ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis

Survie = Délai Survie (%) Lorsque la réanimation est débutée par le témoin 30 20 Delai = time limit Délai time limit Témoin = witness Survie = survival 10 Délai secours spécialisés (minute) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Historique 1950 - massage cardiaque a thorax ouvert 1956 - défibrillation ventriculaire par CEE 1960 MCE à " thorax fermé " 1966 - 1973 - 1980 - 1985 - 1992 : AHA - Etudes cliniques et expérimentales -Le risque de transmission virale - La place de la défibrillation précoce

LE DIAGNOSTIC? How do we confirm the diagnosis of an arrest?

Arrêt des fonctions circulatoires Physiopathologie Diagnostic ? Arrêt des fonctions circulatoires Arrêt cardiaque Anoxie cérebrale Anoxie Perte de conscience After a brief period Arrêt respiratoire CLINIQUE +++ INCONSCIENCE ABOLITION DES POULS ( CAROTIDE +++ ) MOUVEMENTS RESPIRATOIRES ABSENTS

FACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACR 20% à 30% survie sans sequelle Délai de la mise en œuvre des gestes de survie Physiopathologie de l'AC : FV/TV > ASYSTOLE > DEM Précocité de la défibrillation Absence de maladie mortelle à court terme Hypothermie, surdosage, ACR asphyxique

ARRET CARDIAQUE : 3 ETAPES + ALERTE EVALUATION CLINIQUE 1 GESTES DE SURVIE ABC DEFIBRILLATION 2 RELANCE CIRCULATOIRE TRAITEMENT SPECIALISE Technologie Choix diagnostic et thérapeutique 3

Evaluer

GESTES DE SURVIE A - B - C - D

Airway - Breathing - Circulation -Défibrillation LES GESTES DE SURVIE Airway - Breathing - Circulation -Défibrillation Enseignement large Temps = Facteur clé pronostique

REANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE PERFORMANCE DE L’EQUIPE SOIGNANTE SUCCES TEMPS PERFUSION COEUR ET CERVEAU

A - LIBERTE DES VOIES AERIENNES Evaluation Langue +++ Aspiration Subluxation Canule de GUEDEL

Libérer les voies aériennes supérieures

Subluxation maxillaire inférieure Hyperextension de la tête

OXYGENE RECOMMANDATIONS METHODES 2 ventilations lentes 1/1,5s B - VENTILATION RECOMMANDATIONS METHODES OXYGENE 2 ventilations lentes 1/1,5s Vt = 500ml Expiration complète F = 10 à 12/mn : 2 insuffl. pour 15 Compressions - Bouche à bouche (FIO2=14%) - Bouche - nez - Bouche trachéotomie - Dispositifs masque façial - Insufflateur Manuel Contamination - HIV et HBS en théorie : risque minime - Hèrpès, méningocoques, tuberculose, risque théorique + important

O2 délivré par l’insufflateur manuel FIO2 20 40 60 80 100 SANS RESERVOIR AVEC RESERVOIR O2 L/min 3 5 7 9 11 15 Vt = 500ml - Fr = 12/min

Méthode de référence : MCE 1960 KOUWENHOVEN (JAMMA ) C - CIRCULATION Méthode de référence : MCE 1960 KOUWENHOVEN (JAMMA ) Théorie de la pompe cardiaque et de la pompe thoracique Efficacitée modéree : 30% du débit cardiaque Les déterminants fondamentaux: PP Cérebrale & Coronaires Incidence des variations morphologiques ++

Modalités d'un MCE optimal C - CIRCULATION Modalités d'un MCE optimal F = 80 / 100 par mn Force produisant un déplaçement de 3,8 à 5 cm Compression = 50% du cycle Téte à plat dans l'axe du corps +++

POMPE THORACIQUE

n = 705 autopsies Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987 COMPLICATIONS 100 200 300 400 500 600 700 800 Total Thoracique F cotes F sternum Viscérale Cardiaques n = 705 autopsies Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987

LIEES A LA COMPRESSION THORACIQUE COMPLICATIONS Distension gastrique +++ Régurgitations ++ LIEES A LA VENTILATION Fractures costales Fracture sternale Disjonctions sternocostales Pneumothorax - hémothorax - contusion pulmonaires Hémopéritoine ( Foie, Rate ) Embolie graisseuse LIEES A LA COMPRESSION THORACIQUE

RELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRE OPTIMISER LA VENTILATION - Oxygenotherapie - Contrôle des voies aeriennes supérieures - Intubation endotrachéale - KT transtrachéal / cricoidotomie - Systémes de ventilation : - masques, - insufflateur (réservoir+++) -ventilateurs S'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORD LES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENT

QUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTS PERIPHERIQUE +++ - Jugulaire externe / antecubitale - Bolus/ rinçage/ membre surélevée CENTRALE INTRACARDIAQUE = DANGER ENDOTRACHEALE - Lidocaine - Adrénaline - Atropine - X 2 à 2,5 la dose IV - diluée ( 10ml eau distillée ) INTRAOSSEUSE ++ CHEZ L'ENFANT

QUEL FLUIDE CHOISIR?

