Le traumatisme crânien bénin Dr Jean Dion FRCPC, CSPQ Médecin durgence Professeur agrégé de clinique Centre tertiaire de traumatologie Québec Dr Jean Dion FRCPC, CSPQ Médecin durgence Professeur agrégé de clinique Centre tertiaire de traumatologie Québec

DéfinitionDéfinition Traumatisme crânien Traumatisme crânien État de conscience normale (échelle État de conscience normale (échelle de Glasgow 14 ou 15) de Glasgow 14 ou 15) Examen neurologique normal Examen neurologique normal Pas évidence de fracture du crâne lors Pas évidence de fracture du crâne lors de lexamen physique de lexamen physique Traumatisme crânien Traumatisme crânien État de conscience normale (échelle État de conscience normale (échelle de Glasgow 14 ou 15) de Glasgow 14 ou 15) Examen neurologique normal Examen neurologique normal Pas évidence de fracture du crâne lors Pas évidence de fracture du crâne lors de lexamen physique de lexamen physique

Nature du problème des traumatisés crâniens bénins Identifier les individus à risque de présenter des séquelles neurologiques

Ampleur du problème Incidence des lésions à la tomodensitométrie Incidence des lésions à la tomodensitométrie GCS 15:6% GCS 15:6% 1% intervention 1% intervention % de problème cognitif ou comportemental % de problème cognitif ou comportemental inconnu inconnu Incidence des lésions à la tomodensitométrie Incidence des lésions à la tomodensitométrie GCS 15:6% GCS 15:6% 1% intervention 1% intervention % de problème cognitif ou comportemental % de problème cognitif ou comportemental inconnu inconnu

Évaluation du patient Histoire Perte de conscience ou non Antécédents médicaux Médication (anticoagulant) Diathèse hémorragique Alcool ou drogue Histoire Perte de conscience ou non Antécédents médicaux Médication (anticoagulant) Diathèse hémorragique Alcool ou drogue

Évaluation du patient Examen physique Signes vitaux Niveau de conscience (Glasgow) Pupilles Recherche dune fracture du crâne Examen neurologique Examen physique Signes vitaux Niveau de conscience (Glasgow) Pupilles Recherche dune fracture du crâne Examen neurologique

Évaluation du patient Examen mental OrientationMémoireConcentration OrientationMémoireConcentration

Examens radiologiques Radiographie simple du crâne Radiographie simple du crâne Tomodensitométrie hélicoïdale Tomodensitométrie hélicoïdale Aide au jugement clinique Radiographie simple du crâne Radiographie simple du crâne Tomodensitométrie hélicoïdale Tomodensitométrie hélicoïdale Aide au jugement clinique

Radiographie simple du crâne CT a diminué son utilisation CT a diminué son utilisation Présence de Fx: Le meilleur prédicateur de Présence de Fx: Le meilleur prédicateur de lésion intracrânienne (15 à 30%) lésion intracrânienne (15 à 30%) Problème interprétation: Problème interprétation: Lecture inadéquate Incidence du rayon CT a diminué son utilisation CT a diminué son utilisation Présence de Fx: Le meilleur prédicateur de Présence de Fx: Le meilleur prédicateur de lésion intracrânienne (15 à 30%) lésion intracrânienne (15 à 30%) Problème interprétation: Problème interprétation: Lecture inadéquate Incidence du rayon

Radiographie simple du crâne Enfant < 2 ans Enfant < 2 ans Enfoncement Enfoncement Plaie pénétrante ou traumatisme contondant Plaie pénétrante ou traumatisme contondant Corps étranger Corps étranger Céphalhématome < 3 ans Céphalhématome < 3 ans Enfant maltraité Enfant maltraité Enfant < 2 ans Enfant < 2 ans Enfoncement Enfoncement Plaie pénétrante ou traumatisme contondant Plaie pénétrante ou traumatisme contondant Corps étranger Corps étranger Céphalhématome < 3 ans Céphalhématome < 3 ans Enfant maltraité Enfant maltraité

Limite de la radiographie simple du crâne 50% des lésions intracrâniennes nont 50% des lésions intracrâniennes nont pas de fracture du crâne pas de fracture du crâne 90% fractures du crâne nont pas de 90% fractures du crâne nont pas de lésions intracrâniennes lésions intracrâniennes Si fracture, plus de chance avoir une lésion Si fracture, plus de chance avoir une lésion intracrânienne intracrânienne 50% des lésions intracrâniennes nont 50% des lésions intracrâniennes nont pas de fracture du crâne pas de fracture du crâne 90% fractures du crâne nont pas de 90% fractures du crâne nont pas de lésions intracrâniennes lésions intracrâniennes Si fracture, plus de chance avoir une lésion Si fracture, plus de chance avoir une lésion intracrânienne intracrânienne

