Asthme aux isocyanates Dr Catherine Vivès Strasbourg JDV Reims 30, 31/01, 01/02/2006

Cas clinique Femme de 32 ans en arrêt de maladie depuis 3 mois pour asthme 4ème mois de grossesse Adressé au service de pathologie professionnelle par le pneumologue pour avis d’aptitude

Cursus professionnel Apprentissage vendeuse Intérim de 91 à 97: ménage, repassage, usine d’encoquillage… Depuis 97: agent de production dans l’industrie sous traitante automobile: fabrication sièges autos et pièces matières plastiques

Poste de travail En 97: meulage et finition de pièces en mousse rigide de polyuréthane pour sièges auto Puis depuis 99: mise en place dans des moules vides en aluminium de pièces métalliques. Proximité immédiate de 2 opérations : - en amont pulvérisation agents démoulants - en aval injection de mousse polyuréthane

Antécédents Pas d’allergie, pas d’atopie Tabac 12 PA Pas d’ATCD médico-chirurgical

Histoire de la maladie Apparition de toux spasmodique en 02/05 Dyspnée brutale sur le lieu de travail en 05/05 spontanément résolutive en 1h 4 épisodes de dyspnée en été toujours sur le lieu de travail: diminution du débit de pointe de 50% lors d’un épisode, amélioration avec Ventoline

Histoire de la maladie Absence de symptomatologie pendant 4 sem de congés annuels Reprise de la symptomatologie après les vacances: 4 épisodes dyspnéïques, arrêt maladie depuis le 21/09/05

Examens et traitement Auscultation du 28/09/05: quelques sibillants EFR du 28/09/05: trouble ventilatoire obstructif franc Traitement Pulmicort et Bricanyl 15 jours EFR du 17/10/05: normales sans traitement Pas de test à la métacholine: grossesse

Consultation pathologie professionnelle Consultation du 22/12/05: pas de reprise de la symptomatologie depuis l’éviction Auscultation pulmonaire libre, spirométrie normale, pas de traitement Aptitude ?

Discussion Histoire clinique très évocatrice d’un asthme aux isocyanates Test à la métacholine en période d’éviction et de travail non réalisable en raison de l’état de grossesse Reclassement pendant la période de grossesse, avec éviction exposition aux isocyanates difficile: présents dans tous les ateliers La reprise du travail pendant la grossesse non envisageable

Conclusion Avant de conclure à une inaptitude définitive pour asthme aux isocyanates, nécessité d’approfondir le bilan après la grossesse avec test à la métacholine, RAST et recherche d’autres allergènes comme agents démoulants Déclaration en maladie professionnelle au tableau 62 possible devant l’histoire clinique très évocatrice,mais Eléments du bilan complémentaire nécessaire pour écarter une autre étiologie professionnelle.

Asthme aux isocyanates Premiers cas d’asthme aux isocyanates décrits en 1951 : 9 ouvriers d’une entreprise de fabrication des plastiques après utilisation TDI Asthme aux isocyanates devenu première cause d’asthme professionnel dû à un agent chimique Deuxième cause d’asthme professionnel après l’asthme à la farine

Incidence Asthme professionnel = maladie respiratoire professionnelle la plus fréquente En France: asthme 5 à 10% de la population, exposition professionnelle 5 à 10% ONAP de 2000: 6 étiologies plus 1/2 des cas incidents : -farine (18,9%) -isocyanates (11.1%): hommes 15.7% -persulfates alcalins (8.6%) -latex (5.9%) -acariens (4.8%) -aldéhydes-formaldéhyde et glutaraldéhyde (4.4%)

Utilisation Isocyanates: fabrication de polyuréthane TDI, MDI, HDI… Mousse polyuréthane, textiles synthétiques, peintures, vernis, laques, colles Peintre, carrossier, charpentier, étameur, fondeur, garagiste, industrie automobile, industrie chimique, industrie des matières plastiques, menuisier, métallurgiste.

Physiopathologie Asthme aux isocyanates semble être multifactoriel: Participation du système immunitaire: non prédominant comme pour tous agents bas poids moléculaire Réaction isolée au niveau de l’épithélium bronchique Facteurs génétiques

Clinique et pronostic Latence de quelques semaines à plus de 10 ans Sévère une fois installé. Plusieurs cas d’asthme mortel. Eviction: disparition de l’asthme que dans 30% des cas environ Hyperréactivité bronchique: persistance des anomalies plus de 10 ans après l'arrêt de l'exposition (TDI). Plus le diagnostic est précoce et plus l’éviction est faite rapidement, moins sévère sera le pronostic

Diagnostic et Investigations Affirmation diagnostique: histoire clinique et modifications des valeurs fonctionnelles au travail (EFR, HRBNS, débits de pointe) Examens complémentaires: -RAST pour certaines molécules (HDI, MDI, TDI) positifs que dans 20% des cas -Augmentation significative de l’HRBNS de 78 à 90% selon les études -Test de provocation bronchique spécifique: peu réalisé actuellement vu les risques encourus, intérêt en cas d’exposition multiple, en milieu hospitalier uniquement, en cabine avec monitoring des doses administrées 

Prévention Prévention technique : affection d’autant plus rare que taux moyens d’exposition plus faibles Oligomères de haut poids moléculaire moins volatils Circuits fermés, dispositifs d’aspiration Eviter aérosols, pics d’exposition intermittents, projections accidentelles

Prévention Information du personnel Protections collectives et individuelles adaptées (masque à cartouche) Monitorings des taux d’isocyanates aux différents postes

Prévention - Réparation Prévention médicale Eviction des asthmatiques injustifiée car atopie non favorisante mais éviter les postes les plus exposés Surveillance périodique annuelle des salariés Réparation: reconnue en MP Tableau 62 RG, 45 RA