DELIRES AIGUS & CHRONIQUES Dr Bruno Didier LEMOINE drlemoine@free.fr

GENERALITES PSYCHOSE Altération structurale de la personnalité avec installation, développement et extension d’idées délirantes. Ces idées délirantes sont Individuelles : non partagées Non modifiables par la logique ou l’expérience Stables (≠ fabulations)

GENERALITES La sémiologie des psychoses associe: 1 Structure psychotique 1 Trouble de la personnalité 1 Délire

GENERALITES STRUCTURE PSYCHOTIQUE: Absence de conscience du trouble Détachement du réel (délire) Les symptômes ne sont pas compréhensibles en fonction de l’histoire du patient: le délire ne permet pas de comprendre les circonstances psychologiques qui ont généré la psychose

GENERALITES TROUBLE DE LA PERSONNALITE Fréquent mais pas systématique Personnalité schizoïde pour la SCZ Personnalité paranoïaque ou sensitive pour la paranoïa DELIRE

LE DELIRE A. Ancienneté, qui distingue: Délires chroniques : > 6 mois SCZ PHC Paranoïa Paraphrénie Délires aigus: < 6 mois BDA Mélancolie & Manie Confusion Mentale

LE DELIRE B. Les Mécanismes : Imagination Interprétation Intuition Illusion Hallucinations Psychosensorielles Psychiques

LE DELIRE 1. Hallucinations Psychosensorielles Auditives : voix = psy; bruit = organique Visuelles Gustatives Olfactives Cénesthésiques 2. Hallucinations Psychiques

LE DELIRE 2. Hallucinations Psychiques Verbales Transmission de pensée Vol ou devinement de pensée 2 syndrômes: Syndrome d’influence: sujet soumis à l’influence d’un autre qui lui impose actes et pensées Automatisme mental: perte de contrôle de la pensée associant: Automatisme du cours de la pensée Écho de pensée, écriture, lecture Énonciation et commentaires des actes Vol et devinement de la pensée

LE DELIRE C. Les Thèmes: Persécution : complot, malveillance, accusation, « injustifiées » Mégalomanie Mystique Cosmique Hypochondriaque Référence Culpabilité Négation Jalousie Erotomanie Revendication

LE DELIRE D. La Structure : organisation ou systématisation Systématisée : cohérent, logique interne, facilement communicable (adhésion entourage) Paranoïa En secteur: délires passionnels et délires de revendication (jalousie) En réseau: délire de persécution (remaniement des souvenirs enrichit le délire) Non systématisé: incompréhensible, incohérent, sans logique BDA SCZ

LE DELIRE E. Le Terrain : Age de début Sexe ATCD < 35 ans: BDA, SCZ, PMD > 35 ans: Paranoïa, PHC, paraphrénie, démences Sexe F : BDA, Erotomanie, PHC H: délires de jalousie ATCD Perso : OH (jalousie), LSD (hallu), amphét (persécution) Fam : SCZ, PMD

LE DELIRE E. Evolution : Sans évolution déficitaire Paranoïa PHC Paraphrénie Avec évolution déficitaire: SCZ F. Adhésion au délire

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE « Le brusque coup de tonnerre dans un ciel serein » Apparition brutale et transitoire (<6mois) d’1 délire Riche Instable Polymorphe Associé à 1 altération des perceptions, intuitions soudaines, distorsion du jugement, et débordements imaginatif. JAMAIS DE TROUBLE DE CONSCIENCE

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE DIAGNOSTIC: Délire Humeur Troubles du comportement Adhésion au délire Absence de troubles de la conscience

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Délire Mécanismes Multiples Thèmes: Polymorphes et variables d’1 instant à l’autre. Ex: dépersonnalisation avec transformation, dédoublement, etc Systématisé Evolution : Résolutive en moins de 6 mois Critère de rémission = critique

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Humeur: Labilité intense  délire très investi D’1 seconde à l’autre au gré du vécu délirant Troubles du CMPT Sans cesse en mutation, au gré du délire Extase, fuite, agitation anxieuse, euphorie quasi maniaque, passages à l’acte impulsif Adhésion totale au délire Pas de Tb Conscience : pas de DTS, pas de tb mnésiques, vigilance OK

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Terrain: Jeune F ++ Personnalité immature avec difficulté d’identification Circonstances déclenchantes fréquentes Choc émotionnel Echec, succès inattendu Deuil, abandon 1ère expérience sexuelle Rupture des repère affectif ou TS : SN, incarcération, transplantation, etc

