Urgences Abdominales et Décision Opératoire

Stratégies Décisionnelles Dans la 1ère minute Évaluation de la situation Réanimation Dans la 1ère heure Examen clinique, US, Laparotomie en extrême urgence Dans les 24 heures Observation ± Laparotomie ± Ex. complémentaires Dans la 1ère semaine Prévention ± TTT sepsis

et/ou orientation spécifique Ordonner le chaos Identification"ABCDE" Génération d ’Hypothèses Problème/s Gravité Actions non spécifiques Confirmation, Justification des Hypothèses Traitement, Monitoring Examens Évaluation dirigée Compl. d ’anamnèse Ex. clinique Ex. par acliniques Réponses aux actions non spécifiques Rétrécissement du champ " hypothèses" Hiérarchisation des Hypothèses Traitement et/ou investigations et/ou orientation spécifique

Toute lésion abdominale méconnue est une cause potentielle de mort ! Attention ! Toute lésion abdominale méconnue est une cause potentielle de mort ! Sous estimation de la situation 43% des patients suspects d’une lésion clinique bégnine ont à la coeliotomie une lésion classée AIS = 3 Examen particulièrement difficile OH, drogues lésions cérébrales et moelle épinière côtes, rachis, bassin

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Organes le plus souvent lésés ? Trauma par contusion véhicule vitesse/cinétique point d ’impact état après patient position éjection dispositifs de sécurité

Organes le plus souvent lésés ? Plaie pénétrante arme type distance nombre de coups autres

Actions selon concept ATLS Examen primaire ~ 2min A: voies aériennes, O2, minerve B: ventilation C : circulation D : déficience neurologique +/- Trauma Team Examen secondaire ~ 5 min ou examen tête aux pieds

Actions : Examen Abdominal Clinique (ex secondaire) Inspection itérative ! tourner en bloc le patient ! Auscultation Percussion Palpation abdominale Palpation du bassin Exploration des plaies par un chirurgien expérimenté

Actions : Examen Abdominal Clinique (ex. secondaire) Lésion glutéale Lésion urétrale hématome scrotal, sang au méat, prostate ascensionnée Lésion vaginale Lésion anale sang au doigtier = lésion colique ou grêle dans le traumatisme pénétrant

Imagerie : Rx thorax, C.cervical de profil, bassin, US Actions : dans les 30 min. Laboratoire : groupe sanguin, Hb, Ht, GB, plaquettes, Fct coag. électrolytes, urée, amylase, lipase, tests hépatiques Commande de sang : Imagerie : Rx thorax, C.cervical de profil, bassin, US Sonde nasogastrique Sonde urinaire

100% de mortalité si To > 32 Actions : dans les 30 min. Prévenir l’hypothermie !!! 100% de mortalité si To > 32

= indication à une laparotomie en Urgence 0 Actions : TTT chirurgical, quand ? Dans un traumatisme abdominal fermé si : Hémodynamique instable + hémopéritoine = indication à une laparotomie en Urgence 0

Lésions associées : rupture aortique, Sonde nasogastrique ! Lésions du Diaphragme Diagnostic difficile Lésions associées : rupture aortique, lésion hépatique, splénique, fracture pelvienne, Sonde nasogastrique ! Drain thoracique Urgence de type 1 ( à faire dans les 6 heures) Laparotomie par coeliotomie médiane

Lésions du foie et VBEH Foie VBEH Anatomie : organe suspendu Ex clinique peu performant : US dans le box Réa Classification : en 6 stades (CT-Scan) Foie : 70 – 90% des lésions peuvent être traitées conservativement pour les stades 1 et 2 VBEH Causes : plaies perforantes Bile : initialement peu irritative

Lésions spléniques Anatomie : organe suspendu US : toujours voir le pôle supérieur de la rate TTT conservateur : 83% des cas Rupture en 2 temps ! Vaccins

Lésions : estomac et intestin grêle Plaie perforante : lésions de l’estomac fréquentes Plaie par contusion : lésion de l’estomac rares, plus fréquentes chez l’enfant Intestin grêle Lésions par compression (ceinture de sécurité, explosion) Présence de phosphatase alcaline dans la cavité péritonéale Lésions du mésentère

Lésions : duodénum et pancréas Diagnostic : Suspicion en fonction de la cinétique de l’accident Par imagerie dans les 24heures Au delà de 24h; clinique Rarement lésion isolée Mortalité globale de 18 – 20%

Lésions : colon et rectum Plaie pénétrante A opérer dans les 6 heures AB pré-opératoire Rectum 2/3 sont extra péritonéales Accès chir difficile en raison de l’anatomie du bassin 80% : arme à feu

Lésions : mais encore Reins Bassin Vasculaires

TTT des traumatismes fermés Laparotomie Traitement conservateur HD instable avec hémopéritoine à l ’US HD stable avec suspicion de lésion grêle ou colique Péritonite Rupture diaphragmatique Rupture vésicale intra-péritonéale Fractures du pancréas Lésions spléniques isolées Lésions hépatiques HD stable Hématome du mésentère, duodénal, hémopéritoine Lésion rénale

TTT des plaies pénétrantes Traitement conservateur Laparotomie HD instable Hémopéritoine à l ’US Eviscération ou effraction péritonéale Sang rectal Plaies de la paroi abdominale sans effraction péritonéale

Toute lésion méconnue est une Conclusions Toute lésion méconnue est une cause potentielle de mort Traumatisme fermé + HD instable + hémopéritoine = indication à laparotomie dans