Kyste leptoméningé - Fracture du crâne (>3mm diasthasis) avec déchirure de la dure-mère (Fx diastatique) déchirure de la dure-mère (Fx diastatique) - Élargissement progressif du trait de fracture avec herniation cérébrale fracture avec herniation cérébrale - Chirurgie très morbide si gyrus moteur - Fracture du crâne (>3mm diasthasis) avec déchirure de la dure-mère (Fx diastatique) déchirure de la dure-mère (Fx diastatique) - Élargissement progressif du trait de fracture avec herniation cérébrale fracture avec herniation cérébrale - Chirurgie très morbide si gyrus moteur

TomodensitométrieTomodensitométrie Plusieurs protocoles Plusieurs protocoles Identifie les patients devant subir une Identifie les patients devant subir une intervention (sensibilité élevée) intervention (sensibilité élevée) Absence de lésion au CT est un bon Absence de lésion au CT est un bon indicateur dabsence de complication indicateur dabsence de complication à long terme (spécificité élevée) à long terme (spécificité élevée) Plusieurs protocoles Plusieurs protocoles Identifie les patients devant subir une Identifie les patients devant subir une intervention (sensibilité élevée) intervention (sensibilité élevée) Absence de lésion au CT est un bon Absence de lésion au CT est un bon indicateur dabsence de complication indicateur dabsence de complication à long terme (spécificité élevée) à long terme (spécificité élevée)

Indications de la Tomodensitométrie Céphalée diffuse qui augmente dintensité Fracture à la radiographie simple du crâne Patient sous médication anticoagulante Patient avec intoxication alcoolique Examen neurologique anormal Céphalée diffuse qui augmente dintensité Fracture à la radiographie simple du crâne Patient sous médication anticoagulante Patient avec intoxication alcoolique Examen neurologique anormal

Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Facteurs de risque majeur GCS < 15 après 2 heures GCS < 15 après 2 heures Soupçon de fracture ouverte Soupçon de fracture ouverte Fracture de la base suspectée Fracture de la base suspectée Vomit x 2 épisodes Vomit x 2 épisodes Âge > 65 ans Âge > 65 ans Facteurs de risque majeur GCS < 15 après 2 heures GCS < 15 après 2 heures Soupçon de fracture ouverte Soupçon de fracture ouverte Fracture de la base suspectée Fracture de la base suspectée Vomit x 2 épisodes Vomit x 2 épisodes Âge > 65 ans Âge > 65 ans

Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Facteurs de risque mineur Mécanisme dangereux Mécanisme dangereux (Collision piéton véhicule, éjection hors du véhicule, chute>3 pieds ou 5 marches) véhicule, chute>3 pieds ou 5 marches) Amnésie rétrograde> 30 min Amnésie rétrograde> 30 min Facteurs de risque mineur Mécanisme dangereux Mécanisme dangereux (Collision piéton véhicule, éjection hors du véhicule, chute>3 pieds ou 5 marches) véhicule, chute>3 pieds ou 5 marches) Amnésie rétrograde> 30 min Amnésie rétrograde> 30 min

Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Résultats 3121 patients GCS 13 = 3.5% GCS 14 = 16.7% GCS 15 = 79.8% Résultats 3121 patients GCS 13 = 3.5% GCS 14 = 16.7% GCS 15 = 79.8%

Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Résultats 3121 patients Tomodensitométrie positif dans 8% Intervention 1% Sensibilité 100% patient à haut risque 98% patient à risque modéré 98% patient à risque modéréRésultats 3121 patients Tomodensitométrie positif dans 8% Intervention 1% Sensibilité 100% patient à haut risque 98% patient à risque modéré 98% patient à risque modéré

Problématique des enfants qui ont présenté un traumatisme crânien mineur

Caractéristiques du jeune enfant Tête est disproportionnée par rapport au Tête est disproportionnée par rapport au reste du corps reste du corps Prédispose aux traumatismes Suture Suture Moins de fracture plus de lésions cérébrales Cerveau moins myélinisé Cerveau moins myélinisé Plus de risque de déchirure et hémorragie Tête est disproportionnée par rapport au Tête est disproportionnée par rapport au reste du corps reste du corps Prédispose aux traumatismes Suture Suture Moins de fracture plus de lésions cérébrales Cerveau moins myélinisé Cerveau moins myélinisé Plus de risque de déchirure et hémorragie