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Signes physiques associés: Insomnie Anorexie Aménorrhée Constipation

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE EVOLUTION Episode totalement régressif en quelques semaines avec critique du délire Episode dépressif post psychotique A plus long terme: Guérison définitive : 50% restent uniques Récidive: épisode identiques à éclipse PMD Délire chronique : SCZ

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Critères de bon PRONOSTIC : début brutal, délire riche et variable, courte durée, humeur labile, précocité du ttt, bonne critique du délire, facteur déclenchant

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE TRAITEMENT URGENCE Hospitalisation Installer au calme, parfois CSI NEUROLEPTIQUES sédatif et antiproductif Per Os sinon IM Ex : LOXAPAC +/- ECT PSYCHOTHERAPIE, dès la phase aigue (θ de soutien) au long cours permet de diminuer le ttt

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE SURVEILLANCE Maladie: COMPT : auto/hétéroagressivité Disparition des symptômes Critique du délire Cherche dysthymie sous jacente favorisée par les ML Malade: Correction du retentissement somatique Tolérance du ttt: vigilance, effets indésirables, etc

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE SURVEILLANCE Evolution Persistance ou recrudescence de symptômes résiduels  adapter le ttt Disparition rapide du délire  ↓ du ttt + mesures de réinsertion socio professionnelle Humeur : risque d’état dépressif et donc de suicide  AD + diminuer le NL ou le remplacer par antipsychotique atypique

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Melle EQUANONE Alphonsine, 23 ans Vous recevez Melle E. adressée en HDT par les urgences de Bichat. Sa mère vous apprend les éléments suivants : la jeune femme vient de donner sa démission de son travail; elle dit avoir une mission sur Terre, comme le Christ. Elle pense que la troisième guerre mondiale va bientôt éclater. Elle dit également recevoir des impulsions électriques de ses voisins qui refusent de la comprendre. Vous apprenez de la mère que Melle E. indemne de toute pathologie psychiatrique antérieure allait tout à fait bien jusqu’à ce matin, et que « tout s’est déclenché brutalement, lorsqu’elle a appris la mort de son grand-père paternel. L’examen neurologique est normal. On note cependant par moments une certaine perplexité avec une grande angoisse, s’accompagnant alternativement d’une agitation importante ou d’un mutisme.

LA CONFUSION MENTALE Définition: ↓° aigue, globale et transitoire de l’Efficacité Intellectuelle et de la Vigilance Signe 1 atteinte du SNC Pronostic vital Impose un diagnostic étiologique rapide

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : Apparition récente, brutale ou rapidement progressive de: Baisse de vigilance Troubles mnésiques DTS Déficit des fonctions supérieures Perplexité anxieuse Délire oniroïde AEG

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 1. Baisse de vigilance Constante Fluctuante: conscience N ↔ coma Intensité variable ne reflétant pas la gravité du pronostic 2. Troubles mnésiques Constants Importants Antérograde et rétrogrades Persistante: amnésie lacunaire

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 3. DTS Due à l’amnésie 4. Déficit des Fonctions Supérieures Variables Toutes pvt être atteinte: Langage: aphasie, jargonaphasie Tb jugement; logique, compréhension Apraxie 5. Perplexité anxieuse Ne comprend pas ce qui lui arrive, perdu  angoisse, agressivité, agitation ou apathie Mais qq moments de lucidité car Tb fluctuants

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 6. Délire Oniroïde: Mécanismes : Hallucinations visuelles ou acoustiques Illusions visuelles ou auditives Thèmes : tous sont possibles (zoopsie, professionnels +++) Adhésion: totale  réaction imprévisibles : défenestration, agitation, hétéroagressivité Evolution: recrusdescence vespérale ou à l’obscurité Onirisme = état de rêve pathologique Différencie confusion Simple & Etat Confuso-Onirique (délirium)

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 7. AEG Secondaire à l’agitation qui  déshydratation & épuisement Anorexie Asthénie Déshydratation hypotension

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: Affection Générales Lésions cérébrales: Psychiatrique

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: Affection Générales 1. Hypoglycémie +++ Fqte  dextro systématique, glycémie  2 amp IV G30 devant ttes confusion sans étiologie évidente 2. Maladie alcoolique Intoxication aigue ou syndrome de sevrage 3. Intoxication Drogues & Médicaments: AD, BZP, NL, Lithium et autres (hypoglycémiants, corticoïdes, antiépileptiques) Intoxication au CO

