associated with high mortality levels. These patients also have a high probability of developing Hepatocellular Cancer (4-5% a year). Asymptomatique (80%) Chronique active (20%) 10-30 Ans Traitement Cirrhose (20%) Transplantation HCC

Le Virus de l’Hépatite C (VHC) Enveloppe Flaviviridae Hépacivirus 9.5 kb génome Identifié in 1989 6 génotypes majeurs >100 sous-types Multiples quasi espèces Core The HCV virus is part of the Flavivirus family, and form the hepacivirus genre. Its a small virus of 55-65 nm (diameter) with a linear RNA included in an icosaedric capsid, itself inside a lipid envelope. The genome is 9.5 kb including a 9kb ORF. Enveloppe Glycoprotéines ARN Viral (9400 nucléotides) 55-65 nm

Traduction en Polyprotéine puis maturation secondaire Organisation du Génome du VHC 5’Non codante 3’ Non codante Protéines Structurales Protéines Non structurales Traduction en Polyprotéine puis maturation secondaire Protéases NS2/NS3 Protéase NS3/NS4A

Protéines du VHC et Fonctions Membrane du Réticulum endoplasmique Protéases NS2/NS3 Protéase NS3/NS4A

Entrée du VHC VHC lié aux LDL +++ Les Récepteurs des LDL (LDLr) Les Héparanes sulfate (HS) Le CD81 (Tétraspanine) Le récepteur scavenger SR-BI Les Lectines (DC-SIGN et L-SIGN) Autres ? +++

Hétérogénéité Génétique du VHC Identité de Séquence (%) Catégories Génotypes Sous-types Isolats Quasi espèces Identité de Séquence (%) 66-69 77-80 91-95 >98 Types et sous-types: 1a, 1b, 1c 2a, 2b, 2c, 2d 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f, 3g 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g 5a 6a, 6b 3b 6a 2b 2c 5a 1b 1a 1c 4a 4c The RNA polymerase has no proof reading ability and generates a lot of random mutations in the HCV genome. The produced mutations accumulate along the genome and are selected. This selection is geographic or epidemiologic and causes a series of viral genotypes. Within a patient the selection of mutations leads to the emergence of viral “quasi-species”.

Arbre Phylogénétique 98 Séquences VHC Région NS5B (329pb) Morice Y et al. 98 Séquences VHC Région NS5B (329pb) Logiciel PHYLIP Version 3.576c DNA Dist Neighbor Joining

Prévalence et Distribution Géographique des Types et Sous-Types du VHC 3a,1a 2 1a,3a 2,1b 1b 1a,3a 2,4 1b,2a 1a 1a,1b 2a,2b 3a 1b 1a,2 1b,2a 1c,10a 4 1b,1a 2,4 1a,1b 3a 1a,1b 3a-3f 3a,1b 1a,6 5a,1 2 1a,1b 3a,2 Aucune donnée 1 - 2,5% 5 - 10 % < 1 % 2,5 - 5 % > 10 %

Réponse Virologique Prolongée Génotypes 1 Manns MP et al 2001 100 Génotypes 2 et 3 p = 0,01 * 80 82% 80% (%) 60 79% 40 42%* 34%* 20 33%* PEG-INF 1,5 + riba PEG-INF 0,5 + riba IFN-Std + riba

Diagnostic Virologique du VHC Diagnostic indirect : Ac anti VHC (NS4> capside> NS3> NS5) Test « Duo » Ag et Ac VHC Immunoblot ou RIBA ( NS3, NS4, Capside>NS5, E2) « Sérotypage » (épitopes spécifiques de génotypes) Diagnostic direct : ARN VHC par RT-PCR Qualitative RT PCR Quantitative Méthode ADN branché PCR Compétitive PCR en temps réel +++ Génotypage VHC Technique Innolipa (Hybridation inverse) Séquençage région NS5b, région 5 ’Non Codante, E1

Diagnostic de l’hépatite C aiguë Suspicion d’hépatite C aiguë Ac anti- VHC (-) ARN-VHC (+) Ac anti- VHC (+) ARN-VHC (+) Ac anti- VHC (-) ARN-VHC (-) Hépatite aiguë C IMPROBABLE Repose sur 2 examens Anticorps anti-VHC ARN VHC Ac anti- VHC (+) 1 à 2 semaines après exposition Hépatite aiguë C Exacerbation d’une hépatite chronique C Hépatite aiguë d’autre cause survenant chez un porteur chronique VHC Hépatite aiguë C CONFIRMEE

Profil Sérologique d’infection HCV Aiguë avec guérison anti-HCV Symptômes +/- ARN HCV Titre ALAT Seuil 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Mois Années Temps

