L’ACCOUCHEMENT

DEFINITIONS Accouchement : ensemble des phénomènes mécaniques ; il se divise en 3 temps : dilatation ( col de l’utérus), expulsion ( naissance de l’enfant ), délivrance (expulsion du placenta). Accouchement naturel : aucune thérapeutique Accouchement euthocique : il est normal Accouchement dystocique : il présente des anomalies Parturiente : patiente en travail

DEFINITIONS Travail ou partum : c’est le temps précédant l’expulsion, il se définit par l’association : - modification du col de l’utérus ( c’est la dilatation ) - présence de Contractions Utérines fréquentes (CU) , +/- ressenties et douloureuses et régulières Anté-partum : c’est le temps précédant le travail

DEFINITIONS Post-partum : c’est le temps suivant l’accouchement, il comprend le post-partum immédiat ( 2H en salle de naissance) et le post-partum à plus long terme ( temps en suites de couches ) Suites de couches : c’est la période commençant après l’accouchement et qui s’étale jusqu’au retour de couches (40j )

LA DILATATION Les phases La dilatation du col est divisée en 2 phases : phase de latence : elle dure 8 à 10h pour une primipare et 5 à 7h pour une multipare. Le col se centre ; se raccourcit , se ramollit et se dilate progressivement sous l’effet des contractions jusqu’à 3cm. Phase active : le col déjà effacé se dilate jusqu’ à dilation complète : 10cm, il faut compter 1cm/h pour une primipare. C’est plus rapide pour une multipare.

LA DILATATION On surveille le travail grâce à un partogramme. On y suit la progression de la dilation et la descente de la présentation. C’est un document médico-légal. Le travail s’achève par la phase d’expulsion et est précédé d’une phase de pré-travail.

LA DILATATION Eléments de surveillance L’état général de la patiente : * pouls, TA, température * bon fonctionnement de la perfusion * état général de la patiente : vécu, douleur, volonté

LA DILATATION L’état du fœtus : * le RCF (rythme cardiaque fœtal) en continu au monitoring : interprétation * la couleur du liquide¨ * examens plus spécifiques si nécessaire : Ph au scalp, saturomètre,…

LA DILATATION Le déroulement du travail : * les CU : rôle important sur la dilatation du col et la progression de la présentation, elles sont dûes à l’activité du myomètre. Leur intensité est en mm de mercure (Hg). Moyens de surveillance : - surveillance clinique (interrogatoire de la patiente) - surveillance instrumentale : tocographie externe sur monitoring.

LA DILATATION On évalue le nombre, la durée et l’intensité des CU. S’il y a des anomalies il faut les enregistrer par capteur interne (sauf contre-indications). Les anomalies de CU : - excès de nombre : + de 6/10’ - excès d’intensité : + de 80mm Hg (natispray) - défaut de nombre : - de 1/10’ (ocitocine) - défaut d’intensité : - de 20mm Hg (ocitocine)

LA DILATATION *Touchers vaginaux (TV) :1 TV/h. Le TV renseigne sur : la dilatation, la longueur, la consistance, la position du col et la présentation La présentation peut être haute et mobile, appliquée, fixée ou engagée. La présentation est importante, il s’agit de la nature anatomique que le fœtus présente au toucher vaginal.

LA DILATATION Il peut s’agir de : - la tête : présentation céphalique - l’épaule : présentation transverse - le siège ou les pieds : présentation du siège Dans la majorité des cas, les fœtus s’orientent suivant une présentation céphalique.

LA DILATATION La poche de eaux ou membranes : C’est la portion des membranes qui apparaît dans l’orifice du col. Elle sert de protection et favorise la dilatation par appui régulier sur le col. On parle de rupture prématurée des membranes si elle se fait avant le travail.

LA DILATATION La poche de eaux ou membranes : On peut rompre la poche des eaux pour : accélérer le travail. Il existe cependant plusieurs risques à la rupture : infection procidence du cordon hémorragie (rarement) La couleur du liquide amniotique est très importante pour la surveillance de l’état fœtal (clair ; teinté, méconial , …)

L’EXPULSION C’est le dégagement du fœtus hors de la cavité utérine. La dilatation est complète et la présentation est engagée. Il faut que l’enfant appuie sur le périnée. On met la patiente en position gynécologique. Les membranes doivent être rompues. On effectue un sondage évacuateur. On rase une partie du périnée. On fait une toilette vulvaire.