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: Affection Générales 4. Contexte fébrile : Toute hyperthermie importante SNC (méningite, abcès), paludisme, syphilis… 5. Tb Endocrinien et métaboliques Diabète, hyperthyroïdie, insuffisance surénale Tous Tb ioniques : Hca, hNa, etc 6. Insuffisances : Respiratoire, Rénale, Hépatique 7. Psychose Puerpérale

LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: Lésions cérébrales: Crise Convulsive Traumatisme Processus expansif : Hématome sous ou extra durale AVC Psychiatrique Réaction émotionnelle stuporeuse

LA SCHIZOPHRENIE EXPLICATIONS ETIOLOGIQUES MODES D’ENTREE SIGNES CLINIQUES FORMES CLINIQUES PRONOSTIC PRICIPES THERAPEUTIQUES

LA SCHIZOPHRENIE I. EXPLICATIONS ETIOLOGIQUES 1. Facteurs héréditaires nets +++++ 2. Facteurs Biologiques Divers Aucun n’est spécifique Rôle des voies dopaminergiques mésocorticolimbiques 3. Facteurs sociaux Influencent surtout l’évolution 4. Facteurs familiaux : Très discutés (cause ou conséquence?) Mère ambivalente, Père absent ou démissionnaire Couple : apparente stabilité, mais hostilité, peur latente et mépris

LA SCHIZOPHRENIE II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ 50% des SCZ ont 1 personnalité Schizoïde Perte des contacts sociaux Inhibition Impulsivité Tendance à l’abstration, rêverie, bizarrerie Rationalisme morbide Entrée brutale ou insidieuse

LA SCHIZOPHRENIE II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ 1. Début Aigu: Expérience délirante primaire: Prodromes : Tb caractère, incurie, apragmatisme Sujet jeune +++ +/- Personnalité prémorbide Formulations étranges et abstraites Dogmatisme des croyances Absce de confusion Dépersonnalisation, angoisses de morcellement, automatisme mentale ++ Evolution: incomplètement résolutive (critique partielle)

LA SCHIZOPHRENIE II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ 1. Début Aigu: Troubles de l’Humeur Dépression Atypique Ambivalence, discordance, stéréotypie Délire, hallucination, persécution Automutilations Manie Atypique Propos abstraits, incohérents; pensée idem Discordance Agitation catatonique furieuse, instable Négativisme Pas d’ATCD périodique, non syntone Etat Confuso-Onirique Etat crépusculaire onirique avec discordance

LA SCHIZOPHRENIE II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ 2. Début Insidieux : Diminution de l’Activité Physique Fatigue, apathie, apragmatisme, incurie Psychique Baisse du rendement scolaire/professionnel Etrangeté, indifférence

LA SCHIZOPHRENIE II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ 2. Début Insidieux : Modification de l’Affect &Personnalité Rupture avec la personnalité antérieure Athymormie Manifestation affectives paradoxales Colères brutales, immotivée avec passage à l’acte Apragmatisme sexuel Goüt pour l’occultisme, ésotérisme, mysticisme Idées délirantes d’apparition progressive Comportement étrange & impulsif Fugues, TS, crimes, excentricités, actes cocasses

LA SCHIZOPHRENIE II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ 2. Début Insidieux : Pseudo-névrotique Obsession mais bizarreries des rituels Pas de lutte anxieuse, interminables rationalisations Thématique quasi-délirante (sexuelle) PhobieS suspecteS Sans mesures d’évitement sinon bizarres, Dysmorphophobie: sg du miroir, palpation Certaines Nosophobies: intox aliment., atrophie du sexe, conviction grossesse…

LA SCHIZOPHRENIE II. SIGNES CLINIQUES 3 syndromes diversement aossociés 1. Délire paranoïde 2. Syndrome Dissociatif 3. Repli Autistique

LA SCHIZOPHRENIE 1. Délire paranoïde Mécanismes: multiples, tous pvt se voir Hallucination psychiques  automatisme mental Hallucination psychosenorielles Thèmes : polymorphes Dépersonnalisation +++ : dysmorphophobie, transformations corporelles, Tb de l’identité civile ou sexuelle,dislocation corporelle, angoisse de morcellement ou d’anéantissement Déréalisation : Etrangeté du monde, hostilité ambiante, dysesthésies, cénesthopathies Syndrome d’influence : perte des limites du « moi » Persécution, mystique, etc Organisation : Non systématisé Evolution : Chronique Cyclique avec rémission, Chaque pousée = phase processuelle ou moment fécond A long terme: parfois déficitaire  débilité Délire permanent : délire paranoïde

