Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives BPCO Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives

Rappel anatomique I L’arbre bronchique comporte 23 à 26 divisions à partir de la trachée La bronchiole terminale ventile le lobule pulmonaire, lui même divisé en sacs alvéolaires, zone des échanges gazeux Le sang veineux par les veines caves, l’oreillette et le ventricule droits gagne l’artère pulmonaire, puis les artérioles, enfin les capillaires, qui entourent le lobule pulmonaire

Rappel anatomique II Le sang après oygénation est ramené par les veinules puis les veines pulmonaires dans l’oreillette puis le ventricule gauches et éjecté dans l’aorte, d’où il gagne tous les tissus Dans l’artère pulmonaire circule du sang veineux pauvre en oxygène (petite circulation) Dans l’aorte et ses branches circule du sang artériel, riche en oxygène (grande circulation)

Rappel Anatomique Pc OG Ao AP bronchiole Gc A P VP VC veinule artériole OG O D VG VD Réseau capillaire Lobule pulmonaire Cœur

Rappel physiologique I 2 fonctions principales du poumon : 1) l’épuration des particules inhalées grâce au mucus, à l’escalator muco-ciliaire et à la TOUX 2) l’hématose = extraire l’oxygène(O2) de l’air et rejeter le gaz carbonique (CO2) produit par le métabolisme énergétique

Rappel physiologique II L’air contient 21% d’O2, soit pour une pression atmosphérique de 760 mm Hg (1013 hecto-pascals) au niveau de la mer, une pression d’O2 dans l’air inspiré (PIO2) de 160 mm Hg, une pression alvéolaire (PAO2) de 110 mm Hg, une pression artérielle (PaO2) de 80 à 100 mm Hg et une pression veineuse PvO2 aux alentours de 40

Rappel physiologique III L’air ne contient que des traces de gaz carbonique ( CO2 ) :0,003% Les pressions de CO2 dans l’air inspiré et l’air alvéolaire sont donc négligeables La pression veineuse est élevée variable en fonction du métabolisme La pression artérielle est de 38 à 42 mm Hg

Rappel Physiologique IV Les échanges de gaz se font par diffusion grâce à un gradient de pression Au niveau du poumon : l’O2 diffuse de l’alvéole vers le sang, le CO2 du sang vers l’alvéole pour y être expiré Au niveau des tissus : L’O2 diffuse du sang vers les cellules, Le CO2 en sens inverse

Rappel Physiologique V Ce sont les gaz sous forme dissoute qui peuvent diffuser L’O2 et le CO2 ne sont pas transportés seulement sous forme dissoute dans le plasma, mais aussi par fixation à l’hémoglobine Ces 2 formes sont en équilibre

Rappel Physiologique VI Quand la pression du gaz augmente dans le plasma, ce gaz va se fixer sur l’hème de l’hémoglobine Quand la pression du gaz diminue dans le plasma, le gaz se libère de l’hémoglobine L’O2 se fixe sur l’hémoglobine au niveau du capillaire pulmonaire et se libère au niveau des capillaires des tissus C’est l’inverse pour le CO2

Rappel Physiologique VII L’O2 est donc transporté sous forme dissoute dans le plasma (responsable de la pression Pa ou Pv) et par l’hémoglobine (oxy-hémoglobine) avec une saturation de 98 à 99% Le CO2 est transporté sous forme dissoute et par fixation à l’hémoglobine(carbamino-hémoglobine, mais aussi sous forme de bicarbonates (CO3H-), principal tampon du plasma : CO3H- + H+ = CO3H2 CO2 + H2O (au niveau du poumon)

Rappel Physiologique VIII Le pH mesure l’acidité ou l’alcalinité du sang pH = 6,3 +log CO3H-/aPaCO2 Les bicarbonates diminuent ou la PaCO2 augmente  Acidose Les bicarbonates augmentent ou la PaCO2 diminue Alcalose

Rappel Physiologique Les échanges gazeux cellules alvéole CO2 O2 CO2 capillaire capillaire POUMON O2 O2 PaCO2 CO2 PaO2 hème TISSU HbO2 HbCO2 globine

Explorations Fonctionnelles Les gaz du sang Faite par ponction artérielle (radiale) Permet la mesure de PaO2 (80 à 100 mm Hg), PaCO2 (38 à 42 mm Hg), SaO2 (97 à 99%), CO3H- (27 mmol/l), pH (7,38 à 7,42)

Explorations Fonctionnelles Les gaz du sang Diminution de PaO2HYPOXIE Augmentation de PaO2 HYPEROXIE Diminution de PaCO2 HYPOCAPNIE Augmentation de PaCO2 HYPERCAPNIE Diminution de pH  ACIDOSE Augmentation de pH  ALCALOSE

Explorations Fonctionnelles Respiratoires Les méthodes La spirométrie permet de mesurer les volumes dits mobilisables entre inspiration et expiration forcées et le VEMS La pléthysmographie ou la méthode de dilution de l’hélium permettent de mesurer le volume résiduel et la capacité pulmonaire totale