Profil Sérologique d’infection HCV aiguë évoluant vers la chronicité anti-HCV Symptômes +/- ARN HCV Titre ALAT Seuil 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Mois Années Temps

Diagnostic de la transmission mère - enfant du VHC Suspicion de transmission VHC Mère - Enfant Entre 6 et 12 mois ARN-VHC (+) A 1 an Ac anti-VHC (+) ARN-VHC (+) Transmission VHC (+) Passage à la Chronicité de l’infection VHC

Accident d’exposition au sang Diagnostic de la transmission après accident d’exposition au sang (A.E.S) Accident d’exposition au sang (AES) 1 ou 2 semaines après AES ARN-VHC (+) Transmission VHC (+)

Algorithme Diagnostic Dépistage Ac Anti-VHC Positive ou Faiblement réactive Négative Pas d’Infection VHC Pas de Tableau clinique d’hépatite aiguë Immunocompétent Tableau clinique d’hépatite aiguë ARN Viral Test Duo (?) 2ème Technique de Validation : ELISA 2 Immunoblot Typage Sérologique ARN Viral Immunodéprimé Négatif Positif Hépatite C aiguë Positive ou Faiblement réactive Discussion traitement Négatif Pas d’infection Positif Hépatite Chronique Bilan Hépatique PBH Génotypage Non spécifique Infection Guérie

Traitement de l’Hépatite C Bithérapie : PEG-IFN + Ribavirine Génotype 2 et 3: 6 mois (24 semaines) Génotype 1 : 12 mois (48 semaines)  A l’étude les anti protéases +++ Conférence de Consensus Paris 2002

Le Virus de l’Hépatite Virale A (VHA)

Distribution géographique de l’infection au virus de l’hépatite A

Capside icosaédrique, 4 protéines virales VP1,VP2, VP3, VP4 Virus de l’hépatite A This is an electron micrograph of HAV that causes hepatitis A. See the next slide for specifics about this virus. Capside icosaédrique, 4 protéines virales VP1,VP2, VP3, VP4

Le Virus de l’hépatite A Picornavirus à ARN positif de 7,5kb Un seul sérotype dans le Monde Maladie aiguë et infection asymptomatique Pas d’infection chronique L’infection  Anticorps Protecteurs  immunité à vie Résistance physico-chimique Virus résistant : 1 h à + de 60°C +++ Inactivé par un chauffage de 5 mn à 100°C Résiste à des pH acide, concentrations résiduelles de Chlore (eau d’alimentation, piscine) Hepatitis A is caused by HAV, a 27-nm ribonucleic acid (RNA) agent that is classified as a picornavirus. Only one serotype has been observed among HAV isolates collected from various parts of the world. HAV causes both acute disease and asymptomatic infection. HAV does not cause chronic infection. Total antibody to HAV develops in response to infection and confers lifelong immunity from future HAV infection.

Modes de Contamination

Hépatite A – Eléments cliniques Ictère par groupe d’âge : <6 ans <10% 6-14 ans 40%-50% >14 ans 70%-80% Complications Rares : Hépatite Fulminante Hépatite Cholestatique Rechutes - Réactivations Période d’incubation : Moyenne 30 jours Ecart : 15-50 jours Chronicité : Non The average incubation period for hepatitis A is 30 days, with a range of 15 to 50 days. Patients characteristically have abrupt onset of symptoms which can include fever, malaise, anorexia, nausea, abdominal discomfort, dark urine, and jaundice. The severity of clinical disease associated with HAV infection increases with increasing age; jaundice occurs among less than 10% of children younger than 6 years of age, 40%-50% of older children, and 70%-80% of adults. Complications of hepatitis A include fulminant hepatitis, in which the case fatality rate can be greater than 50% despite medical interventions such as liver transplantation; cholestatic hepatitis, with very high bilirubin levels that can persist for months; and relapsing hepatitis, in which exacerbations can occur weeks to months after apparent recovery. Chronic infection does not occur following HAV infection.