Échelle de Glasgow Changement au niveau parole Changement au niveau parole 5sourit, suit objet 4pleure mais consolable 3Pleure sans arrêt 2Gémissement à la douleur, agitation 1Aucune réponse Changement au niveau parole Changement au niveau parole 5sourit, suit objet 4pleure mais consolable 3Pleure sans arrêt 2Gémissement à la douleur, agitation 1Aucune réponse

Tomodensitométrie chez enfant Patient > 2 ans Pas de perte de conscience = pas de CT Pas de perte de conscience = pas de CT Perte de conscience = CT Perte de conscience = CT ( 2 à 5% dintervention) ( 2 à 5% dintervention) Patient > 2 ans Pas de perte de conscience = pas de CT Pas de perte de conscience = pas de CT Perte de conscience = CT Perte de conscience = CT ( 2 à 5% dintervention) ( 2 à 5% dintervention)

Tomodensitométrie chez enfant Patient < 2 ans Mécanisme à faible énergie et asymptomatique Mécanisme à faible énergie et asymptomatique 2 heures post-trauma = pas de CT 2 heures post-trauma = pas de CT Tous les autres = CT Tous les autres = CT Patient < 2 ans Mécanisme à faible énergie et asymptomatique Mécanisme à faible énergie et asymptomatique 2 heures post-trauma = pas de CT 2 heures post-trauma = pas de CT Tous les autres = CT Tous les autres = CT

Tomodensitométrie chez enfant Trauma Infant Neurologic Score (TINS) Score entre 1 et 10 Score entre 1 et 10 Enfant + Traumatisme = TINS 1 point TINS > 2 = Tomodensitométrie TINS > 2 = Tomodensitométrie TINS > 8 = Mauvais pronostic TINS > 8 = Mauvais pronostic Trauma Infant Neurologic Score (TINS) Score entre 1 et 10 Score entre 1 et 10 Enfant + Traumatisme = TINS 1 point TINS > 2 = Tomodensitométrie TINS > 2 = Tomodensitométrie TINS > 8 = Mauvais pronostic TINS > 8 = Mauvais pronostic

La commotion cérébrale Syndrome caractérisé par une altération transitoire et immédiate de la fonction neurologique suite à une force mécanique agissant sur le cerveau

La commotion cérébrale Altération brève de létat de conscience suivi dune récupération complète Avec ou sans perte de conscience Altération brève de létat de conscience suivi dune récupération complète Avec ou sans perte de conscience

La commotion cérébrale Présentation classique: Amnésie rétrograde et antérograde Amnésie rétrograde et antérograde Symptômes neurovégétatifs Symptômes neurovégétatifs Nausée et vomissement Présentation classique: Amnésie rétrograde et antérograde Amnésie rétrograde et antérograde Symptômes neurovégétatifs Symptômes neurovégétatifs Nausée et vomissement

La commotion cérébrale Symptômes habituels: Perte de mémoire Troubles du sommeil Céphalée Diminution de lattention et concentration Symptômes habituels: Perte de mémoire Troubles du sommeil Céphalée Diminution de lattention et concentration

La commotion cérébrale Nouvelle théorie: Fait partie des lésions axonales diffuses Fait partie des lésions axonales diffuses Nouvelle théorie: Fait partie des lésions axonales diffuses Fait partie des lésions axonales diffuses

La commotion cérébrale Troubles reliés aux commotions cérébrales Troubles neurologiques Syndrome du second impact Troubles reliés aux commotions cérébrales Troubles neurologiques Syndrome du second impact

La commotion cérébrale Troubles neurologiques: Troubles dapprentissage (cognitifs) Troublescomportementaux Troubles neurologiques: Troubles dapprentissage (cognitifs) Troublescomportementaux

Atteintes cognitives et comportementaux Hyperactivité plus marquée chez TCC mineur Hyperactivité plus marquée chez TCC mineur que dans groupe contrôle (114 patients) que dans groupe contrôle (114 patients) Déficit pour résoudre casse-tête chez patient Déficit pour résoudre casse-tête chez patient préscolaire à 1, 6, 12 mois après traumatisme préscolaire à 1, 6, 12 mois après traumatisme Changement linguistique subtil 6 à 24 mois Changement linguistique subtil 6 à 24 mois après TCC léger (35 enfants) après TCC léger (35 enfants) Hyperactivité plus marquée chez TCC mineur Hyperactivité plus marquée chez TCC mineur que dans groupe contrôle (114 patients) que dans groupe contrôle (114 patients) Déficit pour résoudre casse-tête chez patient Déficit pour résoudre casse-tête chez patient préscolaire à 1, 6, 12 mois après traumatisme préscolaire à 1, 6, 12 mois après traumatisme Changement linguistique subtil 6 à 24 mois Changement linguistique subtil 6 à 24 mois après TCC léger (35 enfants) après TCC léger (35 enfants)