Explorations Fonctionnelles Spirométrie VRI VT VEMS VRE

Explorations fonctionnelles Les volumes pulmonaires Capacité vitale : volume mobilisable entre une inspiration forcée et une expiration forcée(CV) qui comporte Volume courant : volume inspiré et expiré lors d’une respiration normale (VT) Volume de réserve expiratoire : volume pouvant être expiré après une expiration normale (VRE)

Explorations fonctionnelles Les volumes pulmonaires . Volume de réserve inspiratoire : volume que l’on peut inhalé en supplément après une inspiration normale (VRI) Volume résiduel : volume restant dans les poumons après une expiration forcée (VR) Capacité totale : somme de tous ces volumes (CPT) Capacité résiduelle fonctionnelle ( CRF): somme de VR et VRE

Explorations Fonctionnelles Les volumes pulmonaires VRI CV VT CPT VRE CRF VR

Explorations fonctionnelles Le VEMS VEMS = volume maximal expiré en une seconde C’est un débit forcé La diminution du rapport de TIFFENEAU : VEMS/CV définit le syndrome ventilatoire obstructif Le niveau de diminution du VEMS indique la gravité de ce syndrome

Explorations Fonctionnelles La courbe Débit-Volume Permet de mesurer la CV forcée et le VEMS Surtout le débit expiratoire de pointe (DEP) et les débits à 75, 50, 25% de la capacité vitale, dont la diminution reflète l’existence d’un syndrome obstructif sur les petites voies aériennes La diminution du VEMS reflète l’obstruction sur les gros tronc bronchiques

Explorations Fonctionnelles Courbe Débit-Volume DEP expiration DEM 75% DEM 50% DEM 25% VR CV inspiration

Explorations Fonctionnelles La CPT Ne peut être mesurée que par 2 méthodes : Dilution de l’Hélium une concentration connue d’hélium est inspirée avec un volume courant et la concentration d’hélium est mesurée dans le gaz expiré C1xVT = C2 x CPT  CPT = C1xVT/C2

Explorations Fonctionnelles La CPT Pléthysmographie Le patient est enfermé dans une cabine, où sont mesurés les différences de pression engendrés par les mouvements respiratoires faisant varier le volume du poumon, qui peut être ainsi inférer par la mesure des variations de pression

Explorations Fonctionnelles La Diffusion Les troubles de diffusion des gaz peut être mesurés par : Mesure de la DLCO/KCO : inhalation de CO (oxyde de carbone) puis mesure par ponction artérielle du CO contenu dans le sang , permettant de calculer la DLCO et le rapport DLCO sur ventilation alvéolaire (KCO)

Explorations Fonctionnelles La Diffusion Les gaz du sang à l’effort et la mesure de la DAaO2 Mesure PaO2 après effort (bicyclette) Mesure différence alvéolo-artérielle en O2 (DAaO2) = PAO2-PaO2, normalement 5 à 10 mm Hg En cas de trouble de diffusion, diminution de ces paramètres

Explorations Fonctionnelles Les Syndromes Ventilatoires Syndrome obstructif : diminution du rapport de Tiffeneau, VEMS/CV Syndrome restrictif : diminution de la CPT Syndrome de distension : augmentation VR, CRF et même CPT Trouble de diffusion : diminution de la PaO2 d’effort, augmentation de la DAaO2, diminution de la DLCO et KCO

BRONCHITE CHRONIQUE Définition La bronchite chronique est définie par la présence d’une toux, la plupart des jours au moins trois mois par an pendant 2 années consécutives Il faut éliminer les autres causes de toux : asthme, insuffisance cardiaque gauche, dilatations des bronches etc.…

BRONCHITE CHRONIQUE Épidémiologie 2 à 3 millions d’individus touchés 50 000 formes graves avec insuffisance respiratoire 20 à 30 000 décès par an, en progression En cause : le TABAGISME ***, la pollution, certaines expositions professionnelles : agriculture, bâtiment et travaux publiques, chimie, sidérurgie etc.….

BRONCHITE CHRONIQUE Lésions anatomiques Inflammation des gros tronc bronchique avec hypersécrétion de mucus Atteinte de la bronchiole terminale, qui s’obstrue, d’où distension (emphysème centro-lobulaire)

BRONCHITE CHRONIQUE Lésions anatomiques Sténose Bronchiole ouverte Emphysème Centro-lobulaire Distension

BRONCHITE CHRONIQUE Physio-pathologie Hypo-ventilation alvéolaire, car moins de lobules fonctionnels Effet shunt, car le sang ne peut être oxygéné dans les zones emphysémateuses, d’où hypoxie, hypercapnie Capillaire fonctionnel Persistance de perfusion Sans échanges gazeux Lobule Obstrué Pas de ventilation