LA SCHIZOPHRENIE II. SIGNES CLINIQUES 2. Syndrome Dissociatif 1. Sphère Intellectuelle 2. Sphère Instinctivo-Affective 3. Sphère Comportementale

LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 1. Sphère Intellectuelle Tb du cours de la pensée: flou, diffluence, barrages, fading mental, persévération, incohérences Tb du contenu de la pensée: déréelle Tb de l’attention & concentration Tb de l’utilisation de l’intelligence Tb du champs de conscience: tb repère T & S sans confusion

LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 1. Sphère Intellectuelle Distorsion du système verbal  schizophasie Tb conversation : mutisme, impulsions, réponses à côté Tb syntaxiques (acataphasie) : grammaire perturbée Tb phonémiques (intonation, rythme, substitution, téléacopages) Tb sémantiques: néologismes ++ logolatrie Dessins & écritures bizarres Altération du système logique: absurdités, pensée déréelle, magique, rationalisme morbide

LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 2. Sphère Instinctivo-Affective Altération de la vie affective de base Athymormie Ambivalence Réaction émotives inappropriées, paradoxales, ou immotivée Négativisme, inertie, oppositionisme Emoussement affectif Alexithymie : incapacité à exprimer ses affects Altération du CMPT sexuel Perte des retenues Sexualité auto-érotisée, désaffetée Fications incestueuses, narcissiques

LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 3. Sphère Comportementale Ambivalence psychomotrice Aboulie, apragmatisme, conduites ambiguës & contradictoires Négativisme psychomoteur Clinophilie, fugues, mutisme Petits signes : refus main tendue, occlusion forcée paupières, haussement épaules Grandes manifestations: crises clastiques, refus alimentaire, catalepsie Inertie psychomotrice Passivité, suggestibilité, automatisme, Répétition (échopraxie, écholalie, échomimie, échokinésie) Stéréotypies: gestuelles, mimiques, verbales Maniérisme Impulsions: actes impulsifs, immotivés & étranges Catalepsie: flexibilité cireuse (signe de l’oreiller pathologiqe)

LA SCHIZOPHRENIE 2. Autisme schizphrénique Repli : perte du contact vital avec la réalité Se réfugie dans 1 monde intérieur Régression narcissique Fuite ou modification de la réalité

LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES SCZ simple SCZ paranoïde Hébéphrénie Hébéphréno-catatonie SCZ pseudo-névrotique SCZ dysthymique Héboïdophrénie

LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 1. SCZ simple Personnalité schizoïde avec désintérêt pour la vie pragmatique Evolution lentement progressive Pas de délire Peut être 1 mode évolutif d’1 SCZ paranoïde : SCZ résiduelle

LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 2. SCZ paranoïde Forme à délire continu Succède souvent à 1 ou plusieurs épisodes délirants Evolution vers un enkystement du délire  délire non systématisé de – en – compréhensible & repli autistique

LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 3. Hébéphrénie Forme où la discordance intellectuelle & psychoaffective est majeure Début svt + insidieux Peu de délire Evolution vers 1 déficit intellectuel

LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 4. Hébéphréno-catatonie Hébéphrénie + dissociation comportementale Synd catatonique classiquement permanent, terminal et définitif 5. SCZ peudo-névrotique Mode d’entrée Emprunte des symptômes à la névroses mais caractère étrange

LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 6. Héboïdophrénie = SCZ pseudo-psychopathique Conduites anti-sociales inadaptées et bizarres Fréquence des suicides, alcoolisme et toxicomanie

LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 7. SCZ Dysthymique Succession d’épisodes délirants ou catatonique avec Tb de l’humeur: Expansifs au début puis dépressif  suicide fréquent Entre 2 épisodes : Contact lointain, altération discrète de la personnalité Dissociation ATCD familiaux Meilleur pronostic 3 évolutions possibles : PMD typique ou SCZ dissociative typique ou succession d’épisode du même type

LA SCHIZOPHRENIE IV. PRONOSTIC 50% de réadaptation sociale 10% d’hospitalisation après 5 ans Critères favorables: Début adulte Début rapide Personnalité prémorbide normale Forme délirante Forme dysthymique Absce d’ACTD familiaux de SCZ Ttt précoce / NL Alliance Réinsertion sociale précoce

LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Les moyens thérapeutiques Hospitalisation, placement svt nécessaire: HDT ou HO Mesure de protection des biens Sauvegarde de justice +/- curatelle ou tutelle à long terme Mesures générales Traitement médicamenteux Psychothérapie Sociothérapie Sismothérapie

LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES 1. Mesures générales Créer une alliance thérapeutique avec le patient  favoriser l’adhésion aux soins Surveillance des prises du ttt : risque de recracher son ttt (2ème verre d’eau) ou de se faire vomir… Surveillance quotidienne de l’état psychique et somatique Eliminer une contre-indication au ttt Evaluer efficacité et tolérance du ttt  Ecouter & Regarder, pouls TA température Evaluation très régulière du risque de passage à l’acte (auto et/ou hétéroagressif) et de suicide !! HDT & HO = surveillance constante  sous notre responsabilité à tout moment, y compris durant les permissions de sorties. Attention au risque de fugue (et leur éventuelle conséquences) Prévention, dépistage et correction des effets secondaires Coupure parfois bénéfique avec le milieu familial (pour les 2!) Parfois chambre d’isolement et de sécurité. Les contentions physiques (sangles) doivent rester l’ultime recours!

LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Traitement médicamenteux Privilégier la forme orale. IM si refus du traitement + risque majeur de passage à l’acte Traiter le délire: NL classique incisif : Haldol (buvable ou cp) Ou Antipsychotique atypique : Zyprexa, Risperdal, Abilify, etc Depuis peu : formes orodispersibles et vélotab (le cp fond dans la bouche… et dans la main) Traiter l’angoisse, l’agitation: NL sédatif ou mixte : Loxapac ou tercian (buv ou cp) Ou BZP: Lysanxia (1/2 vie longue  moins de dépendance) ou Rivotril ou tranxène

LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Traitement médicamenteux Traiter le Sommeil : Hypnotique : Imovane Traiter les effets secondaires. Bouche sèche  Sulfarlem Constipation  Lansoyl Hypotension orthostatique  Hept-a-myl Synd extra-pyramidal  Akineton Dyskinésies aigues:  Lepticur NL classique incisif : Haldol (buvable ou cp) Ou Antipsychotique atypique : Zyprexa, Risperdal, Abilify, etc Depuis peu : formes orodispersibles et vélotab (le cp fond dans la bouche… et dans la main) Traiter l’angoisse, l’agitation: NL sédatif ou mixte : Loxapac ou tercian (buv ou cp) Ou BZP: Lysanxia (1/2 vie longue  moins de dépendance) ou Rivotril ou tranxène

LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Psychothérapie Au début: Entretiens à visée psychothérapique Secondairement: Psychothérapie + structurée en fonction de la demande Soutien à la famille dans tous les cas Pas de psychothérapie analytique Pas de Relaxation surtout si morcellement

LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Sociothérapie Pendant l’hospi: Ergothérapie Thérapie occupationnelle Visant à préparer la réinsertion sociale Secondairement, à la sortie: S’assurer des conditions de vie et de la réinsertion soci-professionnelle Revenus : AAH (allocation adulte handicapé), pension invalidité Couverture sociale : ALD (Allocation Longue Durée), prise en charge à 100% Logement: appartement thérapeutique, maison communautaire, famille d’accueil, hôtel au mois, foyer d’accueil (Ré)Insertion socio-professionnelle: emplois, occupations, sociothérapie, orientation professionnelle (Maison du Handicap : ex COTOREP)

LA SCHIZOPHRENIE V. THERAPEUTIQUE : CONCLUSION Le SCZ relève d’une prise en charge pluri-disciplinaire faisant intervenir: Équipe médicale paramédicale Assistante Sociale Psychothérapeute Ergothérapeute, Psychomotricien +/- éducateur, etc Les Moyens: Le Secteur Psychiatrique: Hôpital, CMP (Centre Médico Psychologique) Hôpital de Jour, CATTP (Centre d’Activité & Accueil Thérapeutique à Temps), Centre de Post-cure Atelier Protégé, CAT (Centre d’Aide par le Travail), MAS (maison d’accueil spécialisé Associations de quartier, SAVS (Services d’Accompagnement à la Vie Sociale)