Syndrome du second impact Apparaît lorsquun nouveau traumatisme survient avant la résolution des symptômes de la première commotion cérébrale Apparaît lorsquun nouveau traumatisme survient avant la résolution des symptômes de la première commotion cérébrale

Syndrome du second impact Perte de lautorégulation cérébrale Augmentation TIC (souffrance cérébrale) Herniation de la substance cérébrale Engagement sus-tentoriel Perte de lautorégulation cérébrale Augmentation TIC (souffrance cérébrale) Herniation de la substance cérébrale Engagement sus-tentoriel

Syndrome du second impact Mortalité de 50% Mortalité de 50% Morbidité de 100% Morbidité de 100% Mortalité de 50% Mortalité de 50% Morbidité de 100% Morbidité de 100%

Échelles de sévérité des commotions cérébrales Practice Parameter American Academy of Neurology Practice Parameter American Academy of Neurology Practice Parameter American Academy of Pediatrics Practice Parameter American Academy of Pediatrics Cantu guidelines Cantu guidelines Colorado Medical Society Colorado Medical Society Practice Parameter American Academy of Neurology Practice Parameter American Academy of Neurology Practice Parameter American Academy of Pediatrics Practice Parameter American Academy of Pediatrics Cantu guidelines Cantu guidelines Colorado Medical Society Colorado Medical Society

Practice Parameter American Academy of Neurology Grade 1 Pas de perte de conscience Changement dans létat mental < 15 min Grade 1 Pas de perte de conscience Changement dans létat mental < 15 min

Practice Parameter American Academy of Neurology Grade 2 Pas de perte de conscience Changement dans létat mental >15 min Grade 2 Pas de perte de conscience Changement dans létat mental >15 min

Practice Parameter American Academy of Neurology Grade 3 Perte de conscience Grade 3 Perte de conscience

Temps de repos recommandé avant la reprise dactivité après une commotion cérébrale Grade 1 15 minutes Grade 1 15 minutes

Temps de repos recommandé avant la reprise dactivité après une commotion cérébrale Grade 2 1 semaine Grade 2 1 semaine

Temps de repos recommandé avant la reprise dactivité après une commotion cérébrale Grade 3 1 semaine si perte de conscience (secondes) 1 semaine si perte de conscience (secondes) 2 semaine si perte de conscience (minutes) 2 semaine si perte de conscience (minutes) Grade 3 1 semaine si perte de conscience (secondes) 1 semaine si perte de conscience (secondes) 2 semaine si perte de conscience (minutes) 2 semaine si perte de conscience (minutes)

Durée dobservation à lurgence 6 heures après le traumatisme

Critères de congé Observation de 6 heures Observation de 6 heures Examen neurologique normal Examen neurologique normal CT normal ou radiographie avec Fx mais CT CT normal ou radiographie avec Fx mais CT normal normal Environnement adéquat pour surveillance Environnement adéquat pour surveillance Pas de coagulopathie Pas de coagulopathie Observation de 6 heures Observation de 6 heures Examen neurologique normal Examen neurologique normal CT normal ou radiographie avec Fx mais CT CT normal ou radiographie avec Fx mais CT normal normal Environnement adéquat pour surveillance Environnement adéquat pour surveillance Pas de coagulopathie Pas de coagulopathie

Suivi des patients Pamphlet explicatif sur la commotion cérébrale Suivi en neuropsychologie si atteinte cognitive Pamphlet explicatif sur la commotion cérébrale Suivi en neuropsychologie si atteinte cognitive

RésuméRésumé Pas un traumatisme bénin Pas un traumatisme bénin Si examen clinique peu fiable faire une Si examen clinique peu fiable faire une investigation radiologique (enfant) investigation radiologique (enfant) Radiographie simple du crâne chez jeune enfant Radiographie simple du crâne chez jeune enfant Chez enfant, chercher une raison pour ne Chez enfant, chercher une raison pour ne pas effectuer un CT pas effectuer un CT Pas un traumatisme bénin Pas un traumatisme bénin Si examen clinique peu fiable faire une Si examen clinique peu fiable faire une investigation radiologique (enfant) investigation radiologique (enfant) Radiographie simple du crâne chez jeune enfant Radiographie simple du crâne chez jeune enfant Chez enfant, chercher une raison pour ne Chez enfant, chercher une raison pour ne pas effectuer un CT pas effectuer un CT

ConclusionConclusion

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