BRONCHITE CHRONIQUE Formes Cliniques Bronchite chronique simple Toux et expectoration chronique Absence d’autre symptômes en dehors des exacerbations RP normale Chute des débits au niveau des petites voies aériennes : DEM25

BRONCHITE CHRONIQUE Formes Cliniques Bronchite Chronique Obstructive( = BPCO) Persistance de toux et expectoration Apparition d’une dyspnée à l’effort RP : aspect d’emphysème avec distension, hyper clarté des champs pulmonaires Scanner montrant les lésions d’emphysème centro-lobulaire (clartés arrondies en plein parenchyme)

BRONCHITE CHRONIQUE EFR EFR montrant un syndrome obstructif (diminution du rapport de Tiffeneau et du VEMS), une distension (augmentation VR et CRF), hypoxie d’effort Gravité en fonction de la valeur du VEMS : stade I = VEMS > 80%, stade IIA 80%< VEMS > 50%, stade IIB 50%< VEMS > 30%, stade III VEMS < 30%

BRONCHITE CHRONIQUE Formes Cliniques Bronchite chronique avec insuffisance respiratoire grave (IRCO) Aux symptômes précédents, s’ajoutent une dyspnée de repos et parfois une cyanose Syndrome obstructif sévère, VEMS < 30%, et distension Hypoxie de repos avec hypercapnie, acidose gazeuse compensée : pH normal, augmentation de CO3H- (réabsorption rénale)

BRONCHITE CHRONIQUE Formes Cliniques Avec comme conséquences Possible polyglobulie (augmentation de l’hémoglobine au dessus de 16 g/100 ml) Hypertension artérielle pulmonaire responsable à terme d’une insuffisance cardiaque droite : gros foie douloureux, avec reflux hépato-jugulaire, œdèmes des membres inférieurs

BRONCHITE CHRONIQUE Traitement Arrêt du tabac à tous stades À partir du stade de BPCO : broncho-dilatateurs de type b2-mimétiques immédiats (Ventoline, Bricanyl etc.….) associés à un anti-cholinergique (Atrovent) en cas de réversibilité du syndrome obstructif (une prise toutes les 4 à 6 heures) Association b2mimétiques et anticholinergiques Combivent, Bronchodual

BRONCHITE CHRONIQUE Traitement A un stade plus évolué (stade III) Broncho-dilatateurs d’action prolongée (une prise toutes les 12 heures) : Sérévent, Foradil Corticoïdes inhalés : Bécotide, Pulmicort, Flixotide etc. … Association corticoïdes et b2mimétiques retard : Sérétide, Symbicort

BRONCHITE CHRONIQUE Traitement Kinésithérapie respiratoire en cas d’encombrement Réadaptation à l’effort Oxygénothérapie au long court en cas d’hypoxie (PaO2< 55mm Hg ou < 60 mm Hg avec polyglobulie ou HTAP) à débit de 1 à 2 l/min, au moins 16 heures par jour Ventilation au masque en cas d’IRCO particulièrement sévère

EMPHYSEME PRIMITIF Définition C’est une définition anatomique : distension des espaces aériens distaux 2 types : 1) emphysème centro-lobulaire faisant suite à une bronchite chronique ou un asthme 2) emphysème pan-lobulaire ou primitif lié à une destruction du poumon par plage

Emphysème primitif Physio-pathologie Représente 10% des BPCO, lié aux mêmes causes que la Bronchite chronique Du à la destruction du poumon par l’hyper production de protéases par les polynucléaires neutrophiles

Emphysème primitif Tableau Clinique La dyspnée, symptôme majeur, 5 stades : 1- pour des efforts importants ou montée d’escaliers au dessus du 2ème étage 2- au 1er étage, la marche rapide ou en côte 3- à la marche normale ou en plat 4- la marche lente 5- au moindre effort, à la parole

Emphysème primitif Tableau Clinique Le syndrome bronchitique (toux, expectoration) existe lors des poussées Distension thoracique avec dans les formes évoluées : respiration à lèvres pincées, signes de Hoover Tympanisme à la percussion, diminution du murmure vésiculaire et frein expiratoire à l’auscultation

Emphysème primitif Aspects Radiologiques Radiographie thoracique : distension, hyper clarté, aplatissement des coupoles diaphragmatiques Scanner : aspect de zones d’ hyper clartés en carte de géographie, prédominant aux sommets

Emphysème primitif Radiographie Thoracique

Emphysème primitif SCANNER

Emphysème primitif EFR Syndrome obstructif permettant de classer en 3 stades de gravité comme la bronchite chronique Distension souvent majeure avec augmentation VR, CRF, mais aussi CPT Chute de DLCO/KCO parallèle au niveau de la destruction pulmonaire Hypoxie, mais hypercapnie tardive de même que l’HTAP

Emphysème primitif Traitement Arrêt du tabac Les traitements déjà proposés en cas de bronchite chronique obstructive et d’insuffisance respiratoire, avec souvent moins de succès Plus spécifique : 1- la chirurgie de réduction d’emphysème 2- la greffe pulmonaire