LES MEDICAMENTS UTILES FLUIDES Remplissage si hypovolémie vraie Sinon, Serum physiologique

MONITORAGE SCOPE ECG +++ SPO2 ETCO2

LES MEDICAMENTS UTILES AMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLE L'ADRENALINE - Médicament clé de la « ressucitation » - Dose standard ( 0,03mg/kg ) et Dose élevée ( 0,1mg/kg ) - Indications: ASYSTOLIE - RYTHMES NON PERFUSANTS - Voie IV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/ml

LES MEDICAMENTS UTILES ARYTHMIES LIDOCAINE - 1ère intention - 1,5 à 3 mg/kg, relai SAP 2 à 4 mg/min - TV/FV après CEE et Adrénaline - demi dose après 24 h; dosage. XYLOCAINE 1% 20ml = 200mg BRADYCARDIE ATROPINE - Bolus 1 mg/ 5min pour l'asystoplie ou bradycardie extrème - maximum : 3mg : saturation, augmente la MVO2

Fibrillation ventriculaire

FIBRILLATION VENTRICULAIRE Gestes de survie Scope & défibrillateur DEFIBRILLATION 200 - 200/300 - 360J ACTIVITE ELECTRIQUE INEFFICACE TV FV ASYSTOLE Intubation IV Adrénaline CIRCULATION EFFICACE DEFIBRILLATION 360 J USI TV FV Lidocaine - Brétilium Bicarbonate de Sodium ? Anomalies electrolytiques ?

La Défibrillation semi-automatique (DSA)

RAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV DEFIBRILLATION RAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV - Energie nécessaire: choix de 200 - 200/300 - 360 joules - Facteurs déterminant l'impédance transthoracique : nombreux - Position des électrodes : + grand axe - Taille des électrodes: 8 à 12cm - Technologies nouvelles : Défibrillation semiautomatique

CEE décharge vagale Gestes de survie Confirmer l'asystolie ASYSTOLE CEE décharge vagale Gestes de survie Intubation IV Confirmer l'asystolie Hypoxie Hyperkaliemie Hypokaliemie Acidose préexistante Toxicité médicamenteuse Hypothermie Rechercher une cause Adrénaline doses plus fortes EES Atropine

RYTHMES NON PERFUSANTS Dissociation electromécanique Rythme idioventriculaire ( post def. ) Echappement ventriculaire Gestes de survie Intubation IV Flux Doppler DIAGNOSTIC ETIOLOGIGUE Hypovolémie ——> Remplissage Tamponnade ——> Ponction/drainage Pneumothorax ——> drainage E. Pulmonaire ——> Thrombolytique, Chirurgie.. Hyperkaliemie, Toxiques, IDM massif, Hypothermie Adrénaline doses élevées ( 5mg ) Atropine

ETCO2 (mmHg) 60 REPRISE 10 ACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEE MCE

SURVIE gestes de survie < 4 minutes Défibrillation < 8 minutes Relance circulatoire < 12 minutes

D1 D2 D3

Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire

Etude SFAR INSERM 1996-1999

Arrêt circulatoire et anesthésie générale Réflexe vagal Erreur d ’intubation Troubles du rythme Collapsus Anaphylaxie Médicaments anesthésiques inotropes négatifs Erreur de posologie Reventilation Arrêt circulatoire et anesthésie générale Peropératoire Au décours de l ’intervention A l ’induction Accident de la ventilation mécanique: panne Pneumothorax suffocant problème d ’intubation lié à la chirurgie Début d'anesthésie

Diagnostic de l ’ACR sous AG Perte de conscience ? Arrêt respiratoire NON INTERPRETABLE Abolition du pouls carotidien OUI, mais

Éléments du diagnostic Mydriase = élément tardif du diagnostic Chirurgien : - sang noirâtre dans le champs opératoire - pulsatilité des gros vaisseaux = 0 ==> surveillance clinique et monitorage: Médecin et IADE

Monitorage standard PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire RCP ECG PA non invasive Oxymètre de pouls Monitorage du CO2 expiré: signe précoce PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire ECG: intérêt diagnostic positif, étiologique. Attention aux faux positifs (électrodes débranchés) La diminution brutale de la PTCO2 est proportionnelle à la baisse du Débit cardiaque, et précède la chute de la PA et même des modifications ECG RCP

Conduite à tenir: oui Bronchodilatateurs Arrêt des gaz anesthésiques ventilation en O2 pur oui Ventilation efficace Ventilation manuelle en O2 pur Non CONTROLER Respirateurs (circuits, valves) Évaporateurs d ’halogénés normales Résistances ventilatoires? Bronchospasme Obstruction, déplacements ou anomalies de la sonde d ’intubation Pneumothorax élevées EXTUBER Ventiler au masque en O2 pur Ré-intuber PONCTION PLEURALE Bronchodilatateurs