Virus à ARN (2) Virus de la rage Virus de la grippe Dr Ségolène BRICHLER Laboratoire de Bactériologie Virologie Hygiène CHU Avicenne – Université Paris 13

Exemple : Le virus de la rage Les Rhabdoviridae Exemple : Le virus de la rage

Carte d’identité des Rhabdoviridae Forme allongée (obus) 1 extrémité plate 1 extrémité arrondie Enveloppe + spicules (trimères de glycoprotéine G) Anticorps neutralisants Capside tubulaire à symétrie hélicoïdale ARN monocaténaire non segmenté, polarité (-), 12kb Multiplication cytoplasmique Rage : Genre Lyssavirus, 7 génotypes

Rage : Historique 1ère description 23 siècles avant JC, Babylone : lien entre la rage humaine et les morsures de chien enragé 1885 : vaccination post-exposition de Louis Pasteur sur Joseph Meister, avec un vaccin élaboré sur tissu nerveux de lapin Depuis : amélioration de la tolérance des vaccins contrôle de la rage animale 10ème rang des maladies infectieuses dans le tiers monde

Phase de dissémination Animaux sauvages ou domestiques Rage : Cycle viral Phase locale Phase neurologique Phase de dissémination Salive Peau lésée Peau Muqueuses Animaux sauvages ou domestiques Salive Morsures Griffures Greffe de cornée SNC Hippocampe Lobes temporaux Neurone périphérique Cornée Conjonctive Muscles Urines

Rage : Cycle viral (suite) Conséquences : si zone d’inoculation proche du SNC si zone richement innervée pénétration efficace incubation courte

Rage : Maladie animale Rage furieuse ou Rage paralytique Chiens, chats : Forme spastique, aboiement bitonal Bovins, ovins : Forme calme, salivation excessive installation des paralysies, décès en 15j Animaux sauvages : perte de l’instinct de conservation pénétration dans les villes et les habitations, morsures +++ Chauves souris : portage asymptomatique ou incubation longue troubles du comportement (agressions diurnes, morsures, prostrations, cris)

Rage : Maladie humaine Incubation : 1-2 mois (1 semaine à plusieurs années) Prodromes : insomnie, anxiété, hyperesthésie généralisée Hydrophobie (90%) : hyperesthésie pharyngo-laryngée spasme pharyngo-laryngé à la déglutition des liquides risque d’étouffement par fausse route réflexe pavlovien à la seule vue d’eau ! Aérophobie : spasme facio-cervical extensif déclenché par insufflation d’air derrière l’oreille Paralysie ascendante Mort 100%

Rage humaine : Conduite à tenir Sujet mordu, premier geste : Temps anciens : Cautériser la peau au fer rouge Maintenant : lavage à l’eau savonneuse, rinçage, désinfection, parage sans suture (pour tenter d’éliminer l’inoculum viral) Prophylaxie anti-tétanique et ATB Centre de traitement anti-rabique (72 en France) Indications de la vaccination et de la sérothérapie Vaccination : protège mal contre les génotypes 2, 3, 4, 5 Problème de maîtrise du risque en Afrique Justifie le typage moléculaire de toutes les souches Vaccin inactivé ; 2 protocoles : J0-J3-J7-J14-J28 ; J0x2-J7-J21 Sérothérapie : Immunoglobulines d’origine humaine ou équine Surveiller l’animal mordeur Observation vétérinaire des carnivores domestiques apparemment sains 3 visites légales (J1, J8, J15) Si décès ou abattu : envoi au Centre de Référence, diagnostic direct

Rage humaine : Conduite à tenir Catégorie I Contact ou alimentation de l’animal Léchage sur peau intacte  Aucun traitement si une anamnèse fiable peut être obtenue Catégorie II Peau découverte mordillée Griffures bénignes ou excoriations sans saignement Léchage sur peau érodée  Administration immédiate du vaccin Catégorie III Morsure ou griffure ayant traversé la peau Contamination des muqueuses par la salive  Administration immédiate des Ig et du vaccin

Rage : Diagnostic Indications : Diagnostic d’une encéphalite rabique Diagnostic chez l’animal contact Statut immunitaire d’un individu Pvts (emballage++)  centres de référence (I Pasteur, Paris) Homme vivant : salive, LCR, biopsie cutanée (terminaisons nerveuses), empreinte de cornée Homme décédé ou animal : cortex cérébral, hippocampe, bulbe rachidien, cornée Diagnostic direct : IF ou IP directe sur empreintes ; ELISA sur broyats RT-PCR + typage par séquençage et analyse phylogénétique Isolement en culture : inoculation intracérébrale à des souriceaux, autopsie du cerveau cellules de neuroblastome murin Diagnostic indirect : détermination du statut immunitaire