LA SCHIZOPHRENIE Mr IDSART Marc, 26 ans Vous accueillez ce patient, adressé par le CPOA et accompagné par sa mère. Celle-ci explique que son fils est cloîtré dans sa chambre depuis 3 semaines, la TV allumée pour empêcher qu’on emprunte sa pensée. Il prétend communiquer avec les Vénusiens pour accomplir la tâche qui lui est dévolue: protéger l’espèce humaine de l’Apocalypse. Il se passionne par ailleurs pour le spiritisme et la sorcellerie. Il y a 2 ans, M. I a été renvoyé de son emploi e guichetier à la Poste car il se sentait commandé par des ordres néfastes qui lui intimait l’ordre de détruire le courrier. Sa mère ne lui a jamais connu de compagnie féminine , et il a rompu tous les contacts avec ses amis d’enfance, ne répondant plus à leur « harcèlement téléphonique ».Mme I est très inquiète car son fils a eu récemment des « visions » de femmes-sirènes qui voulaient l’envoûter parce qu’il était leur roi. D’autre part, « il adore ses parents en souhaitant leur mort prochaine ».

LA SCHIZOPHRENIE Mr IDSART Marc, 26 ans Avec M. I: le contact est particulièrement roid et maniéré. Il porte un masque à gaz « pour ne pas mourir empoisonné ». Il vous explique en souriant que ses méninges « dézigoulinent », qu’il se sent devenir un autre, et que ses oreilles l’empêchent de vivre. Quand vous lui demandez où il habite; son discours est haché, sans lien logique apparent, interrompu par des phases de silences, et M. I reprend ensuite sur un sujet différent. Il tend l’oreille sans raison, apparaît très méfiant, réticent et opposant lorsque vous l’invitez à venir s’installer dans sa chambre.

LA SCHIZOPHRENIE Mr SOUBRANT Laurent, 23 ans Dans le cadre de votre stage, vous rencontrez dans l’unité d’hospitalisation M.S, connu du service depuis 6 ans, diagnostiqué schizophrène hébéphrène. Le début de la maladie a été insidieux, marqué essentiellement par des difficultés scolaires à partir de la seconde (redoublement, absentéisme, arrêt définitif) et un repli sur soi quasi-total au fil des ans. Jusqu’à récemment, M. S vivait chez ses parents, travaillait en atelier protégé, le traitement neuroleptique était bien supporté. Mais depuis 10 jours, M. S refuse le traitement, reste confiné au lit dans sa chambre, et lance sa brosse à dent contre le mur pendant des heures, ne se lave pas et ne s’alimente plus.

LA SCHIZOPHRENIE Mr SOUBRANT Laurent, 23 ans Les parents l’ont amené quelques jours plus tôt à l’hôpital avec le plus grandes difficultés. Lors de votre entretien, il alterne les phases de silence et des bribes de phrases non reliées entre elles: « c’est bon… laissez moi vivre et mourir… » et répète certaines de vos paroles, en riant aux éclats. Les parents qui arrivent lui rendre visite, vous annoncent que M. S est très préoccupé par son nez qu’il sent gonflé. Ces propos déclenchent chez le patient une agitation psychomotrice : il se lève et renverse la chaise, s’élance lui-même contre un mur. Le choc le calme provisoirement…

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE « Le parano n’est pas forcément paranoïaque » La Psychose Paranoïaque est 1 psychose chronique caractérisée par l’association de: = Personnalité paranoïaque + Délire paranoïaque

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE « Le parano n’est pas forcément paranoïaque » 1 sujet qui présente 1 personnalité paranoïaque ne souffre pas forcément de psychose paranoïaque Personnalité paranoïaque + Délire paranoïaque = Psychose Paranoïaque Personnalité paranoïaque sans Délire paranoïque ≠ Psychose Paranoïaque Il n’y a pas de délire paranoïaque sans personnalité paranoïaque.

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE PERSONNALITE PARANOÏAQUE 1. Méfiance, suspicion 2. Psychorigidité, Autne peut pas remettre en question son système de valeuroritarisme : 3. Hypertrophie du Moi: Orgueil, autophilie, égocentrisme, mépris des autres Mégalomanie, Obstination Susceptibilité 4. Fausseté du jugement Pensée paralogique : qui suit sa logique Juge à partir de données filtrées par 1 a priori affectif Ne voit pas les choses telles qu’elles sont mais telles qu’elles renforcent son idée

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE Personnalité paranoïaque 5. 3 Mécanismes de défense prépondérants Dénégation: tous les éléments qui permettent 1 critique objective de sa vision du monde ne sont pas pris en compte  fausseté du jugement Projection: projection de sentiments ou désir qu’on refuse en soi, sur une autre personne Inversion: sa propre faiblesse est inversée en hypertrophie du moi, la peur d’être blessé est inversée en certitude d’être objet d’1 persécution 6. On en rapproche la Personnalité Sensitive La personnalité paranoïaque serait 1 réaction de défense contre cette personnalité

