Incidents transfusionnels Cas cliniques

Erreurs d’attribution avec incompatibilité ABO : incidents évitables CAS 1 Le coursier du bloc dépose dans une salle la commande de PFC de la patiente et la commande de CGR de la patiente de la salle voisine. L’IADE transfuse les PFC ET les CGR La patiente O – reçoit 3 CGR A + Conséquences cliniques: choc, insuffisance rénale (dialyse 3 semaines) cas cliniques

CAS 1: dysfonctionnements Dysfonctionnement 1: erreur de destination des CGR Dysfonctionnement 2: différence entre PSL prescrits et PSL reçus non vue à réception Dysfonctionnement 3: pas de contrôle concordance identité, groupe sanguin Dysfonctionnement 4: contrôle ultime mal interprété cas cliniques

On lui remet une commande destinée à la réanimation CAS 2 Un coursier du bloc vient chercher une commande de sang au site transfusionnel On lui remet une commande destinée à la réanimation Le patient O+ reçoit 2 CGR A + Le site transfusionnel constate l’erreur Le patient transféré en réa néphrologie n’aura pas de complications. cas cliniques

CAS 2: dysfonctionnements Dysfonctionnement 1 EFS: remise d’une commande sans exiger un document attestant l’identité du patient Dysfonctionnement 2: pas de contrôle à réception de la destination du colis et l’identité du patient notée sur les documents Dysfonctionnement 3: pas de contrôle concordance identité, groupe sanguin Dysfonctionnement 4: contrôle ultime mal interprété cas cliniques

Un CGR A est transfusé à ce patient O CAS 3 Un anesthésiste rédige une prescription de CGR pour un patient en salle de réveil, en utilisant la carte de groupe présente dans le dossier du patient Un CGR A est transfusé à ce patient O Le patient transfusé présente une CIVD, un choc et une insuffisance rénale Il sera dialysé pendant 1 mois cas cliniques

CAS 3: dysfonctionnements Dysfonctionnement 1: la carte de groupe rangée dans le dossier n’était pas celle du patient Dysfonctionnement 2: pas de contrôle à réception de l’identité du patient notée sur les documents Dysfonctionnement 3: pas de contrôle concordance identité avant transfusion Dysfonctionnement 4: contrôle ultime mal réalisé cas cliniques

3 ERREURS A POINT DE DEPART DIFFERENT: Erreur de remise d’un colis dans un bloc Erreur de remise d’une commande au site transfusionnel Erreur de carte de groupe sanguin dans un dossier Dans les 3 cas, un contrôle attentif, au moment de la réception, de la destination du colis et de l’identité du patient destinataire aurait dépisté l’erreur. cas cliniques

Le contrôle ultime ABO n’a pas joué son rôle de verrou de sécurité: Dans les 3 cas, le respect des règles de vérifications juste avant de transfuser aurait permis de voir: La non concordance d’identité patient / documents La non concordance de groupe sanguin carte de groupe / étiquette poche Le contrôle ultime ABO n’a pas joué son rôle de verrou de sécurité: Soit mal réalisé Soit mal interprété cas cliniques

Incidents transfusionnels de grade 0 CAS 1: entreposage dans un réfrigérateur Une IADE prend dans un conservateur à sang de bloc un CGR Les vérifications pré transfusionnelles faites à l’avance ne sont pas refaites Ce CGR, O+, est transfusé à un patient O - Ne jamais faire les vérifications à l’avance Toujours contrôler le numéro de la poche que l’on sort d’un réfrigérateur avec les documents cas cliniques

CAS 2: contrôle de la nature du produit prescrit Un concentré de plaquette est prescrit à un patient Le site transfusionnel délivre par erreur un concentré de globules rouges au lieu des plaquettes L’IDE ne regarde pas le nom du produit écrit sur l’étiquette Elle n’a jamais vu de concentré de plaquettes Elle transfuse le CGR en ayant fait un contrôle ultime car elle trouvait que le concentré de plaquette était bien rouge. Contrôler l’adéquation entre le produit prescrit et le produit reçu cas cliniques

CAS 3: respect du volume prescrit (pédiatrie) Une prescription de 100 ml est faite pour un enfant de pédiatrie. L’IDE ne lit pas le volume écrit sur la prescription Elle transfuse toute la poche (250 ml) Pas de conséquences cliniques, pas d’OAP Contrôler la prescription avant de transfuser cas cliniques

Contamination bactérienne PSL Clinique: Rare mais souvent grave Du simple frisson avec hyperthermie au choc septique avec décès Signes digestifs fréquents (diarrhée, douleurs abdominales, vomissements …) Facteur aggravant: immuno dépression patient Diagnostic Même bactérie détectée dans le PSL et dans les hémocultures du patient cas cliniques

Manifestations pulmonaires Toux, dyspnée, détresse respiratoire OAP de surcharge le plus fréquent Terrain: insuffisant cardiaque, rénal, âgé, prématuré Prévention: transfusion lente/fractionnée - diurétiques OAP lésionnel (TRALI) rare Conflit immunologique leucocytaire par anticorps anti HLA ou leucocyte présents chez le donneur du sang (ou chez le receveur) cas cliniques

Frissons et/ou élévation de température  1°C Incidents fréquents Syndrome frissons – hyperthermie Frissons et/ou élévation de température  1°C Peut révéler:  une hémolyse par incompatibilité  une contamination bactérienne Manifestations allergiques Réactions cutanées mineures très fréquentes Exceptionnellement réactions graves:  asthme  choc anaphylactique cas cliniques

Incidents retardés Allo-immunisation: apparition d’anticorps irréguliers Séroconversion virale Risques résiduels 2002 – 2004: VIH = 1 pour 3 900 000 dons VHC = 1 pour 6 000 000 dons VHB = 1 pour 2 400 000 dons Paludisme post transfusionnel: exceptionnel cas cliniques