SITUATIONS EN SALLE DE NAISSANCE PLAN Adaptation à la vie extra-utérine Préparation du matériel Réanimation du nouveau-né,score d’Apgar Cas particuliers

Adaptation à la vie extra-utérine Le nouveau-né doit s’adapter - sur le plan cardio-respiratoire - sur le plan thermique - sur le plan rénal - sur le plan nutritionnel et métabolique (sucre) - sur le plan neurologique - … In utéro, le fœtus dépend de la circulation placentaire pour l’oxygénation, la nutrition, la fonction rénale. Il est à température constante, protégé des infections, du froid, des chocs...

Adaptation à la vie extra-utérine Placenta-OD-VD-AP-CA-AO et OD-FO-OG-VG-AO

Adaptation circulatoire A la naissance : la première inspiration et le clampage du cordon => Chute des pressions pulmonaires Diminution des pressions droites Augmentation des pressions gauches Inversion et diminution du flux dans le canal artériel et diminution du flux dans le foramen ovale

Adaptation respiratoire Le nouveau-né passe d’une vie aquatique à une vie aérienne => Le liquide alvéolaire se résorbe par les pneumocytes Le déclenchement de la première inspiration est sous la dépendance de plusieurs facteurs : hypoxie ou acidose, froid?? La création du volume résiduel est assuré par la présence du surfactant au fond des alvéoles

Adaptation rénale Le rein fœtal n’a pas de fonction homéostatique mais il produit des urines qui participent au renouvellement du liquide amniotique A la naissance, le rein doit assurer cette fonction homéostatique mais il reste immature (médicaments+++) Les premières urines doivent être émises rapidement mais peuvent être retardées jusqu’à 48 heures

Adaptation métabolique Adaptation thermique Le nouveau-né n’a pas de thermorégulation efficace => précautions +++ Adaptation métabolique Le nouveau-né n ’a pas de réserves : immaturité hépatique et glyco-régulation imparfaite => nutrition précoce, fréquente, avec du lait Si nutrition entérale impossible: perfusion de glucosé 10 %

Préparation de la prise en charge d ’un nouveau-né en salle de naissance Comme tout soin, la préparation du matériel est primordiale: Table radiante en chauffe Matériel prêt en état de marche pour l’aspiration (aspiration vérifiée à –100 (150) cm d’H2O, sonde de tailles différentes) Matériel pour oxygéner, pour ventiler, pour intuber Matériel pour perfuser Drogues

Prise en charge initiale Savoir anticiper +++ Si rien de prévu: 1 personne Si réanimation prévisible : deux personnes entraînées au moins Rôles prédéfinis: 1 opérateur, 1 aide Si transfert prévu: organiser à l’avance+++

Adaptation à la vie extra-utérine Le score d ’Apgar

Prise en charge initiale Première phase: PASS Positionner, sécher, aspirer, stimuler: actions de la 1ère minute Oxygéner Selon la clinique puis l’oxymétrie de pouls Ventiler Si pas de respiration spontanée Si respiration inefficace Si « gasps » Si FC < 100/min

Prise en charge initiale La ventilation prime sur le massage cardiaque Efficacité = soulèvement du thorax puis accélération du cœur et rosissement du bébé 2 contre-indications: LA méconial et HD Poursuivie tant que nécessaire Ballon auto gonflable avec valve de sécurité ou ventilateur manuel

Prise en charge initiale L’intubation: si opérateur compétent Ne remplace pas une bonne ventilation au ballon D’emblée si HD ou si LA méconial Peut être décidée à plusieurs phases de la réa, selon le contexte

Prise en charge initiale Le massage cardiaque externe Indication exceptionnelle Quand le cœur reste < 60/min malgré une ventilation efficace Nécessite une 3ème personne De type ccciccciccciccciccci

Prise en charge initiale La seule drogue : Adrénaline Indication : FC<60/min malgré ventilation efficace Administration en intra-trachéal ou en IV Reconstitution: une ampoule de 1 mg=1ml ramenée à 10 ml avec EPPI soit 0,1mg/ml Dose: 0,03 mg/kg en IT (ou 0,01mg/kg en IV) NNT ≈3 kg: 0,1 mg soit 1 ml de la solution en IT

Prise en charge initiale Autres drogues Naloxone: antidote des morphiniques Glucosé si hypoglycémie Soluté de remplissage: sérum physiologique Bicarbonates: très peu d’indication, drogue de sauvetage

Prise en charge initiale Tout au long : s’évaluer pour adapter les gestes: clinique et scope Savoir s’arrêter si l’enfant récupère: « minimal touch » Organiser la surveillance de cet enfant: température, glycémie capillaire Inclure les parents dans la prise en charge, informer Ne pas aller trop loin…

Doivent être hospitalisé en unité de néonatalogie : enfant ayant subi une réanimation lourde même si bonne récupération +++ prématuré < 35 SA (ou 34?) enfant présentant une détresse respiratoire non transitoire enfant de petit poids +/- enfant de mère diabétique +/- enfant de mère sous certains traitements enfant suspect d’infection … Service de néonatologie « simple » ou proche d’un service de réanimation si évolution possible vers l’aggravation

