DEPENDANCE TABAGIQUE Dr Simone GUILLERMET Praticien Hospitalier à l'Hôpital Bichat ADDICTOLOGUE 68 bd Voltaire, 92600 Asnières Tel: 01 47 33 10 00 email: simone.guillermet@free.fr

Dépendance tabagique selon le DSM-IV (1) 1) tolérance: manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des effets à dose consommée constante. 2) symptôme de sevrage à la suite d'une période d'abstinence. DR GUILLERMET

DSM-IV (2) 3) fumer plus ou plus longtemps que prévu 4) un désir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution ou de contrôle de la consommation. 5) beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac. DR GUILLERMET

DSM-IV (3) 6) abandonner ou réduire ses activités sociales professionnelles ou de loisir à cause du tabac. 7) continuer à fumer malgré la connaissance des risques pour la santé. DR GUILLERMET

Dépendance au tabac Pharmacologique (nicotinique) Psycho-comportementale. DR GUILLERMET

Dépendance nicotinique (1) Drogue puissante pour le fumeur, inhalée dans les gouttes de goudrons, diffuse des alvéoles pulmonaires dans les capillaires alvéolaires et rejoint la circulation artérielle. Parvient au cerveau en moins de 10 secondes. DR GUILLERMET

Dépendance nicotinique (2) Se fixe sur les récepteurs nicotiniques des neurones dopaminergiques de l'aire tegmentale ventrale et du noyau accubens, ( circuit de récompense ). La structure de la nicotine ressemblant à celle de l'acétylcholine agit comme " une fausse clé " sur ces récepteurs. DR GUILLERMET

Effet "shoot" au niveau cérébral" Inhalation profonde de la fumée sous forme de "bolus"artériel. Ce "shoot" de nicotine induit et entretient la dépendance. Phénomène d'autotitration: le fumeur ajuste inconsciemment sa consommation de façon à entretenir sa nicotinémie pour être "bien". DR GUILLERMET

Métabolisme de la nicotine Principalement métabolisée au niveau du foie, 1/2 vie d'élimination: 2 heures environ. Métabolite important: la COTININE peut être dosée dans les urines comme marqueur biologique: 1/2 vie de 16 heures environ. DR GUILLERMET

Mesure de la dépendance à la nicotine. Le test de FAGERSTRÖM La mesure du monoxyde de carbone dans l'air expiré à l'aide d'un CO testeur Eventuellement le dosage de la cotinine urinaire. DR GUILLERMET

Test de Fagerström Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette? Moins de 5 minutes? 3 6 à 30 minutes? 2 31 à 60 minutes? 1 après 60 minutes? 0 DR GUILLERMET

Test de Fagerström Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits (cinéma, bus…)? oui 1 non 0 DR GUILLERMET

Test de Fagerström Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable? la première 1 une autre 0 DR GUILLERMET

Test de Fagerström Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins 0 11 à 20 1 21 à 30 2 31 ou plus 3 DR GUILLERMET

Test de Fagerström Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée? oui 1 non 0 DR GUILLERMET

Test de Fagerström Fumez-vous si une maladie vous oblige à rester au lit? oui 1 non 0 DR GUILLERMET

Résultat 0 - 2 : dépendance très faible 3 - 4 : dépendance faible 5 : dépendance moyenne 6 - 7 : dépendance forte 8 -10: dépendance très forte DR GUILLERMET

Dosage du CO en ppm 0 à 5 chez le non fumeur 5 à 10 chez le fumeur passif > à 10 chez le fumeur demi-vie courte de 4 à 6 heures le CO est un facteur d'hypoxie; des taux élevés d'HbCO sont un facteur de risque d'ischémie ( coronarienne ) et peuvent initier des lésions vasculaires (endothéliales) DR GUILLERMET

Dosage de Cotinine urinaire < à 5 ng/mL chez le non fumeur peut atteindre 1500 ng/mL chez le fumeur moyen efficace d'apprécier le tabagisme passif (un taux supérieur à 10 ng/mL peut être observé chez le conjoint d'un fumeur. DR GUILLERMET

Traitement de la dépendance nicotinique les substituts nicotiniques les timbres les comprimés sublinguaux l'inhaleur les gommes DR GUILLERMET

Signes de sous-dosage, fréquents. Pulsions à fumer Irritabilité Agressivité.