Histoire Naturelle de l’Infection VHA Symptômes Cliniques IgG Infection ALT IgM Viremie Réponse The diagnosis of acute HAV infection is confirmed during the acute or early convalescent phase of infection by the presence of IgM antibodies to HAV (IgM anti-HAV). IgM anti-HAV is generally present 5-10 days before the onset of symptoms and is no longer detectable in the vast majority of patients 6 months later. IgG anti-HAV, which also appears early in the course of infection, remains detectable for the lifetime of the individual and confers lifelong protection against infection. Commercial tests are available for the detection of IgM and total (IgM and IgG) anti-HAV in serum. In infected persons, HAV replicates in the liver, is excreted in bile, and is shed in the stool. Peak infectivity occurs during the 2-week period before onset of jaundice or elevation of liver enzymes, when the concentration of virus in stool is highest. The concentration of virus in stool declines after jaundice appears. Children and infants can shed HAV for longer periods than adults, up to several months after the onset of clinical illness. Chronic shedding of HAV in feces does not occur; however, shedding can occur in persons who have relapsing illness. Viremia occurs soon after infection and persists through the period of liver enzyme (alanine aminotransferase [ALT]) elevation. HAV RNA can be detected in the blood and stool of most persons during the acute phase of infection by using nucleic acid amplification methods, such as PCR, and nucleic acid sequencing has been used to determine the relatedness of HAV isolates. These methods, however, are available in only a limited number of research laboratories and are not used generally for diagnostic purposes. VHA selles 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semaines

Concentration du virus de l’Hépatite A dans différents fluides corporels Selles Sérum Fluides Corporels Salive Urine Feces can contain up to 108 infectious virions per milliliter and are the primary source of HAV. Viremia occurs during the preclinical and clinical phases of illness, and HAV has been transmitted by transfusion (before screening of blood and blood products for HAV was initiated) and by injection drug use. Virus has also been found in saliva and urine during the incubation period in experimentally infected animals, but transmission by saliva or urine has not been reported to occur. 100 102 104 106 108 1010 Doses Infectieuses par mL Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890

Diagnostic de l’infection à VHA Diagnostic Direct : Dans les selles : M.E : particules virales Ag VHA (RIA, ELISA) Dans les selles et Sérum: Génome viral par RT-PCR+++, ou Hybridation Dans le Foie Génome, Antigènes Diagnostic Indirect : Sérologie +++ Trousses IgM : Dg infection récente et IgG : Dg immunité acquise

Traitements Traitement curatif = 0 Traitement préventif Sauf hépatite fulminante (rare) Traitement préventif Immunoglobulines Polyvalentes Immunoglobulines spécifiques anti VHA Vaccination +++ (Vaccin inactivé) Hygiène +++

Le Virus de l’Hépatite Virale E (VHE)

Répartition Géographique de l’Hépatite E > 25% des Hépatites sporadiques 30 30 30

Données Épidémiologiques Hépatite E Données Épidémiologiques Épidémies liées à des accidents  Contamination des eaux de boissons Transmission de personnes à personnes : faible En Europe, la notion de « voyages en pays d’endémie » est la règle 29 29 29

Le Virus de l’Hépatite E (1) 26 26 26

Le Virus de l’Hépatite E (2) Virus à ARN monocaténaire de polarité positive Non enveloppé Particules de 27-34 nm, Particules virales de 27-30 nm associées dans les selles Classé dans le genre «hepatitis E like virus » (virus analogues au VHE) Ressemblant aux calicivirus et togavirus (virus de la rubéole)

Le Virus de l’Hépatite E (3) Calciviridae Alpha Virus (Virus de Sindbis) Virus de Norwalk Togaviridae VHA Virus de la Rubéole Entérovirus VHE Picornaviridae

Le Virus de l’Hépatite E (4)

Hépatite E - Aspects Cliniques Incubation : En moyenne : 40 jours (15-60 jours) Taux de mortalité :1%-3% Femmes enceintes 15%-25% Sévérité : Augmente avec l’ âge Chronicité : Non documentée 27 27 27

Infection par le Virus de l’Hépatite E Marqueurs Sérologiques Symptômes Cliniques IgG anti-HEV ALT IgM anti-HEV Virus / Foie Titre Virus / Selles 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Temps (semaines) 28 28 28

Diagnostic de l’infection à VHE Notion de Séjour en pays d’endémie +++ Exclusion des Hépatites A-B-C-D Diagnostic Direct : M.E dans les selles ? RT-PCR dans le sang et /ou selles Très peu de laboratoires (CNR) Faux Négatifs Diagnostic Indirect : Sérologie +++ Trousses IgG Trousses IgM Pb de Sensibilité

Prévention et Mesures de Contrôle pour les Voyageurs en Régions d’Endémie Eau de boisson ; Glaçons Coquillages fruits crus ; Ig préparées à partir donneurs de pays non endémiques ne sont pas protecteurs Efficacité des Ig préparées à partir donneurs de pays endémiques ? Vaccins ? 31 31 31

Traitements Traitement curatif = 0 Traitement préventif Sauf hépatite fulminante (rare) Traitement préventif Hygiène +++