Le transport est médicalisé ou non: seulement quand l’enfant est stable +++ en couveuse de transport, avec ventilateur si enfant intubé enfant perfusé, glucosé en cours service d’arrivée au courant, prévenu de l’heure de départ parents prévenus, autant que possible « rencontre parents-enfant », même brève +++, photo Le transport ne doit pas faire interrompre la prise en charge ni la surveillance +++ Transfert des informations vers le service receveur

Situations particulières le nouveau-né prématuré Selon le terme, la prise en charge va être très différente Environnement technique d’autant plus lourd que le terme est précoce Hospitalisation obligatoire surtout dans les termes < 35 SA => séparation mère-enfant avec hospitalisation souvent prolongée

- la prématurité simple de 33 à 37 SA, la maturité pulmonaire est quasiment acquise => peu de maladie respiratoire, mais grande immaturité thermique et métabolique => en salle de naissance : Prévenir le risque d’hypothermie (sécher, envelopper de linges chauds, vérifier la température de la table…) Alimenter précocement si terme et état clinique compatible ou perfuser avec du G10% Surveillance par glycémie capillaire Surveillance cardio-respiratoire (FC, FR, SatO2) Transfert en unité de néonatologie

- la grande prématurité de 28 à 33 SA: la maladie respiratoire est fréquente (corticoïdes) et domine le tableau initial. Immaturité thermique et métabolique importante => en salle de naissance : oxygénation et ventilation au masque souvent nécessaire puis surveillance FC, FR et SatO2 (clinique et moniteur) Si besoins en O2 => soit cloche de Hood, soit système de CPAP (Continuous Positive Air Pressure), soit intubation pour ventilation assistée et administration précoce de surfactant artificiel (indication large) Perfusion périphérique ou par cathétérisme de la veine ombilicale Assurer la stabilité thermique +++ Transfert en unité de soins intensifs ou réanimation néonatale, en couveuse

- l’extrême prématurité de moins de 28 SA (ou le bébé de moins de 1000 g) : immaturité extrême de tous les systèmes Respiration : intubation quasi systématique, sinon CPAP obligatoire, surfactant précoce d’indication très large Vasculaire : grande sensibilité aux à-coups tensionnels, risque d’hémorragie surtout intra-ventriculaire. Risque d’hypotension Métabolique : perfusion précoce par KTVO Immunitaire : gestes propres +++ Cutanée : pertes hydriques transcutanées parfois > aux pertes rénales et régulation thermique inefficace => précautions ++++ (table puis couveuse bien chauffée, envelopper dans un sac à grêle) Ne coller sur la peau que l’indispensable +++ Rincer au sérum physiologique après désinfection de la peau

Situations particulières le nouveau-né extrait par césarienne : apnée initiale ou secondaire, détresse respiratoire par retard de résorption du liquide alvéolaire le nouveau-né de mère diabétique : risque d’hypoglycémie précoce, MMH plus fréquente même proche du terme le contexte de liquide amniotique teinté ou méconial: souffrance fœtale aiguë, suspicion d’infection materno-fœtale. LAM = contre-indication à la ventilation au masque en salle de naissance. Risque de DR = ILAM : grave

Situations particulières les enfants de grossesses multiples: prématurité souvent associée, retard de croissance possible, souffrance fœtale du deuxième né l’enfant suspect de retard de croissance: prématurité associée consentie ou non, troubles de la régulation thermique et glycémique, malformation associée

Situations particulières Le nouveau-né porteur d’une malformation connue ou découverte à la naissance (avant transfert vers un service de chirurgie infantile spécialisé) Hernie diaphragmatique : contre-indique la ventilation au masque => intubation d’emblée, hypoxémie réfractaire, instable+++ Sténose des choanes : canule de Guédel dans la bouche Syndrome de Pierre Robin : proclive ventral Fentes labiales ou palatines : rien de particulier

Situations particulières Atrésie de l’œsophage : alimentation contre-indiquée, sonde dans le cul-de-sac en aspiration continue Anomalies de fermeture de la paroi abdominale (laparoschisis, omphalocèle…) protection de la partie extériorisée par la mise en place d’un sac à grêle, installation de l ’enfant sur le côté pour éviter les tractions Anomalies de fermeture du tube neural : protection de la partie ouverte par des compresses stériles, enfant sur le côté ou sur le ventre

Les limites Comme dans toute réanimation, il faut savoir s’arrêter quand le pronostic est mauvais de façon certaine. Toute situation est à discuter ++++ Entourer les parents, les informer +++ La souffrance sévère : Apgar bas ou état de mort apparente, non récupération aux manœuvres de réanimation bien conduites Le pronostic est toujours mauvais si l’asystolie dure plus de 15 minutes (NNT) ou 10 minutes si enfant grand prématuré L’enfant malformé : se donner le temps du bilan mais savoir s’arrêter

Les limites L’extrême prématuré: avant 25 SA : pas de prise en charge entre 25 et 26 SA : prise en charge active si critères de bon pronostic (bonne vitalité immédiate, bon cœur, contexte obstétrical …) après 26 SA : prise en charge acceptable (mais nécessite d’être sûr du terme, une réanimation active « d’attente » peut toujours se discuter et la situation être réévaluée ensuite) Ce n’est pas parce qu’on arrête la réanimation qu’on arrête les soins