Rage : Épidémiologie mondiale Asie, Afrique : principal vecteur : chien errant 40000 décès / an en Inde 500 à 6000 en Afrique ? Sous-estimation (diagnostic clinique…) Amérique Latine Vecteurs : chiens et chauves souris hématophages Programme volontariste de vaccination 200 cas / an Amérique du Nord Réservoir : ratons laveurs, mouffettes, renards, coyotes 3-5 cas / an (rôle des chauves souris)

Rage : Épidémiologie en Europe Rage humaine : éradiquée Rage canine : éradiquée vaccination des chiens domestiques, élimination des chiens errants Rage du renard : diffusion, à partir de l’Europe de l’Est, après 1945 France atteinte en 1968, front de 40kms par an jusqu’en 1989 Vaccination par largage d’appâts vaccinaux par hélicoptère 2x par an ; derniers cas en Moselle en 1998  vigilance, concertation européenne Rage des chiroptères : depuis 1998, seuls des chiroptères ont été retrouvés enragés Génotypes 5 et 6 10 cas autochtones en France en 10 ans

Rage : Attention ! Rage d’importation Personnes mordues dans un pays endémique Cas déclarés en France Importation d’animaux en incubation Rage des chiroptères Problème : vaccin peu efficace Professions exposées services vétérinaires, fourrières, équarrisseurs, laboratoires, taxidermistes, garde chasse, spéléologues, agriculteurs… Voyage en zone d’endémie longue durée, loin d’un centre médical Vaccin inactivé, J0-J7-J21/28 - rappel à 1 an puis tous les 5 ans

Rage : classification Genre Lyssavirus, 7 génotypes Espèces sensibles : animaux à sang chaud (mammifères terrestres ou volants) Pas de cas humains Pas de cas chez des chiroptères

Exemple : le virus grippal Les Orthomyxoviridae Exemple : le virus grippal

Carte d’identité des Orthomyxoviridae 80 à 120 nm Enveloppe, glycoprotéines Hémagglutinine (HA ou H) Neuraminidase (NA ou N) Hémagglutinine estérase (HE) Capside tubulaire à symétrie hélicoïdale Génome : ARN polarité négative, 6 à 8 segments Grippe : 3 types A, B, C nombreux sous-types A : antigènes de surface H1-H16 et N1-N9

Grippe : Historique Hippocrate (-500) : épidémies d’allure grippale Moyen Age : grandes vagues (fièvre + toux) 1918 : grippe espagnole = pandémie mondiale, 20-40 millions de morts 1957 : grippe asiatique 1968 : grippe de Hongkong 1977 : grippe russe 1997-2007 : grippe aviaire 1930s : isolement du virus 1960s : vaccination 1966 : 1er médicament (amantadine)

Grippe : Définitions Influenza < italien, on pensait que la grippe survenait sous l’influence des astres! Grippe < agrippé : suggère une maladie brutale Épidémie : annuelle, dure 6 semaines en 1 endroit Pandémie : tous les 10 à 30 ans environ, touche pratiquement toute la population mondiale (1918, 1947,1957,1968…)

Grippe : Épidémiologie Transmission par voie respiratoire, infection localisée Pays tempérés : épidémies annuelles entre mi-automne et mi-printemps 1 ou plusieurs sous-types, ou types Infection fréquente, souvent bénigne, plusieurs fois dans la vie Touche 5 à 15% de la population, en premier lieu les enfants Mortalité : 0.1%, 1500 à 5000 décès/an en France Coût direct : 100 millions d’euros / 1 million de malades

Grippe : cycle viral nécrose de l’épithélium cilié Inhalation de micro-gouttelettes Multiplication dans l’arbre respiratoire cilié, du nez aux bronchioles nécrose de l’épithélium cilié hypersécrétion de mucus bronchique  sécrétions de cytokines et d’interféron Pas de virémie !

Grippe : Clinique Seulement 10-30% de cas symptomatiques Incubation : 2 jours Début brutal : fièvre à 40°C, frissons, céphalées, myalgies, arthralgies, anorexie, nausées Écoulement nasal, toux sèche, douleurs pharyngées Enfants : symptômes gastro-intestinaux, épistaxis, somnolence, otite moyenne ; complications possibles (convulsions fébriles, arythmies) Auscultation souvent normale, radio normale Évolution souvent favorable / asthénie persistante

Grippe : Mortalité 0.1% de mortalité Causes : 0.5 à 1 million par an dans le monde 1500 à 5000 décès par an en France >>> si pandémie Causes : Surinfection bactérienne (1 à 10% des cas) nécrose de l’épithélium et sécrétion de mucus = milieu de culture pour bactéries ! H.influenzae, S.aureus, S. pneumoniae, Neisseria « V grippal » :  fièvre au 4ème jour,  au 5ème jour Pneumonie virale primitive « grippe maligne » nécrose épithéliale, œdème hémorragique massif, orage cytokinique facteurs de risque : insuffisance cardiaque et respiratoire, bronchite chronique, mucoviscidose, cardiopathies, malformations congénitales… + femmes enceintes (surcharge de la petite circulation)

Diagnostic clinique Données cliniques : Données épidémiologiques : Symptômes non spécifiques V grippal que si surinfection Données épidémiologiques : saison hivernale Les médias ont dit qu’il y avait une épidémie Ce qu’on qualifie de « grippe » n’est dû au virus influenza A ou B que dans 20% des cas !