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE PERSONNALITE SENSITIVE Repli sur soi Timidité Hyperesthésie dans les relations avec les autres Hyperémotivité Anxiété Faible confiance en soi Dépression

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LE RISQUE MAJEUR = LE PASSAGE A L’ACTE HETERO AGRESSIF (Actes médico-légaux)

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES (chroniques) Point Communs Terrain : H > 35ans (sauf délire érotomaniaque qui est + fqt chez la F) Personnalité : Paranoïaque Méca: Interprétatif (ou intuitif, mais jamais hallucinatoire) Thème : persécution Structure du délire : Systématisée (adhésion possible de l’entourage ; ex : enfermement arbitraire) Adhésion au délire: totale, croyance inébranlable au délire Evolution chronique non déficitaire Risque majeur de passage à l’acte

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types En Secteur: Délire de Revendication: Quérulent processif : loi Hypochondriaque : santé Revendication religieuse ou politique (évitons les exemples) Sinistrose délirante : revendication de réparation à la suite d’un préjudice corporel Délire Passionnel: !! Actes médico-légaux !! Délire Erotomaniaque : 3 phases: espoir  dépit  rancune Délire de jalousie

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types En Secteur: Délire de Revendication: Délire Passionnel: !! Actes médico-légaux !! Délire de Jalousie: Tierce personne (réel ou imaginaire) sur laquelle le paranoïaque projette des désirs homosexuels inconscients Ils s’agit le plus souvent de doutes obsédants avec recherche de certitude, de preuves Possibilité de fixation sur 1 rival supposé, avec danger de crime passionnel Pathologie fréquente chez les alccoliques

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types En Réseau: Délire d’Interprétation: S’enrichit: peu à peu tous les éléments de la réalité (du moment, puis du passé) sont interprétés et deviennent des « preuves » supplémentaire (...)  envahit tous les aspects de relation avec la réalité Thèmes: persécution, complots Dissimulé : le patient en parle avec réticence car se méfie de tout le monde. Intelligence toujours normale

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES : Les différents types Délire de Relation des sensitifs de Kretschmer Personnalité sensitive Svt après évènement : échec amoureux ou professionnel, humiliation Thèmes : Référence : le centre d’1 monde malveillant Culpabilité, remords Evolution : Alternance de thèmes avec des phases inverses (lutte contre ses insuffisances, ténacité, ambition) Phases de dépression & anxiété TS fréquentes

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE DIFFICULTES SPECIFIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE INSTITUTIONNELLE Apprécier la DANGEROSITE Persécuteur désigné? Verbalisation de la menace? Aspect sthénique de la revendication? ATCD de passage à l’acte? Agir en tant que citoyen et soignant : responsabilité pénale  protéger le patient et les autres : isolement, signalement (…) HO, retirer tout objet dangereux. Pas d’alcool.

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE DIFFICULTES SPECIFIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE INSTITUTIONNELLE Dimension relationnelle : PRECAUTIONS !!!! Etre ferme mais rester à l’acoute Respecter 1 certaine distance Trop près : peur de réalisation homosexuelle (intérêt de faire intervenir des soignants de sexe opposé) Trop loin : peur de rejet Eviter de critique trop directement le délire : risque de devenir persécuteur Eviter d’approuver trop directement : risque de justifier 1 passage à l’acte Tenter de diminuer les défenses et favoriser d’autres investissements du délire

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE Mr DUNOR Edgar, 40 ans Mr D, banquier, vous explique depuis 35 minutes (c’est-à-dire depuis que les pompiers l’ont déposé dans le service) qu’il est victime d’une machination. En effet, les membres les plus proches de sa famille collaborent avec la police pour l’éliminer. Lors du déjeuner de dimanche chez sa sœur, avec qui il maintient pourtant de bonnes relations, l’eau avait un goût amer. LA seule solution pour ne pas mourir empoisonné a été de ne pas boire de toute la journée. Son ex-femme lui a demande 2 jours plus tard s’il allait bien, prouvant par là sa complicité dans la tentative de meurtre. Par Contre, son fils a brusquement décidé de partir en vacances, afin de se constituer un alibi. La police est au courant et les flics du XIXe ardt informent les scélérats des moindres fait et gestes de MR D, afin de guetter une nouvelle occasion propice. Le patient a d’ailleurs ressorti son fusil de chasse depuis plus de 6 mois.