Signes de surdosage, plus rare. Nausées Hypersalivation Douleurs abdominales, diarrhée Tachycardie Sueurs Céphalées Lipothymies

Chez la femme enceinte: En principe, pas de S.N. à la première consultation. si prescription de S.N.,commencer par les formes séquentielles. En cas d'utilisation de patch, ménager une fenêtre thérapeutique nocturne.

BUPROPION: ZYBAN*: CI ATCD de convulsion Tumeur du système nerveux central ATCD d'anorexie, boulimie Sevrage alcool ou BZD Trouble bipolaire Insuffisance hépatique Insuffisance rénale

Utiliser une demi-dose si: Insuffisance hépatique légère à modérée, Insuffisance rénale légère à modérée, Sujet agé, diabétique traité par insuline ou hypoglycémiant, ATCD de traumatisme crânien.

Si utilisation du Bupropion Il existe des bons et des mauvais répondeurs, Il n'y a pas lieu de poursuivre le traitement au delà de 7 semaines si pas d'efficacité, Surveiller la T.A.+++ Respecter un intervalle d'au moins 8 heures entre les prises.

la Varénicline ou Champix* Agoniste partiel des récepteurs à l'acétylcholine. Effets indésirables semblent modérés: nausées, constipation, insomnie, perturbation des rêves, céphalées. Une certaine toxicité cardiaque à long terme n'est pas exclue. Risque d’abus? Risque suicidaire? Attente d’études versus S.N.

La nicotine reste le médicament de premier choix quand une aide médicamenteuse est jugée utile dans le sevrage tabagique. MOTIVER et SOUTENIR les patients reste primordial.

Dépendance psycho-comportementale. besoin du geste fumer est un plaisir fumer me détend fumer soutient le moral fumer est un geste automatique fumer me stimule ... DR GUILLERMET

Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Source: Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 DR GUILLERMET

PREPARATION La peur pour sa santé Donner l’exemple Notion de dépendance Coût financier DR GUILLERMET 7

L’ARRÊT Brutal ou progressif ? Date de l’arrêt ? Jeter son paquet ou son briquet ? Prévenir son entourage ? Syndrome de sevrage… DR GUILLERMET 8

L’APPRENTISSAGE on ne peut pas aller sur une île déserte Eviter les fumeurs et les lieux où l’on fume ? Avoir des activités ? Avoir une bonne hygiène de vie ? DR GUILLERMET 9

Il est impossible que le phénomène s’éteigne de lui-même si l’on continue à l’alimenter. DR GUILLERMET 15

Comportement Soulagement Manque DR GUILLERMET 14

Faire appel à la raison à la volonté PAS VRAIMENT DR GUILLERMET 10

Jamais la connaissance d’un risque ne suffit à modifier un comportement. DR GUILLERMET 11

"Il faut que..." "J'ai envie de..." Conscience Volonté Rationnel "Je tiens" Régulations Automatismes Désir "je lache"

AVOIR DE LA VOLONTE pour décider ÊTRE MOTIVE pour durer. 17 DR GUILLERMET 17

Le choix de l’ARRÊT La date de l’ARRÊT appartient au patient. 18 DR GUILLERMET 18

Une fois la décision d’arrêt prise, le fumeur rentre dans une phase d’apprentissage actif. DR GUILLERMET 19

REAPPRENDRE A ETRE UN NON FUMEUR DR GUILLERMET 21

Conseils diététiques DR GUILLERMET 25

DR GUILLERMET 26

Faire face aux envies de fumer: Boire lentement un verre d’eau Respirer profondément Se laver les dents Faire quelque chose ... DR GUILLERMET 27

En résumé: fumeur décidé à arrêter: Substituts nicotiniques si besoin, à dose suffisante (reévaluer). Suivi +++: psychothérapie de soutien. Utiliser les méthodes de TCC +++. Puis, si arrêt non obtenu, orienter vers une consultation spécialisée. DR GUILLERMET

Si le patient hésite à arrêter ou est à "haut risque" mais refuse l'arrêt : Lui proposer un arrêt progressif en utilisant les formes orales des substituts nicotiniques en remplacement de cigarettes. Suivi…(entretien motivationnel).

Pour tous: le Conseil Minimal. Etes-vous fumeur? Envisagez-vous d'arrêter de fumer? Balance décisionnelle

Dans l’arrêt du tabac, il n’y a pas d’échec, seulement des succès différés… DR GUILLERMET 28