Diagnostic biologique Indications : En ville : surtout surveillance épidémiologique A l’hôpital : recherche étiologique des cas graves ou complications Prélèvement : précoce ++ lavage, aspiration ou écouvillonnage nasal, aspiration trachéale ou bronchique, lavage bronchoalvéolaire pvt de gorge peu adapté (pas épithélium cilié) sur milieu de transport protecteur (virus fragile)

Diagnostic biologique Isolement viral : œufs de poule embryonnés, inoculation dans la cavité amniotique culture cellulaire (cellules MDCK) Détection d’Antigènes viraux, par IF, EIA RT-PCR Sérologie : sur 2 sérums, délai de 3 semaines  intérêt rétrospectif et épidémiologique

Grippe : Traitement Traitement symptomatique : paracétamol Pas d’ATB à visée préventive pour éviter la surinfection! ATB si signes de surinfection bactérienne : persistance de la fièvre > 4 jours, expectoration purulente… Médicaments anti-viraux Vaccination Taux de protection : 40-80% Diminution de 68% des morts par grippe

Indications du Vaccin anti-grippal Personnes âgées de 65 ans et plus Personnes atteintes d'une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose diabètes insulinodépendant ou non-insulinodépendant non équilibrés par le seul régime déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes VIH, indication posée par l'équipe médicale) enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (syndrome de Kawasaki compliqué, arthrite chronique juvénile…) Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque, le personnel navigant (bateaux de croisière et avions), guides accompagnant les groupes de voyageurs

Grippe : antiviraux Amantadine (Mantadix) et Rimantadine (Flumadine, Roflual) : Efficace uniquement en prévention ou dans les 24-48h inactif sur le type B Effets indésirables : troubles du sommeil et de la concentration, céphalées, nervosité, dépression, troubles gastrointestinaux France : amantadine réservée en prévention, rimantadine non commercialisée Zanamivir (Relenza, inhalation), Oseltamivir (Tamiflu, oral) : Actif sur les types A et B Si ttt précoce :  de 1 à 4 jours de la durée des symptômes,  complications Effets indésirables (zanamivir) : exacerbations asthme et BPCO Résistance : amantadine et rimantadine : 30% des patients en 2-5j (R croisée) ozeltamivir et zanamivir : plus rare (R croisée ou spécifique)

Grippe et variabilité génétique Variation antigénique des glycoprotéines de surface (cible des anticorps neutralisants) N2 H3N2

Grippe et variabilité génétique : hôtes Grippe A : hommes oiseaux : multiplication dans le tube digestif, asymptomatiques oiseaux aquatiques sauvages : les 16 HA et les 9 NA ont été retrouvés ; réservoir de la diversité génétique porc : sensible aux virus humains et aviaires cheval, vison, baleine, phoque, primates… Grippe B : homme, phoque Grippe C : homme, chien, porc

Grippe et variabilité génétique : mécanismes Dérive = Glissement antigénique : accumulation de mutations lors de la réplication, pression du système immunitaire (variation de 1% des acides aminés de l’HA par an) types A, B et C  épidémies Cassure = Saut : émergence d’un nouveau sous-type ; réassortiment d’un virus aviaire et humain type A  pandémies

Grippe : Glissement et Cassure

Grippe : glissements et épidémies

Epidémies de grippe en France

Grippe : Cassures et pandémies

Pandémies grippales du 20ème siècle Grippe espagnole : transmission directe d’un virus aviaire H1N1 à l’Homme, avec adaptation de ce virus à l’Homme Grippes asiatique et de Hong Kong : réassortiment entre un virus aviaire et un virus humain

Surveillance mondiale (OMS) 110 centres nationaux de référence dans 80 pays 4 centres mondiaux de référence Recueil épidémiologique, identification de souches Réactualisation annuelle du vaccin : recommandations de l’OMS - En février pour l’hémisphère Nord - En septembre pour l’hémisphère Sud

Prévention en France CNR : Institut Pasteur de Paris et Lyon Réseaux sentinelles / Réseaux GROG Vaccin : 3 souches A H3N2, A H1N1, B (souches récentes) vaccin inactivé Vaccin injecté : Anticorps sériques, pas d’IgA respiratoires Effets indésirables (rares) : réaction locale, fièvre et céphalées dans les 48h Contrindications : allergies aux protéines de l’œuf Vaccination à renouveler chaque année ! Réactualisation des souches Immunité post-vaccinale limitée chez la personne âgée (8 mois)

Grippe aviaire?

335 cas depuis 2003, 206 décès Pas une épidémie car pas de transmission inter-humaine