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE SIGNES CLINIQUES Structure Psychotique Tb personnalité inconstant : tendance à l’isolement Délire chronique Terrain: F > 35 ans Mécanismes : Hallucinatoire +++ Automatisme mental Hallucinations constantes et nécessaires au diagnostic Inaugurales Psychosensorielles: auditives, gustatives, olfactives, cénesthésiques Psychiques - - - > automatisme Thèmes: persécution (« on m’envoie du gaz par des trous pour me tuer ») voire influence Systématisation partielle Adhésion : faible au début (doutes) puis progressivement croissante

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE EVOLUTION Au début Évolution insidieuse, avec doutes sur la réalité des hallucinations. Le sujet garde souvent le secret de leurs hallucinations et peuvent avoir longtemps 1 CMPT normal Puis repli progressif sur soi Mais insertion sociale peut rester longtemps OK Ultérieure: Évolution par poussées (favorisées par 1 mauvaise observance du ttt) entrecoupées de rémission Pas d’évolution déficitaire, peu de passages à l’acte hétéroagressif

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE EVOLUTION Sous ttt, Le délire peut être mis à distance, mais rarement critiqué à posteriori (enkystement du noyau délirant)  risque de Dépression post-délire Réadaptation socio-professionnelle possible Sans ttt: Extension du délire avec incorporation d’éléments imaginatifs Désinsertion socio-professionnelle Evolution déficitaire avec désorganisation de la personnalité faisant évoquer une SCZ à début tardif

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE PRINCIPES THERAPEUTIQUES cf SCZ 1. Hospitalisation dans les périodes de crise 2. Neuroleptique NL Polyvalent antihalluciantoire Poursuivi « à vie », proposer un NL à action prolongé (Haldol décanoas) NL sédatif si agitation 3. Maintenir l’insertion socio-professionnele le + longtemps possible

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE Melle TENDU Gladys, 42 ans Célibataire sans enfant. Amenée aux urgences par Police secours; sa voisine l’accompagne. Elle vous raconte que Melle T. faisait fonctionner sa radio à tue-tête les nuits depuis 3 semaines, et qu’elle parlait à voix haute, très fort. Le concierge a dû forcer la porte de son appartement. Vous apprenez par ailleurs que la patiente a peu de relations sociales. Elle a abandonnée brutalement son travail il y a 3 ans Sa tenue est négligée. Elle s’oppose violemment à ce qu’elle appelle l’ »enlèvement » dont elle vient d’être la victime Lors de l’entretien, difficile, Melle T vous apprend qu’elle s’était cloitrée dans sa salle de bains depuis 4 jours, en mettant la radio au maximum pour ne pas entendre « les insultes de ces cons de voisins » qui commentent chacun de ses propres faits et gestes. Elle affirme que ceux-ci captent sa pensée à travers les cloisons, la persécutent en lui envoyant des décharges électriques qu’elle ressent dans la tête et les organes génitaux, et en l’obligeant à commettre certaines actions contre son gré.

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE Melle TENDU Gladys, 42 ans Elle ajoute aussi que ses voisins la font souffrir avec des objets tranchants et dangereux. Ils répètent sa pensée à voix haute. En outre elle veut faire blinder les murs mitoyens car elle reçoit des odeurs pestilentielle d’œuf pourri que lui envoient ses voisins. Elle précise qu’elle s’est réfugiée dans la salle de bains car l’appartement était rempli de cette fameuse odeur. D’autre part, on manipule ses muscles et, tous les soirs, on l’excite sexuellement par télépathie. Elle vous dit aussi que les gens lui adressent la parole dans la rue, et qu’elle est devenue une star. Enfin, elle ne sait plus si elle est une femme ou un homme. Le concierge vous explique par téléphone que Melle T est une « vielle fille » très isolée, qu’elle a toujours été en conflit avec ses voisins (lettres recommandées, réunions de copropriétaires plutôt animées, etc). Il a par ailleurs remarqué que depuis plus d’un an, Melle T se retourne régulièrement derrière elle « comme pour répondre à des personnes invisibles » Melle T se serait rendue à son travail jusqu’à ces derniers jours; le concierge avait justement précisé: « paraît-il que ses collègues sont relativement satisfaits d’elle ». Ce dernier n’a jamais eu à se plaindre de Melle T, en particulier au regard des étrennes qu’elle lui verse…