L’EXPULSION On surveille le RCF dans le même temps. On fait pousser la patiente simultanément avec les CU. On peut faire pousser la patiente en soufflant ou en bloquant l’air qu’elle a dans ses poumons. Il faut 2 à 3 efforts de poussée lors de la contraction. La vulve se distend au 1er effort et la tête apparaît. Elle monte et redescend à chaque poussée. Il faut accentuer la flexion de la tête. Une partie de la présentation se fixe sous la symphyse pubienne, la présentation ne remonte plus. Il faut ensuite saisir le menton à travers le périnée et défléchir la tête.

L’EXPULSION Le grand diamètre de la tête fœtal franchit l’anneau vulvaire. La patiente ne pousse plus. La tête est dégagée. Il faut à présent dégager les épaules. Pour cela, on effectue une rotation de 180° de la tête du côté du dos et on fait pousser la patiente en orientant la présentation dans un axe oblique et vers le bas. Une fois la 1ère épaule dégagée on dégage la 2nde en orientant la présentation verticalement vers la mère. Il faut absolument surveiller le périnée de peur qu’il ne se déchire.

L’EXPULSION *ocytociques On peut aider l’expulsion en se servant de : *extraction instrumentale : forceps, spatules *épisiotomie : section du périnée, latérale droite, 2 coups de ciseaux, périnée distendu, 4-5cm *ocytociques

LA DELIVRANCE C’est le temps d’expulsion du placenta. La délivrance comporte 3 périodes : *Le décollement du placenta : les vaisseaux placentaires se séparent des vaisseaux utérins. *La migration et l’expulsion placentaire : grâce à son poids (1/6 du poids de l’enfant), il migre dans le vagin puis à l’extérieur. *La rétraction utérine : assure la coagulation, le fond de l’utérus ou globe utérin redescend sous l’ombilic.

LA DELIVRANCE C’est un temps important, car les risques d’hémorragie de la délivrance sont très présents. On surveillance donc la patiente classiquement pendant 2 heures après l’accouchement en salle de naissance ( TA, saignements, Globe utérin…..)

L’ ACCUEIL DU NOUVEAU-NE L’appréciation des fonctions vitales : score d’APGAR (cœur, respiration, couleur, tonus, réactivité) . La désobstruction : il faut libérer les voies respiratoires du nouveau-né. Le liquide amniotique ainsi que le liquide alvéolaire peuvent gêner la respiration naissante. Il faut donc aspirer. La sonde utilisée doit être souple et de calibre adéquat. On aspire bouche, œsophage estomac et pharynx. Parfois la sonde bute avant son arrivée à l’estomac : il peut s’agir d’une atrésie de l’œsophage. La désobstruction est un temps important et doit être douce. On doit également passer la sonde dans le nez afin de vérifier leur perforation.

L’ ACCUEIL DU NOUVEAU-NE Soins du cordon : nettoyer avec un désinfectant avec une compresse (de la section du cordon vers l’enfant). Mettre un clamp de Barh et sectionner à 1-2 cm du clamp. Vérifier la présence des 3 vaisseaux sur la tranche du cordon. Examen morphologique rapide : il recherche les malformations évidentes : fente palatine, atrésie anale, malformation des hanches, anomalies des membres, fracture de la clavicule, marques de forceps, anomalies de sexe, présence des yeux, problème cardiaque majeur….

L’ ACCUEIL DU NOUVEAU-NE Gestes de prévention : * désinfection des yeux Rifamycine * vitamine k1 Mensurations : poids, pc, taille, bip, biacromial… Toilette du nouveau-né : laver le nouveau-né, noter la présence d’urine et de selles, bracelets à mettre. Procéder à la mise au sein.

REMARQUES : certaines complications des accouchements CESARIENNE DYSTOCIES DES EPAULES RUPTURE UTERINE HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE DECHIRURE PERINEALE COMPLEXE MORT FŒTALE MORT MATERNELLE RETENTION DE TETE DERNIERE RETENTION PLACENTAIRE